Cas clinique

• Femme âgée de 35 ans
• Première grossesse à 30 ans d’évolution normale avec naissance d’un garçon pesant 3100 g, en bonne santé.
• Deuxième grossesse à 34 ans en avril  avec un terme prévu vers le 20 janvier.
• Les consultations prénatales sont régulièrement assurées par un gynéco-obstétricien avec réalisation de trois échographies à 13, 22 et 32 SA. Absence d’éléments en faveur d’un diabète gestationnel.
• Lors de la dernière consultation prénatale, la hauteur utérine est à 32 cm avec un bassin cliniquement normal (taille de la patiente: 1,64 m). Lors de la dernière échographie, les biométries fœtales sont sensiblement normales pour l’âge de la grossesse avec un diamètre bipariétal à 93 mais sans précision sur les diamètres transverse et abdominal. Le gynéco-obstétricien considére le fœtus comme « modérément macrosome » mais sans disproportion foeto-pelvienne majeure.
• Le 24 janvier, la patiente se présente à la clinique sur les conseils du gynéco-obstétricien pour un bilan et un suivi de dépassement de terme. Elle ne ressent aucune contraction utérine et le monitorage du rythme cardiaque fœtal (RCF) est normal.
• Le 26 janvier (41 SA + 6 jours), survenue de contractions utérines entraînant son admission en clinique à 20 heures. Elle est prise en charge par une sage-femme ‘qui note un poids à 94 kg, avec des oedèmes des membres inférieurs. La PA est à 140 / 90 mmHg et la température à 36, 1 C°. La hauteur utérine est mesurée à 34 cm. Au toucher vaginal, le col utérin est postérieur, mi-long, fermé à l’orifice interne et épais. La présentation céphalique est encore haute et mobile. La sage-femme installe un monitoring pour enregistrement du RCF et des contractions utérines.
• 20 h 55: décélération du RCF suivie d’une seconde décélération à 22 h 05, toutes deux signalées à l’obstétricien de garde. La patiente est transférée en salle de naissance à 22 h 20; l’obstétricien de garde constate l’absence de modification du col.. Il est rappelé par la sage-femme à 02h 00 du fait de contactions utérines douloureuses mal supportées et donne son accord à la prescription de Nubain® pour les calmer. Le RCF reste normal en dehors de deux nouvelles décélérations isolées. Lors de son passage un peu avant 03h00, l’obstétricien de garde ne constate pas d’anomalie  particulière (par la suite, il ne devait plus être rappelé par la sage-femme).
• A 03h00, l’enregistrement du RCF et des contractions utérines est suspendu lors d’un transfert  de la patiente dans une autre salle du bloc d’accouchement.
• Il est repris à 05h25 jusqu’à 06h00, sans qu’apparaissent d’anomalies .
• A 07h00,la sage-femme de nuit était remplacée par une collègue qui remet en place à 07h40 l’enregistrement du RCF, d’aspect sensiblement normal.
• A 08h00, l’obstétricien qui avait suivi la grossesse, prend connaissance des observations faites depuis l’admission de la patiente puis l’examine. Il demande à l’anesthésiste de poser une anesthésie péri-durale ( 08h50 ) et à la sage-femme de pratiquer une rupture artificielle de la poche des eaux ( 09h00 ) ainsi que de poser une perfusion de Syntocinon® pour accélérer le travail de l’accouchement.
• Des décélérations variables et rapides du RCF se produisent dans l’heure suivant ces manœuvres. Le tracé reste néanmoins relativement oscillant avec un rythme de base aux alentours de160 bpm. La présentation céphalique reste à la partie haute de l’excavation pelvienne en variété occipito-iliaque gauche postérieure. Au cours de la matinée, la sage-femme appelle à plusieurs reprises l’obstétricien pour le tenir informé de l’évolution du travail, de la mauvaise progression de la présentation céphalique avec une dilatation cervicale à 7-8 cm et des anomalies du RCF .
• Vers 12h00, la sage-femme signale que le liquide amniotique devient teinté et le RCF , franchement anormal.
• A 12h20, l’obstétricien présent en salle de naissance décide de pratiquer une césarienne. La sage-femme prévient alors l’aide-opératoire, l’anesthésiste et l’équipe du bloc opératoire.
• La patiente était transférée au bloc opératoire qui se trouve au même niveau que le bloc d’accouchement à 13h15, soit 55 minutes après la décision de césarienne prise en salle de naissance. Dès son arrivée, la sage-femme prévient le pédiatre de garde et la sage-femme de néo-natologie. La césarienne est pratiquée sous anesthésie péri-durale à 13h40. La naissance s’effectuait à 13h50 , soit 1 heure 30 minutes après la décision de césarienne.
• Le nouveau-né de sexe masculin, pesant 3850 g, est en état de mort apparente. Le test d’Apgar était coté à 1 (1ère minute de vie ), 3 ( 3ème minute de vie) et à 7 (5ème minute de vie). Le liquide amniotique teinté. Une récupération assez rapide est notée à 5 minutes de vie.
• L’évolution sera marquée par des troubles respiratoires modérés mais nécessitant un apport d’oxygène permanent, un refus de téter, un aspect « algide »puis trois épisodes convulsifs des membres motivant , le 28 janvier, à 33 heures de vie, le transfert de l’enfant dans l’unité de neo-natologie du Centre hospitalier.

En 2008, le bilan effectué chez cet enfant conclue à une encéphalopathie chronique sévère, caractérisée par un retard de développement grave et entraînant des difficultés dans différentes acquisitions.

Assignation en référé déposée par les parents de l’enfant pour indemnisation de son préjudice (mars 2007)
 

Pour aller plus loin

• Déclenchement artificiel du travail à partir de 37 semaines d'aménorrhée
• Modalités de surveillance fœtale pendant le travail

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