• Mr P., 65 ans, est orienté par son médecin traitant vers un urologue pour envisager la possibilité d’un traitement chirurgical d’un adénome de la prostate, devant l’absence d’efficacité du traitement médical.
• L’examen clinique et échographique confirme la gêne mictionnelle. Devant le risque important de détérioration progressive du fonctionnement de la vessie, de blocage complet des urines, il lui est proposé une intervention chirurgicale qu’il accepte.
• Une résection trans-urétrale de l’adénome prostatique est retenue devant son volume modéré.
• Le patient est donc opéré un vendredi matin, après avoir bénéficié d’une évaluation pré-anesthésique complète, et devant l’absence d’infection urinaire. L’opération est réalisée sous Anesthésie Loco-Régionale. La résection endoscopique se déroule sans problème particulier. Une sonde vésicale à double courant est mise en place pour permettre un lavage vésical en continu avec du sérum physiologique pour éviter la formation de caillots de sang.
• A son retour du Bloc Opératoire, le patient est installé dans sa chambre et le lavage vésical est poursuivi. Les autres éléments de la surveillance post-opératoire sont sans particularité.
• Le lendemain, un samedi, l’IDE en charge du patient constate l’absence de poche de sérum physiologique de 3 litres pour l’irrigation vésicale. Elle demande à l’Aide Soignante de faire ouvrir la pharmacie par l’agent de sécurité et de se procurer les poches ad’hoc. Ce qui fut chose faite.
• Le patient a continué à bénéficier de son lavage vésical jusqu'au lundi dans la matinée. Le chirurgien urologue passe alors visiter le patient et devant un lavage vésical devenu clair, préconise l’ablation de la sonde vésicale le jour même. En regardant le reliquat restant dans la poche d’irrigation pour connaître la quantité de liquide passé, il constate que le produit d’irrigation utilisé est du glycocolle et non du sérum physiologique. Très contrarié par cette découverte, il demande à l’IDE présente, depuis combien de temps ce soluté est utilisé.
• Après une rapide enquête, il s’avère que le patient a bénéficié d’un lavage vésical au glycocolle depuis samedi matin, car c’est le seul produit trouvé en réserve. Il est donc constaté que l’AS qui a procédé au dépannage le samedi matin s’est trompé de produit lorsqu’elle a réalisé le dépannage.Le patient est cliniquement satisfaisant, mais après concertation avec le médecin anesthésiste appelé en urgence au chevet du patient, il décide de demander un ionogramme sanguin afin d’éliminer une hyponatrémie potentielle. Le bilan sanguin est effectué immédiatement, et montre un résultat subnormal de la natrémie.

Cet incident n’a pas généré de prolongation d’hospitalisation ou de séjour en soins intensifs pour le patient. Mais dans un souci de transparence avec le malade, ce dernier a été averti de cette inversion de produit sans conséquence pour lui.
Cet Evénement Indésirable Grave (EIG) a questionné l’ensemble des acteurs de santé impliqués dans la prise en charge de Mr P., et la décision de confier l’enquête sur cette situation à la Gestionnaire de Risques de la structure a permis de rendre les conclusions suivantes.

La méthode ALARM, recommandée par la Haute Autorité de Santé, est retenue.

• Causes immédiates

Erreur médicamenteuse : générant la mise en œuvre de mesures de contrôle pour détecter une éventuelle complication

• Causes profondes

• Barrière qui a arrêté l’incident : barrière de récupération et d’atténuation
  • Détection du branchement de la mauvaise poche d’irrigation par le chirurgien lors de sa visite le lundi matin. Dès le constat, il a mis en œuvre immédiatement, en concertation avec son collègue anesthésiste les contrôles pour écarter toutes complications en lien avec l’utilisation du mauvais produit.

• Barrières qui n’ont pas fonctionné
  • Barrière de prévention : approvisionnement du produit lors des commandes planifiées de semaine.
  • Barrière de prévention : procédure de réapprovisionnement en mode dégradé non respectée.
  • Barrière de prévention : pas de contrôle de la tâche déléguée.
  • Barrière de prévention : pas de contrôle des poches de produit branchées pour l’irrigation vésicale, sur le postulat que seul le sérum physiologique était en poche de 3 litres. Ce contrôle n’a été effectué par aucune des IDE en charge du patient, équipe de jour comme équipe de nuit, et ce pendant 48 heures.

L’analyse de cette situation a conduit les professionnels à réfléchir sur les points suivants :

- réaffirmer et réexpliquer la nécessité de contrôler tout produit médicamenteux avant utilisation,

- réaffirmer et réexpliquer qu’une tâche déléguée génère systématiquement un contrôle de la part du professionnel qui délègue, et que ce postulat réalisé systématiquement permet le double contrôle,

- la relecture du protocole de soin n’a pas relevé de point à modifier,

- la nécessité de refaire un point rigoureux avant chaque WE pour vérifier la bonne adéquation des stocks (pharmacie et petits matériels) pour permettre la continuité des soins, en tout cas sur ceux qui sont prévisibles.

Une nouvelle erreur humaine à l’origine de cet incident, qui n’a eu aucune conséquence sur le pronostic vital du patient.

Si cette analyse a mis en lumière un certain nombre de facteurs contributifs à la survenue de cet événement indésirable, nous pouvons retenir néanmoins que sa raison première est l’absence des vérifications habituelles avant toute administration.

Le respect des fondamentaux, notamment de sécurité, dans les pratiques de soins reste le point essentiel pour éviter cette typologie d’incident, car chacun s’accordera à dire qu’il était évitable.