• Cette prise en charge aux urgences s’est déroulée en début de nuit. L’urgentiste prescrit une immobilisation « coude au corps » pour le reste de la nuit, avec un traitement antalgique adapté à l’évaluation de la douleur.
• La patiente est transférée dans le seul lit disponible du service, en chambre individuelle. L’équipe de nuit procède à son installation, lui explique le fonctionnement de l’appel patient, les équipements mis à sa disposition pour son confort pendant son hébergement. Elle lui explique le fonctionnement du lit tous soins, et constate un dysfonctionnement, à savoir que la fonction « hauteur variable » ne fonctionne plus et que le lit est bloqué en position assez haute. L’IDE insiste sur le fait qu’il est impératif d’appeler l’équipe si elle souhaite se lever, pour aller aux toilettes par exemple. Une veilleuse reste allumée dans la chambre pour tranquilliser cette patiente âgée qui passe sa première nuit dans ce service. Le lit sera réparé dès le lendemain matin.
• Le tour de soins de minuit et 3 heures du matin est effectué sans difficulté, les patients sont calmes et/ou dorment paisiblement pour la plupart.
• Vers 4h30 du matin, l’équipe de nuit est alertée par des appels à l’aide. A l’arrivée dans la chambre, Mme X. est retrouvée à terre, en pleurs car elle a mal à son épaule et à sa hanche. La patiente est recouchée avec beaucoup de précautions (l’équipe a appelé du renfort). L’Urgentiste et l’interne de chirurgie revoient la patiente et demandent un bilan radiologique immédiatement : épaule droite et hanche droite.
• Ce bilan d’imagerie montre alors une fracture per trochantérienne de la hanche droite et un déplacement important de la fracture de l’humérus droit (différences marquées par rapport aux incidences réalisées lors de son arrivée à l’Hôpital).
• Le traitement antalgique médicamenteux est renforcé.
• A son arrivée, le sénior chirurgien orthopédiste en charge des urgences posera, après interprétation des clichés d’imagerie, une indication opératoire pour une pose de clou Gamma, et la pose d’une plaque pour la fracture humérale.
• L’interprétation des premiers clichés radiologiques (début de nuit) montre qu’un traitement orthopédique seul aura pu suffire pour traiter la fracture humérale peu déplacée.
• Devant ce dysfonctionnement, les équipes médicales et paramédicales échangent sur ce point, et décident de faire une déclaration d’Evénement Indésirable via le logiciel ad’hoc mis en place dans l’Etablissement, au double motif de chute de patient et matériel défectueux.

Il s’agit dans le cas présent d’un Evènement Indésirable Grave (EIG).

Elles sont nombreuses et souvent graves :

• pour la patiente :

- chute du lit trop haut : traumatisme psychologique,
- les souffrances endurées,
- fracture de l’humérus droit déplacée indiquant une intervention chirurgicale,
- fracture per trochantérienne indiquant une seconde intervention chirurgicale,
- une morbidité augmentée
- une hospitalisation de 8 jours au lieu de 24 heures,

• pour l’établissement :

- gestion d’une réclamation des enfants de cette patiente,
- dégradation potentielle de l’image de l’établissement.

La déclaration de cet Evénement Indésirable (EI) à la Cellule d’Analyse et de Maîtrise des Risques de l’établissement a généré une analyse systémique de cette situation.
La méthode ALARM, recommandée par la Haute Autorité de Santé, est retenue.

• Cause immédiate

Panne d’un Dispositif Médical non identifiée.

• Causes profondes

• Barrière qui a détecté l’incident :

- Seules les barrières d’atténuation ont fonctionné : la mobilisation de renfort pour recoucher la patiente est positive, la mobilisation des équipes médicales également.
- Les examens cliniques et paracliniques ont été réalisés rapidement pour permettre un diagnostic rapide.

• Barrières qui n’ont pas fonctionné et qui ont permis l’incident :

- Les barrières de prévention mises en place par l’équipe soignante en charge de la patiente se sont révélées insuffisantes (consignes données à la patiente et veilleuse allumée). La hauteur du lit n’a pas permis à la malade un lever sécurisé.
- Le signalement du dysfonctionnement n’a pas été réalisé par l’équipe de jour, ce qui aurait pu générer la fermeture administrative du lit en attendant sa réparation.
- Le signalement du dysfonctionnement par l’équipe de nuit également. La pénurie de lits dans la structure, du fait des flux patients, a influencé l’instauration de ce mode dégradé.
- Le médecin Urgentiste et le cadre de nuit n’ont pas été avertis de cette problématique. La décision n’a donc pas été partagée.

L’analyse de cette situation a conduit les professionnels à réfléchir sur les points suivants :

• mettre en œuvre très rapidement un parc de DM de remplacement dans la structure, 24h/24, avec une mise à disposition de ces équipements sous la responsabilité de personnes identifiées (continuité de cette disposition),
• faire une sensibilisation sur l’impérative nécessité d’utiliser les équipements avec toutes les fonctionnalités opérationnelles ; décision est prise d’organiser une communication institutionnelle sur cette problématique pour alerter les personnels des situations à risques générées par certains modes dégradés,
• rédiger une procédure institutionnelle demandant un contrôle systématique des équipements et dispositifs de sécurité devant être présents dans la chambre à la fin de toute réhabilitation, et surtout un document traçant les contrôles effectués sur ceux-ci, ce document générant de fait un GO/NO GO pour l’entrée suivante,
• débloquer une enveloppe financière pour le renouvellement des lits très anciens,
• débloquer une enveloppe financière pour constituer une réserve des pièces courantes à changer sur les DM pour un dépannage plus réactif et moins contraint à la disponibilité aléatoire de certaines d’entre elles.

Cet Evénement Indésirable est à classer dans la catégorie des EIG.
 
Son analyse montre qu’il peut également être classé dans la catégorie des EIG évitables, avec ces lourdes conséquences pour cette patiente.

Les études d’impacts des décisions prises ont été partielles dans ce dossier. Les arbitrages financiers et organisationnels sont toujours délicats à réaliser. Cette dynamique nécessaire à la survie des établissements de santé doit être « patient centré » si on souhaite augmenter le niveau de sécurité des malades accueillis dans les structures de soins.

Enfin, il convient de recommander de ne jamais utiliser tout équipement qui dysfonctionne, même sur ce qui est considéré comme négligeable. Un équipement, qui n’a pas un fonctionnement conforme, est potentiellement dangereux, et donc à risque pour le patient, mais également pour la structure de soins.