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"Presque accidents" en anatomo-pathologie...

L’objectif de cette étude américaine était de déterminer la fréquence et les causes des « presque accidents » en anatomopathologie, lors des différentes étapes de l’examen. Les auteurs ont utilisé une check-list sur une période de 5 jours regroupant 335 spécimens. Les « presque accidents » étaient le plus souvent dus à des erreurs de procédures et quelquefois à des erreurs humaines, mais tous étaient associés avec des erreurs systémiques latentes. Ces erreurs peuvent être ciblées en vue d’amélioration.

Source: Maxwell L. Smith and Stephen S. Raab (2011) Assessment of Latent Factors Contributing to Error: Addressing Surgical Pathology Error Wisely. Archives of Pathology & Laboratory Medicine: November 2011, Vol. 135, No. 11, pp. 1436-1440.
 

... et en santé mentale

Sécurité en santé mentale ? Que veulent dire dans ce cadre les “presque accidents” ? Cette étude canadienne apprécie comment les professionnels de santé et les patients et leurs familles voient et définissent ces « presque accidents ». Les techniques utilisées sont les « focus groups » et des entretiens semi structurés. En conclusion: les « presque accidents » sont des menaces pour la sécurité et des vulnérabilités associées aux maladies mentales, ce sont aussi des actions qui évitent les nuisances et empêchent quelque chose d’arriver. Ces éléments sont comparés à ce qui est admis habituellement en matière de sécurité.
 

Source: DOI: 10.1111/j.1365-2850.2011.01812.x

Recueil des incidents par les internes/résidents : description anonyme

Les internes et résidents manquent souvent de participer au recueil des incidents. Les auteurs (état de New York) ont impliqué les résidents dans un système comprenant des déclarations au travers d’une description anonyme sur internet, des groupes de discussion modérés par un enseignant, et l’implication d’« officiers de sécurité » du patient. Les histoires, à la fois d’implication personnelle et d’événements observés, allaient du « presque accident » aux événements sentinelles. Les facteurs causals étaient un manque de professionnalisme, des erreurs de décision, des manques de communication, des confusions lors de transmissions et des lourdes charges de travail.

Source: doi: 10.1097/ACM.0b013e318230efaa

Dossier électronique : mythe ou réalité ?

Cet article de Harvard dénonce les faiblesses des outils actuels de mesure de la sécurité des patients et suggère que la législation imposant le dossier électronique peut améliorer la sécurité des soins.
Source: Kha A., Classen D. Getting moving on patient safety-harnessing electronic data for safer care, N Engl J Med 2011; 365:1756-1758
 

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Bip : Un appel sur 7 est envoyé au mauvais médecin...

… Et peut entraîner des retards potentiellement nocifs pour le patient. Les auteurs essaient de mettre en place une procédure d’appel pour diminuer cette mauvaise direction, en modifiant les habitudes dans cet hôpital canadien et en appelant un médecin responsable de l’équipe de garde, au lieu d'appeler un médecin précis. Les erreurs diminuent (jusqu’à 3%) et les infirmières sont satisfaites…

Source: Wong B., Cheung M., Dharamshi H., Dyal S., Kiss A., Morra D., Quan S., Sivjee K., Etchells E., Getting the message: a quality improvement initiative to reduce pages sent to the wrong physician, BMJ Qual Saf doi:10.1136/bmjqs-2011-000133

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Evénements indésirables en médecine interne en Hollande

Cette étude a été conduite dans 8 hôpitaux hollandais et dans des services de médecine interne. Il était demandé aux professionnels de santé de rapporter tous les événements indésirables et la recherche des causes racines a été effectuée avec une méthode appelée PRISMA. Une cause humaine a été retrouvée dans 83% des cas, une cause organisationnelle dans 16% et des problèmes techniques dans 7% des cas.

Source: doi: 10.1097/PTS.0b013e3182388f97
 

Coordination pour les patients complexes

Dans le monde, les pathologies sévères et/ou chroniques représentent une part de plus en plus importante dans les dépenses de santé. Les auteurs ont examiné des patients avec des besoins complexes dans 11 pays (dont la France) et ont trouvé que dans tous les cas, les soins sont souvent peu coordonnés. Lorsque les soins étaient assurés dans un cabinet de soins primaires où le médecin est accessible, connait l’histoire médicale du patient et concourt à la coordination des soins, les erreurs semblent moins fréquentes. Cependant un besoin d’amélioration est nécessaire un peu partout.

Source: Schoen C., Osborn R., Squires D., Doty M., Pierson R., Applebaum, S. New 2011 Survey Of Patients With Complex Care Needs In Eleven Countries Finds That Care Is Often Poorly Coordinated, Health Aff December 2011 vol. 30 no. 12 2437
 

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La théorie du chaos dans le cabinet du généraliste

Un article sur le chaos… et sur la théorie du chaos de l’information dans un cabinet de soins primaires. Avec des ingénieurs… Le chaos de l’information est composé d’une combinaison de surcharge d’information, de manque d’information, d’une dispersion de l'information…

Source: Bowman M., Neale A., Change, Lack of change, and creating optimal change out of chaos J Am Board Fam Med November-December 2011 vol. 24 no. 6 625-627
 

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Un débat très vif : à qui renvoyer les résultats d’examens ?

Une question fort débattue lors des séminaires de la Prévention médicale: faut-il envoyer directement les résultats d’examen aux patients ? On sait qu’entre 8% et 26% des résultats d’examens n’ont pas un réel suivi adéquat. Cet article étudie les actions entreprises par certains systèmes qui, pour diminuer ces erreurs, envoient les résultats directement aux patients après un intervalle permettant au praticien de réagir.

Source: Giardina T., Singh H. Should Patients Get Direct Access to Their Laboratory Test Results? An Answer With Many Questions JAMA. 2011; Published online November 28, 2011.
 

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