Retrouvez tous les retours d'expérience : description, méthodologie, analyse et commentaires d'accidents médicaux.
Le bloc opératoire est réputé pour être un système complexe. La coordination se doit d’être efficace entre les professionnels de santé pour éviter tout événement indésirable. Cette coordination commence dès le début du process chirurgical, à savoir la consultation auprès du chirurgien. La qualité du recueil des informations liées au patient demande de la rigueur et des canaux de communication fiabilisés pour proposer une prise en charge sécure.
Les grossesses tardives, après 40 ans, méritent une attention particulière afin de prévenir toute complication obstétricale ou pédiatrique. De nombreuses études montrent une augmentation du taux de diabète gestationnel, d'hypertension artérielle gravidique ou de prééclampsie. De même, la grossesse prolongée (après 41 SA) s'accompagne, dans la littérature, d'un risque accru de mortalité périnatale (0,7 à 5,8/1000) du fait des acidoses néonatales et des anoxies fœtales per partum. Lorsque ces deux éléments sont combinés, la surveillance doit être renforcée.
Les erreurs médicamenteuses représentent près du tiers des Événements Indésirables Graves liès aux soins en France.
Quel que soit le secteur de soins, les prendre en compte, les analyser, et construire les barrières de sécurité reste une démarche de prévention des risques, nécessaire pour garantir une sécurité des soins optimale.
La recherche des facteurs ayant contribué à générer cet EIG doit être réalisée pour être partagée avec tous les acteurs de soins et éviter toute répétition…
Les charges de travail lourdes sont souvent génératrices de désorganisation, situation propice aux erreurs parfois délétères pour les patients.
Dans une démarche de gestion de risques, il conviendra d’identifier ces zones de vulnérabilité et de mettre en œuvre les barrières de prévention permettant des parcours de soins sécures.
La dystocie des épaules est une urgence obstétricale non prévisible. Elle est définie par le recours à des manœuvres obstétricales autres que la traction douce de la tête ou la manœuvre de restitution pour dégager les épaules fœtales et complique 0,5 à 1 % des accouchements par voie basse (RPC du CNGOF). Ses facteurs de risque principaux sont l’antécédent de dystocie des épaules et la macrosomie fœtale : la connaissance des manœuvres obstétricales, l'entraide et la coopération entre les différents professionnels de la salle de naissance sont essentielles dans la prise en charge de ces accouchements.
Les barrières de prévention ou de sécurité diffèrent selon les secteurs d’activités de soins. Elles sont mises en place par les équipes de soignants chaque fois qu’une cartographie des risques est réalisée.
Mais cela n’est pas suffisant… Il est important de diffuser, de communiquer sur les dangers qui sont parfaitement connus et qui génèrent des risques pour les patients pris en charge dans nos organisations de soins.
Les erreurs médicamenteuses représentent un nombre important d’Événements Indésirables Graves (EIG), quel que soit le secteur de soins. Les experts estiment le nombre de décès en France liés à ce type d’accident à plus de 10 000 par an. Très souvent, ces EIG pourraient être évités. Le facteur humain est souvent à l’origine de ces erreurs. Il convient d’être tous vigilants pour diminuer drastiquement leur fréquence.
L’information bénéfices-risques est due au patient. Elle lui permet en particulier d’être coacteur de ses soins et ainsi de participer activement à l’identification précoce des complications ou des effets indésirables des traitements.
Les accidents transfusionnels sont devenus rares grâce à un cadre réglementaire important et aux recommandations de bonnes pratiques. Les quelques événements indésirables graves recensés ont souvent comme causes racines le facteur humain, et pourraient donc être évitables avec une sensibilisation sans cesse renouvelée.
Les erreurs médicamenteuses représentent près du tiers des Événements Indésirables Graves liès aux soins en France. Quel que soit le secteur de soins, les prendre en compte, les analyser, et construire les barrières de sécurité reste une démarche de prévention des risques, nécessaire pour garantir une sécurité des soins optimale. Les facteurs ayant contribué à générer cet EIG doivent être partagés avec tous les acteurs de soins pour éviter qu’il ne se répète...