Après avoir pris les 3 comprimés de citrate de betaïne prescrits par le médecin traitant, le patient reste à son domicile pour se reposer et dine légèrement le soir. A la fin du repas, il présente un malaise avec perte de connaissance mais de courte durée, semble-t-il. Sa femme appelle le médecin généraliste le plus proche de leur domicile (mais qui n'est pas leur médecin traitant).

Arrivé vers 20 h 15, celui-ci déclarera, lors de son audition sur commission rogatoire :" (...) avoir trouvé le patient debout, conscient et réactif. Il n'avait aucun trouble neurologique. Sa TA était à 11/7 avec un pouls régulier à 72. Il ne présentait aucun signe de déshydratation, ni de choc. A l'examen, après l'avoir fait allonger sur le divan, l'abdomen était souple avec perception de bruits hydro-aériques. J'avais conclu à une gastro-entérite et rédigé une ordonnance en conséquence (Motilyo, Arestal, Smecta, Ercéfuryl). En partant, j'avais conseillé, si nécessaire, de faire appel au médecin de garde pour la nuit et au médecin traitant, le lendemain (...). Au cours de cette visite, le patient aurait demandé au médecin si le citrate de bétaïne pouvait donner une coloration noire aux selles. Ce dernier aurait répondu négativement. Lors de l'instruction judiciaire, à la question : "Avez-vous eu connaissance, lors de votre intervention, que le patient avait eu une diarrhée noire ?", le médecin répondait que : "C'était possible...mais qu'il fallait en établir la certitude, d'où son conseil de faire appel au médecin de garde ou au médecin traitant".

Le lendemain, 1er août, le patient reste couché toute la matinée. Il se lève pour déjeuner puis se recouche jusqu'à 16 h, heure à laquelle il rejoint sa femme, pendant quelques minutes, sur son lieu de travail proche de leur domicile. Puis il part chez sa mère, qui habite non loin de chez lui.

Vers 17 h, une amie venue les voir, trouve le patient "très fatigué et très pâle". Elle appelle son épouse qui rejoint son mari vers 17 h 50. Celle-ci téléphone à leur médecin traitant qui arrive à leur domicile, vers 19h.

D'après ses dires, "il n'aurait pas trouvé l'état du patient préoccupant et avait prescrit un bilan sanguin pour le lendemain matin. Il n'avait pas été informé de l'émission de selles noires". Ce dernier point était confirmé par l'épouse puisque "son mari n'en avait plus". Après le départ du médecin traitant, le patient dine et se couche.

A 21 h, brutalement, il vomit du sang. Sa femme, affolée, se rend au domicile de leur médecin traitant qui n'est pas de garde et est absent de chez lui. L'épouse du médecin qui, initialement, n'arrive pas à joindre le 15, passe par le 18 qui transfert au 15 (SAMU A).

A 21 h 39, elle informe le régulateur des raisons de son appel (hématémèse chez un homme de 47 ans) et du domicile du patient. Le SAMU A, pour des raisons de disponibilité, transmet l'appel au SAMU B du département voisin, qui, à 21 h 54, joint l'épouse du patient à son domicile.

A 22 h 04, le SAMU B déclenchait le VSAB (non médicalisé) des pompiers de la commune voisine.

A 22 h 28, arrivée du VSAB au domicile du patient.

A 22 h 35 le chef d'équipe des pompiers fait un rapport au médecin régulateur ("hématémèse, patient conscient, TA conservée, tachycardie") qui décide de contacter le médecin de garde sur le canton.

A 23 h 03, le médecin de garde informe le médecin régulateur du SAMU B de la gravité de l'état du patient. Celui-ci contacte le SAMU A pour engager le SMUR du centre hospitalier le plus proche.

Le médecin de garde demande aux pompiers, pour gagner du temps, de prendre la route du centre hospitalier et de faire la jonction avec le SMUR arrivant en sens inverse. Cette rencontre échoue. Selon les enregistrements consultés lors de l'instruction, cette jonction avait été évoquée, de façon très brève, mais la fin de l'entretien ne confirme pas cette rencontre si bien que le chauffeur et le médecin du SMUR ignorent qu'ils devaient faire cette jonction.

