Cas clinique

Femme âgée de 38 ans, suivie par un gynéco-obstétricien pour une quatrième grossesse, les trois précédentes s’étant déroulées normalement.

• Après un suivi sans incident, le praticien décide le samedi 27 décembre de faire admettre sa patiente dans la clinique où il exerce car elle se plaint de contractions et est arrivée à terme.
• Elle est accueillie à 20h30 par une sage-femme et transférée en salle de travail pour un enregistrement du rythme cardiaque fœtal (RCF) qui s’avère normal. Après l’administration d’une ampoule de Nubain® contre la douleur, les contractions utérines vont progressivement s’espacer et la patiente remonte dans sa chambre.
• Le lendemain dimanche, à 8h00, la sage-femme procède à un nouvel examen et constate que les situations de la mère et du fœtus sont inchangées. Il en est encore de même à 15h00 lorsqu’elle est remplacée par une de ses collègues qui prend la garde.
• Le lundi 29 décembre, à 10h45, au cours d’un enregistrement du RCF, la sage-femme s’aperçoit que les membranes de l’œuf sont fissurées; le liquide amniotique qui s’écoule est teinté, ce qui suggère une possible souffrance fœtale.
• A 11h, le gynéco-obstétricien examine la patiente et demande à la sage-femme de provoquer l’accouchement par un déclenchement artificiel du travail, le terme de la grossesse étant de surcroît dépassé de 2 jours. Il indique à la sage-femme qu’il sera joignable dans une clinique voisine où il se rend pour opérer (sans lui préciser - comme l’affirmera plus tard la sage-femme -, qu’en cas de difficulté à le contacter, son associé présent dans la clinique doit être appelé).
• A 11h30, en salle d’accouchement, le travail est déclenché par la pose d’une perfusion de Syntocinon® pour induire les contractions utérines; le médecin anesthésiste réalise une analgésie péridurale. Sachant que l’associé du gynéco-obstétricien est présent dans la clinique, la sage-femme complète la rupture de la poche des eaux. Le liquide amniotique est méconial. Pourtant, le RCF reste normal.
• A 14h, la sage-femme téléphone au gynéco-obstétricien pour le tenir au courant de l’évolution de la dilatation. Ne pouvant l’obtenir, elle laisse un message sur la messagerie de son téléphone portable. 
• A 14h30, la sage-femme qui avait accueilli la patiente arrive pour remplacer sa collègue; celle-ci restait toutefois présente jusqu’à 15h00. La dilatation du col utérin est presque complète à 15h30. A aucun moment, avant que la dilatation ne soit complète, la sage-femme n’exerce d’effort sur le col de l’utérus.
• L’accouchement se fait à 15h38, donnant naissance à une petite fille en excellente santé.
• A 16h, la sage-femme pratique une révision utérine et note une bonne rétraction du globe utérin. L’anesthésiste qui était revenu à son domicile lui téléphone peu après pour lui demander de prévoir une réinjection d’anesthésique local dans le cathéter de péridurale. La sage-femme lui indique que tout allait bien et qu’il n’y avait pas de saignement anormal. En fait, il persiste un saignement utérin interprété comme normal par la sage-femme. La pression artérielle est de 125/70 mmHg et la fréquence cardiaque à 125/min.
• A 16h30, l’associé du gynéco-obstétricien téléphone à la sage-femme pour lui indiquer qu’à la demande de ce dernier, il prend en charge l’accouchement. Elle lui répond que la patiente a déjà accouché et le praticien raccroche immédiatement.
• A 16h40, dix minutes plus tard, la sage-femme s’inquiète du saignement utérin qui lui apparait maintenant anormal. Elle prévient la panseuse du bloc opératoire et pose une perfusion de Plasmion® pour atténuer les effets de la perte sanguine.
