Compte-rendu : International Forum on Quality an Safety in Health Care (Paris Avril 2008)

Du 22 au 25 avril 2008, s’est tenu à Paris l’International Forum on Quality and Safety in Health Care, organisé conjointement par le groupe BMJ Publishing, et l’Institute for Healthcare Improvment (IHI). Plus de 2000 participants étaient réunis cette année (en augmentation nette par rapport à l’année précédente à Barcelone), venant de très nombreux pays. En témoignent les quelques 300 posters sélectionnés, provenant d’une trentaine de pays.
La HAS était l’organisateur du côté français et a présenté plusieurs sessions et posters.

Il est très difficile de relater tout ce qui a pu être discuté lors de ces journées, car de nombreuses sessions simultanées permettaient d’aborder des sujets très divers.
La langue officielle était l’Anglais et permettait de discuter avec les autres participants, le Français étant rarement entendu.

La première journée était didactique, avec des mini-cours d’une journée sur « Understanding patient safety » (comprendre la sécurité du patient) et « The science of quality improvment : the basics » (la science de l'amélioration de la qualité : les fondamentaux). Ce dernier mini-cours (dédoublé compte tenu de l’affluence) a été l’occasion d’aborder les diverses démarches d’amélioration utilisées en santé (démarche lean, six sigma…), de bien souligner l’importance des diverses étapes permettant d’aboutir à une amélioration, selon la classique roue de Deming (l'habituel PDCA (Plan Do Check Act) étant intitulé ici PDSA (Plan Do Study Act)). Le caractère indispensable de l'identification précise de l’objectif à atteindre, et des données à recueillir a été souligné pendant toute la journée. Ces notions, largement diffusées dans les pays anglo-saxons depuis une dizaine d’années, le sont moins en France dans le domaine de la santé. Les différents acteurs de la santé (administratif et professionnels de santé) devraient bénéficier de formations de ce type pour avancer ensemble. Lors de ce mini-cours, les discussions entre les participants, venant de pays différents et de professions différentes ont enrichi les exposés.

Les autres journées regroupaient des séances plénières (avec traduction simultanée et accessibles actuellement sur le web), des sessions de discussions, des mini-cours, des posters.

Par exemple, une session a abordé la réduction du gaspillage. Avec quelques chiffres introductifs : pour les USA, 16 % du PNB dévolu à la santé, avec 47 Millions  de citoyens non assurés et 16 Millions insuffisamment assurés. 18000 décès seraient dus à des événements indésirables, ces derniers survenant au cours d’une hospitalisation sur 10. Les économies « faisables » permettraient d’assurer une couverture santé à tous les Américains… Les démarches de type lean ou six sigma peuvent être utiles pour jouer sur les 7 causes majeures de gaspillage. 4 types d’erreur sont soulignés comme entraînant un gaspillage : une pratique médicale non basée sur les preuves, un manque de coordination dans les soins, des problèmes dans les flux d’information, et une surcharge administrative. Deux exemples (à Singapour et en Angleterre) ont ensuite été présentés et ont montré comment une amélioration peut être obtenue : ainsi en Angleterre, une réorganisation a permis d’augmenter le nombre de fistules artério-veineuses (pour épuration extra-rénale) et de passer de 55% à 80% des patients porteurs de fistules. Ces exemples ont souligné la simultanéité d’une diminution des coûts, d’une meilleure prise en charge médicale, et d’une meilleure sécurité pour le patient.

Un mini-cours d’une demi-journée a abordé la « root cause analysis » (analyse des causes racine) . Le Pr Vincent (Imperial College à Londres) a critiqué d’ailleurs ce terme, car les causes sont très souvent nombreuses, et non uniques et préfère que l’on s’intéresse à la « fenêtre sur le système » que constitue une analyse de l’incident. Il faut aller au-delà du recueil des accidents pour travailler sur l’analyse de ces incidents, seul moyen de parvenir à une amélioration. Des exemples pratiques de ce qu’il faudrait faire et de ce qu’il ne faudrait pas faire ont été l’objet de discussions et d’exercices. Cette analyse doit surtout se faire très méthodiquement (plusieurs méthodes ont été envisagées : l’anglaise, l’américaine, l’australienne…), avec des types de questions bien établis, et sans présumer des causes avant l’investigation.

Une autre session a abordé les systèmes de recueil des incidents. Deux exemples ont été présentés : le système du Danemark, et le système de l’Angleterre et du Pays de Galle. Au Danemark, la déclaration est obligatoire depuis 2004, mais concerne les incidents hospitaliers, elle ne s’applique pas aux soins primaires et ne comprend pas de notification par le patient. Ce système, même si la déclaration est obligatoire, n’entraîne aucune punition et reste confidentiel. En Angleterre et au Pays de Galle, le système de déclaration concerne les organisations du NHS, sous la responsabilité de la NPSA (National Patient Security Agency). La déclaration est volontaire depuis novembre 2003, elle concerne tous les secteurs de la santé (y compris les soins primaires). Bien que la déclaration par un patient soit possible, elle n’est que rarement réalisée. Plus de deux millions d’incidents ont été déclarés. La discussion a souligné la difficulté de savoir ce que représentent les cas déclarés par rapport à l’ensemble des incidents : les pires cas ? les meilleurs cas ? Quel retour doit-il y avoir vers les individus en cause ? Un exemple a souligné l’importance de s’occuper des « presque accidents » avant qu’un réel accident (mortel dans l’exemple) ne survienne.

D’autres sessions ont étudié :

1. La décision partagée entre le médecin et le patient ;
2. Les réseaux au sein de la qualité et de la sécurité dans les soins ;
3. Les revues de morbidité et mortalité : un outil pour l’amélioration de la qualité et la sécurité ;
4. Qu’est ce qui est nouveau dans la réflexion sur la sécurité et ses implications dans le domaine de la santé ;
5. L’infection dans les unités de soins intensifs ;
6. Une meilleure qualité par de meilleures mesures ;
7. Appliquer la démarche lean et le six sigma dans vos propres processus pour libérer du temps ;
8. Améliorer le « disease management » dans les soins primaires ;
9. Vue d’ensemble sur l’inititative des 5s ;
10. Permettre aux professionnels en première ligne d’analyser un incident : l’analyse des causes racine et les différentes techniques d’investigation ;
11. Mesurer la sécurité du patient dans les pays en voie de développement ;
12. Les normes de la preuve en ce qui concerne la sécurité du patient : opportunités et risques ;
13. L’implication du patient ;
14. Penser différemment : comment développer l’innovation pour améliorer les soins ;
15. ….

Ces journées donnent  une réelle envie d’avancer, de découvrir davantage ce que les autres font, de se connecter plus souvent sur le site de l’IHI (www.ihi.org) pour découvrir les divers initiatives, pour étudier les « livres blancs », re-écouter les séances de 2008 à Paris… et de projeter d’aller à Berlin l’année prochaine… tout en espérant que la France comblera vite son retard en particulier en tirant partie des expériences précédentes des autres pays.