• Patiente âgée de 46 ans, suivie pour une grossesse obtenue par don d’ovocyte. Il s’agit d’une grossesse gémellaire monochoriale, bi-amniotique. La grossesse s’est déroulée normalement, la consultation d’anesthésie a été faite au terme de 34 SA, le bilan sanguin montrait une hémoglobine à 10.6g/dl et un taux de plaquettes de 257G/l.
• Sur le plan obstétrical : les fœtus sont eutrophes, il est décidé d’envisager l’accouchement par voie basse jusqu’à 37 SA ; au-delà de cette date une césarienne sera programmée.
• Etant donné que la patiente ne présente pas de travail spontané, elle se présente à 37 SA pour la césarienne. Le bilan à l’entrée montre une Hb à 13.5g/dl et le taux de plaquettes est de 172G/l.

• Chronologie des faits :

-11h26: RachiAnesthésie
-11h36: incision cutanée
-11h38: hystérotomie
-11h38 et 39: naissance de deux garçons de 2360g et 2830g, 5 UI d’ocytocine puis 10 UI/2h
-12h10: fermeture (durée 44 min)
-Estimation des pertes sanguines: 500 cc
-Remplissage per césarienne: 500cc Iso et 500cc Voluven
-13h00 : +400cc total : 900cc
-13h15 (H+1) : Bilan prélevé :Hb 12,5 g/dl, plaq 149 G/l, Fb 3,97 g/l ; Echographie caillots +++ intra-utérins
-13h20 : RU puis aspiration sous rachianesthésie, Nalador ; Exacyl 2g; Saignements 1300 cc
-13h40 :  Atonie utérine, Massage utérin. Décision d’embolisation
-13h50 : Pose 2ème VVP
-14h00 : Départ en embolisation, Saignements 1470cc. Hémocue 11,4
-14h45 : début embolisation, transfusion de 1CGR
-15h20 : bilan prélevé : Hb 10,6 g/dl, Plq 156 G/l, Fb 3,03 g/l
-16h20 : Fin embolisation (2 art utérines), Saignements 1740cc
-17h10 : Malaise hypotensif (PA 64/49 FC 138) ; Saignement 2040 cc ; Hémocue 9,5 g/dl. Transfusion de 2 PFC en cours
-17h30 : Décision de passage au bloc pour ligatures ; Bilan prélevé Hb 8,7 g/dl, Plq 118 G/l, Fb 2,43 g/l
-17h45 : Induction séquence rapide ; Transfusion 2 CGR ; 3g clottafact
-17h50 : Incision
-18h09 : ligature des artères hypogastriques
-18h10 : Capitonnage par B-Lynch ; T°35,8 ; Transfusion de 2 CGR ; Saignements 2540cc
-18h25 : Décision d’hystérectomie d’hémostase; Saignements 3040cc; Transfusion de 3 PFC
-18h49 : Bilan prélevé, Hb 10,1 g/dl, plaq 62 G/l, Fb 2,71 g/dl
-18h50 : Fin hystérectomie

Au regard des gestes chirurgicaux la durée d’hospitalisation a été allongée. Le déroulement des événements a également eu un impact psychologique pour la patiente, elle a bénéficié d’un suivi durant son hospitalisation et à la sortie de la maternité.

La relation mère-enfants a été difficile en suites de couche immédiate du fait des difficultés de mobilisation de la mère.

La patiente présente également des risques en lien avec la transfusion de produits sanguins labiles : risques infectieux, immunologiques et allergiques. Ceux-ci n’ont pas été mis en évidence au cours de l’hospitalisation.

La méthode ALARM, recommandée par la Haute Autorité de Santé, est retenue.

Ce matériel est réservé à un usage privé ou d’enseignement. Il reste la propriété de la Prévention Médicale, et ne peut en aucun cas faire l’objet d’une transaction commerciale.

 Télécharger l'exercice (pdf - 28.46 Ko)

1. Lisez en détail le cas clinique.
2. Oubliez quelques instants cette observation et rapportez-vous au tableau des barrières, identifiez les barrières de Qualité et sécurité que vous croyez importantes pour gérer, au plus prudent, ce type de situation clinique. Le nombre de barrières n’est pas limité.
3. Interrogez le cas clinique avec les barrières que vous avez identifiées en 2 ; ont-elles tenu ?
4. Analysez les causes détaillées avec la méthode ALARM

• Barrière d’atténuation :

Excellente gestion de la cinétique des saignements par l’équipe d’anesthésie

• Barrières qui n’ont pas fonctionné :

Diagnostic de l’HPP à partir de 500ml
Application du protocole de prise en charge de l’HPP

1.    Évaluation du taux d’hémoglobine initial

Le bilan du 6ème mois n’est pas remis en question, les praticiens doivent rester vigilants sur la supplémentation en fer au cours de la grossesse. Les effets indésirables sur le transit étant fréquents, le taux d’observance de la supplémentation en fer reste faible au cours de la grossesse. Il semble important de rappeler l’importance du traitement aux patientes et privilégier une prise 1 jour sur 2 plutôt que d’arrêter le traitement.