Les pompiers ayant constaté que le véhicule du SMUR ne s'arrêtait pas à leur niveau pour faire la jonction, décident d'amener eux-mêmes, le malade au centre hospitalier.

A l'arrivée au centre hospitalier, aucun médecin ne peut prendre en charge le patient car le médecin de garde est celui présent dans le véhicule du SMUR.

Après avoir rebroussé chemin ayant constaté l'absence du patient à son domicile, le médecin du SMUR regagne le centre hospitalier où il arrive à 23 h 41.

Se rendant immédiatement auprès du patient, il constate que celui-ci est en arrêt cardiaque à la suite d'une hématémèse cataclysmique. Des manœuvres de réanimation cardio-respiratoires avec transfusion de 2 culots globulaires O Rh négatif disponibles aux urgences du centre hospitalier, sont immédiatement entreprises. Au bout de 30 minutes, un rythme cardiaque sinusal réapparait mais de façon transitoire.

A 00 h 40, constat de décès.

L'autopsie retrouve : "une énorme quantité de sang noirâtre dans l'estomac, l'œsophage ainsi que dans le carrefour laryngo-laryngé". Les experts concluent à un décès "en relation avec une hémorragie massive ayant entrainé un collapsus cardio-vasculaire et une détresse respiratoire aiguë par régurgitation de sang dans la trachée".

L'examen anatomo-pathologique mettra en évidence : "une ulcération simple de Dieulafoy de siège gastrique avec rupture d'une seule artère dont le trajet superficiel anormal est d'origine malformative, rupture responsable de l'hémorragie digestive et du décès".

Plainte pénale pour homicide involontaire déposée par l'épouse du patient (2 août 2006).

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1. Lisez en détail le cas clinique.
2. Oubliez quelques instants cette observation et rapportez-vous au tableau des barrières, identifiez les barrières de Qualité et sécurité que vous croyez importantes pour gérer, au plus prudent, ce type de situation clinique. Le nombre de barrières n’est pas limité.
3. Interrogez le cas clinique avec les barrières que vous avez identifiées en 2 ; ont-elles tenu ?
4. Analysez les causes profondes avec la méthode des Tempos

Expertise 1 (Juin 2009)

Confiée à deux experts, l'un médecin légiste et l'autre, médecin généraliste.
Ordonnance de non-lieu en date du 22 mars 2011
Appel interjeté le 29 mars 2011

Expertise 2 (Juillet 2012)

Confiée à deux experts, professeurs des universités, l'un de médecine légale et l'autre de chirurgie générale.

L’analyse des faits dans les expertises 1 et 2 était superposable :
"(...) Le décès du patient était la conséquence d'une hémorragie massive d'origine digestive ayant entraîné une baisse du volume de sang circulant (hypovolémie) avec un collapsus cardio-vasculaire irréversible, générant une perte de conscience progressive avec disparition des réflexes de la filière laryngo-trachéale ayant permis lors de la survenue des vomissements, une inondation pulmonaire aggravant l'anoxie tissulaire induite par le collapsus. La cause de cette hémorragie digestive massive était en rapport avec une lésion particulière et rare de la muqueuse gastrique, un ulcère dit de Dieulafoy. Le début clinique de cette lésion est souvent brutal, sans antécédents ulcéreux, le diagnostic en est difficile en raison de l'importance de l'hémorragie gênant l'endoscopie diagnostique...Malgré les traitements les mieux adaptés, il existe, dans la littérature, une mortalité en rapport avec cette lésion de 0 à 25 % avec une moyenne de 6 à 12 %. Le principal facteur de cette mortalité est le retard du diagnostic.