• A 16h43, elle cherche à joindre, en vain, le gynéco-obstétricien de la patiente à son domicile. Elle appelle alors sans difficulté son associé qui quitte aussitôt son cabinet. Dans le même temps, elle prévient l’anesthésiste, une réanimation lui paraissant nécessaire. Elle place des compresses dans le vagin pour faire mèche contre l’hémorragie génitale et perfuse un second flacon de Plasmion®.
• A 16h55, l’anesthésiste arrive auprès de la patiente. Il constate que la PA est très basse à 55 mmHg de systolique, la fréquence cardiaque accélérée à 135/min et les conjonctives décolorées. Il pose une seconde voie veineuse et accélère le débit de la perfusion de Plasmion®. La PA remonte à 70 puis 90 mmHg. La patiente reste consciente.
• A 17h arrive l’associé du gynéco-obstétricien appelé par la sage-femme. Il ôte la mèche vaginale ce qui extériorise un saignement abondant contenant des caillots. Il pratique aussitôt une seconde révision utérine. L’examen avec des valves chirurgicales lui permettait de découvrir une plaie étendue du col de l’utérus et du vagin. Il tente de contrôler le saignement par une suture de la plaie obstétricale mais tous les points d’hémostase se déchirent et les saignements se poursuivent. Il tasse des champs chirurgicaux dans le vagin pour tamponner la plaie et contenir l’hémorragie. Une troisième voie de perfusion est mise en place par l’anesthésiste. La PA se stabilise entre 70 et 90 mmHg de systolique.
• A 17h15, l’anesthésiste commande des poches de sang au Centre de Transfusion Régional. Pour la sécurité transfusionnelle, des examens préalables sont exigés et un tube de sang est envoyé au laboratoire pour contrôle de groupe sanguin et recherche d’agglutinines.
• A 17h33, l’associé du gynéco-obstétricien appelle le SAMU départemental pour transférer la malade. Dans le même temps, le gynéco-obstétricien traitant est joint par téléphone. A 17h40, il arrive sur place et tente une nouvelle hémostase chirurgicale par voie basse puis replace une mèche hémostatique dans le vagin. Les saignements génitaux allaient notablement se réduire.
• A 17h45 se produit une brutale dégradation de l’état de la patiente avec effondrement de la PA et perte de conscience obligeant l’anesthésiste à l’intuber pour la ventiler artificiellement. Le véhicule du SAMU arrive à 17h55 sans matériel de transfusion sanguine, ni poche de sang.
• A 18h, un arrêt cardiaque se produit traité par massage cardiaque externe et perfusion d’adrénaline. La concentration d’hémoglobine est alors à 2g/100 ml. Les médecins du SAMU qui avaient pris en charge la réanimation estiment que la patiente n’était ni transportable, ni opérable.
• A 19h, elle reçoit les 4 culots globulaires commandés au Centre de Transfusion.
• A 19h20, elle reçoit les culots globulaires commandés par le SAMU au centre hospitalier voisin.
• A 20h, les médecins du SAMU décident de transférer la patiente au CHU pour procéder à une embolisation des artères utérines. Pendant le transfert, survient un nouvel arrêt cardiaque nécessitant un massage cardiaque externe et une accélération de la perfusion d’adrénaline. A l’arrivée au CHU, l’état est critique avec une mydriase bilatérale aréactive. 
• A 21h, une embolisation des artères utérines et hypogastriques est réalisée suivie d‘une seconde en raison d’une reprise du saignement utérin.
• Le 30 décembre à 2h00, la patiente est transférée en réanimation mais le saignement se poursuit intarissable. Un ballon occlusif est monté dans l’aorte par l’artère fémorale mais n’interrompt pas le saignement. Malgré la gravité de la situation, il est décidé de réaliser une ablation chirurgicale de l’utérus. 
• Au cours de l’intervention, une nécrose ischémique du grêle était découverte et la patiente décédait dans la soirée dans un tableau de défaillance multi-viscérale.

Assignation de la sage-femme, des gynéco-obstétriciens, de l’anesthésiste et de la clinique par les ayants droit de la patiente.

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