Il ne semble pas nécessaire de faire un bilan à l’entrée en salle d’accouchement de manière systématique. En cas de facteurs de risques, un bilan sera prescrit par le médecin anesthésiste en amont lors de la consultation d’anesthésie, les sages-femmes doivent veiller à revoir la fiche d’anesthésie lors de l’admission et prélever le bilan si nécessaire.

Le taux d’hémoglobine initial et la cinétique des saignements conditionnent la stratégie transfusionnelle pour l’équipe d’anesthésie.

2.    Césarienne et Embolisation
En cas de césarienne, le recours à l’embolisation en première intention n’est pas recommandé (SFAR et CNGOF). Il est préconisé une ligature vasculaire. Le taux de réussite semble être identique entre l’embolisation et les ligatures vasculaires. Le recours à l’embolisation retarde la prise en charge globale en cas de césarienne.

3.    Prise en charge post embolisation
En cas de saignements persistants ou reprise des saignements post embolisation, la stratégie thérapeutique à privilégier est l’hystérectomie d’hémostase. En effet, le taux de réussite entre les ligatures vasculaires et l’embolisation étant identique, le recours à l’hystérectomie améliore le délai de prise en charge.

4.    Stratégie Anesthésique
•    Une étude publiée au JAMA a démontré que la stratégie transfusionnelle de 1CGR+1 PFC est indiquée dans les prises en charge traumatiques essentiellement. La stratégie privilégiée est la gestion de l’hémostase pour réduire la transfusion sans réduire la mortalité. Il semble que l’Exacyl® précoce dans la gestion de l’hémostase soit bénéfique.
•    Les recommandations anglaises préconisent la pose d’un cathéter artériel, il semble que cette stratégie puisse améliorer la prise en charge (diminution du délai du prélèvement).
•    L’équipe doit également veiller au réchauffement de la patiente.

5.    Rappels pratiques
•    Le senior d’AR doit être systématiquement prévenu en cas d’HPP en salle d’accouchement ou au bloc opératoire, rappel de la procédure à l’ensemble de l’équipe
•    Evaluation des saignements : 7.7 ml de sang représentent 10 g.

6.    Proposition de check list
Afin d’améliorer le délai de prise en charge sur le plan obstétrical et anesthésique, une check list a été élaborée. Elle est à utiliser en temps réel lors de la prise en charge.

Cet outil permet de réguler le timing en rappelant l’algorithme de prise en charge.

Il semble que cet outil a montré son efficacité dans d’autres secteurs.

Un retard de diagnostic peut parfois entrainer de graves dommages pour le patient, notamment en cas d’hémorragie massive. En obstétrique, les patientes sont le plus souvent en bonne santé.

Il est, parfois, difficile pour un obstétricien de réaliser une hystérectomie d’hémostase au regard de ce que cela implique pour la patiente, son couple, sa famille. Ainsi le contexte de la naissance peut avoir un impact sur la prise en charge.

Ceci étant, les professionnels responsables de la santé, voire de la survie de leur patient doivent s’efforcer de gommer cette charge émotionnelle afin de remplir pleinement leur mission.

C’est la raison pour laquelle, il est impératif de respecter les protocoles, d’appliquer strictement les algorithmes de prise en charge.

La démarche de gestion des risques favorise cette dynamique. Elle permet de développer cette volonté de toujours faire mieux, d’apprendre des erreurs afin de garantir la sécurité des soins.

1) Circulaire n° 98/231 du 9 avril 1998 relative à l’information des malades en matière de risques liés aux produits sanguins labiles et aux médicaments dérivés du sang, et sur les différentes mesures de rappel effectuées sur ces produits sanguins.

2) Transfusion of Plasma, Platelets, and Red Blood Cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 Ratio and Mortality in Patients With Severe Trauma, The PROPPR Randomized Clinical Trial, 2015 ; JAMA. 2015; 313(5):471-482.

3) Recommandations SFAR, RPC 2004 sur la prise en charge de l’HPP.

4) Recommandations CNGOF, RPC 2014 sur la prise en charge de l’HPP.