Le médecin généraliste ayant effectué la visite du 31 juillet à 19 h, disposait d'une information sur la survenue de diarrhées noirâtres, associées à une perte de connaissance chez un sujet jeune qui, même passagère, aurait dû justifier une hospitalisation rapide. Cette hospitalisation aurait permis de poser un diagnostic précis en réalisant une endoscopie digestive et de mettre en œuvre un traitement adapté. Ce médecin a commis une erreur de diagnostic en rédigeant une ordonnance orientée vers une gastroentérite même s'il avait demandé que le médecin traitant soit appelé si les troubles persistaient. Sa prise en charge n'a pas été adaptée au tableau clinique du patient.

Le médecin traitant avait connaissance lors de sa visite du 1er août à 19 h, du malaise étiqueté vagal et de l'état clinique médiocre du patient durant cette même journée. Mais il n'a formulé aucune conclusion et la nature de la prise de sang prescrite n'a pu être retrouvée. Au minimum, au regard de l'évolution du tableau clinique depuis 24 h et du malaise survenu, on peut s'étonner de sa passivité...

Concernant l'organisation des secours, en faisant le choix à 22 h 15, de déclencher l'intervention du véhicule VSAB des pompiers au lieu du SMUR, le SAMU B a commis une faute caractérisée. Dans la mesure où il disposait des informations suffisantes (hématémèse, grande asthénie) pour privilégier l'intervention d'un véhicule permettant la mise en œuvre d'une réanimation cardio-circulatoire avec intubation. A l'arrivée du VSAB au domicile du patient à 22 h 28, ce dernier était, certes, tachycarde mais encore conscient et il aurait été possible de débuter la réanimation cardio-circulatoire et de réaliser éventuellement une intubation permettant de prévenir l'inondation trachéale ayant contribué à l'anoxie. Le décès aurait, ainsi, probablement pu être évité (...).

Mais, les deux expertises concluaient que "(...) l'erreur du médecin généraliste n'était pas la cause directe et certaine du décès et que, malgré le recours inadapté à un véhicule non médicalisé, la pathologie du patient était responsable, malgré un traitement adapté, d'une mortalité de 6 à 15 %. (...)"

Décision de la Chambre de l'Instruction (Juin 2013)

" (...) Un lien de causalité certain entre les fautes caractérisées imputables au médecin généraliste et au médecin coordonnateur du SAMU B d'une part et le décès du patient d'autre part, n'étant pas établi, le délit d'homicide involontaire n'apparaît pas caractérisé à l'encontre de quiconque et confirmation de l'ordonnance de non-lieu sera en conséquence requise (...)"

Assignation du médecin généraliste par l'épouse du patient (Juin 2015).

Tribunal de grande instance (Mai 2017)

"(...) En n'orientant pas le patient, au regard des symptômes qu'il présentait vers la structure de soins appropriée qui aurait permis, par des examens approfondis, de poser un diagnostic précis et de mettre en place un traitement adapté, le médecin généraliste a commis une faute civile justifiant la mise en œuvre de sa responsabilité civile pour ne pas avoir apprécié de manière appropriée le tableau clinique que présentait le patient, la surveillance pendant la nuit avec l'indication de prévenir le médecin de garde en cas d'aggravation qu'il a préconisée devant être qualifiée d'insuffisante au regard des symptômes du patient.

La faute du médecin généraliste est donc à l'origine d'une perte de chance, qu'il convient d'évaluer à 10% (…)".

Indemnisation de 7985 €

Annales de Chirurgie. Volume 125, Issue 1, January 2000, Pages 66-67. Ulcération duodénale de Dieulafoy. À propos de deux observations. lC.Chaussende ; D.Collet ; C.Laurent ; M.Monguillon ; B.Masson

Ulcère de Dieulafoy colique. Une cause rare d'hémorragie digestive basse. Maire F, Cellier C, Cervoni JP, Danel C, Barbier JP, Landi B. 1Service d'Hépato-Gastroentérologie, Hôpital Laennec, Paris. 1998 Novembre, Vol 22, Num 11, pp 958-60Revue : Gastroentérologie clinique et biologique