Cas clinique

• Cette première grossesse se déroule normalement mais à partir de la consultation du 9ème mois, du fait d’une hypertension artérielle modérée et isolée, la patiente vient en consultation une fois par semaine à la maternité pour surveillance (RCF normaux, TA normale). A terme plus un jour, la tension est normale, le col est court à un doigt. Un rendez vous est donné pour le surlendemain mais elle se présente le lendemain à 10h30 du fait de contractions intenses depuis 8h du matin. La poche des eaux se rompt spontanément, le col est pratiquement effacé à 3 cm et elle est admise en salle d’accouchement.

• A 11h une péridurale est mise en place. A 11h20, la sage femme la perfuse avec du syntocinon; à 11h20, le col est épais dilaté à 4 ou 5 cm, le liquide est clair, le RCF normal et le débit de la perfusion est accéléré. De 11h50 à 12h30, le RCF présente quelques anomalies: rythme de base à 160 /min, oscillations réduites et ralentissements variables et décalés.

• L’accouchement de déroule un samedi; l’obstétricien qui avait suivi la grossesse étant absent, le relais est pris par l’obstétricien de garde qui consulte dans son cabinet en face de la clinique et qui est appelé sur son portable vers 12h30 (messagerie vocale). Il se rend à la maternité vers 12h45; la dilatation est à 6 /7 cm; il examine le RCF et estime qu’il est légitime d’attendre (tout en disant ou en pensant qu’il souhaitait un accouchement rapide).

• A 13h, le syntocinon est diminué: selon la mention portée sur l’original du partogramme l’obstétricien serait passé de nouveau à 13h30 mais cette mention ne figure pas sur les photocopies faites dans l’urgence à la naissance de l’enfant et en fait il y a une incertitude sur l’horaire de son passage (vraisemblablement avant la reprise de ses consultations). Le syntocinon est arrêté à 14h. Le RCF est encore plus pathologique depuis 13h45 avec un rythme de base à 165/mn, des oscillations très faibles et une absence totale de réactivité et ce, jusqu’à l’accouchement.

• A 15h30, son arrivée coïncide avec la fin d’une bradycardie de 4 minutes, la dilatation est complète, le liquide teinté et il décide d’utiliser une ventouse après des efforts expulsifs infructueux pendant une dizaine de minutes. Cette application de déroule sans problème mais le dégagement fœtal est laborieux, de nombreux efforts de traction étant nécessaires et complétés par une expression utérine. A la naissance, l’obstétricien constate l’existence d’une circulaire du cordon qu’il sectionne avant de le dégager.

• Le père signale qu’il a eu l’impression très nette d’une rupture du cordon, l’obstétricien ne procédant au clampage puis à la ligature de celui-ci que tardivement.

• L’enfant né à 16h, pèse 3,620 grammes.

• Le score d’Apgar est à 3-6-8 à 1, 3 et 5 minutes. Le nouveau-né est pris immédiatement en charge par la sage-femme et l’auxiliaire puéricultrice qui l’aspirent (liquide teinté) et le ventilent au masque.

• L’anesthésiste immédiatement appelé est présent vers 16h05/16h10; il constate que le pédiatre n’a toujours pas été appelé lorsqu’il arrive en salle d’accouchement. Le 1er appel au pédiatre a lieu entre 16h10 et 16h18, sur son portable. D’autres appels seront effectués. Le pédiatre signale que son portable n’était pas toujours contactable du fait de la situation géographique de son domicile. En tout état de cause, il arrivera sur place à 16h30 inquiet de ces appel réitérés: l’anesthésiste dit qu’à son arrivée, le rythme cardiaque était normal, la respiration était anormale, dite comme faible, l’enfant était hypotonique et pâle. Aucune anomalie n’est signalée au niveau du crâne. La glycémie est à 0,40 g. L’enfant est mis sous Hood. Il se pose la question d’une éventuelle intubation (dont il a la pratique) mais attend la venue du pédiatre pour cette décision. Lorsque le pédiatre arrive, 10 ml de glucosé à 10% ont été donnés à la seringue par voie orale, l’enfant est sous couveuse avec 15 litres / mn d’oxygène. Le rythme cardiaque est à 75-80 et la saturation « abaissée » (l’appareil de saturation n’aurait pas été fiable aux dires du pédiatre qui soutient « qu’il marchait une fois sur deux » et il ne prend donc pas en considération les mesures).

• Il constate une hypotonie, un gros « cephalhématome » et une pâleur impressionnante. L’état hémodynamique de l’enfant n’est pas précisé.

• L’état respiratoire est jugé correct. Il ne décide pas de l’intuber ni de le ventiler, ni de le perfuser. La décision de transfert est prise vers 16h45. Le transfert est effectué par une ambulance privée qui arrive à 17h20. L’enfant est installé en couveuse de transport et transféré à l’hôpital où il arrive à 17h30 avec le pédiatre qui l’accompagne. Comme d’habitude la surveillance a été quasi impossible dans le fourgon et à l’arrivée l’état de l’enfant est catastrophique avec un rythme à 50 sur le scope, une saturation extrêmement basse, un tableau de détresse respiratoire avec inhalation. Il est en arrêt cardio respiratoire avec une mydriase et l’arrêt de la réanimation est décidé 50 minutes plus tard. Le taux d’hémoglobine montre une anémie modérée (mais il a été réalisé dans les minutes après la naissance et peut ne pas représenter la réalité d’une anémie plus sévère).

• Le scanner montre un gros hématome péricrânien et la présence d’une suffusion hémorragique le long de la tente du cervelet et de la faux avec un œdème cécébral.

• L’autopsie confirmera la présence d’un hématome expansif massif, péricranien pariéto occipital bilatéral,des lésions tissulaires témoignant d’une souffrance fœtale aiguë et une fracture des deux clavicules

• Il sera signalé que la clinique a fait procéder ultérieurement à une révision des appareils de monitoring de surveillance et de saturométrie qui s’avèreront en bon état.

Pour aller plus loin

• DTP-Web, Canada « utilisation de ventouses à pression négative et hémorragie sous galéale chez le fœtus » 1999-02-23
• Clinics in perinatalogy “complicated labor and delivery “ December 1995, WB Saunders
   

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