association nationale pour la prévention du risque médical

Constitue un sinistre, tout dommage ou ensemble de dommages causés à des tiers, engageant la responsabilité de l'assuré, résultant d'un fait dommageable ou d'un ensemble de faits dommageables ayant la même cause technique, imputable aux activités de l'assuré garanties par le contrat, et ayant donné lieu à une ou plusieurs réclamations.

Constitue une réclamation toute demande en réparation amiable ou contentieuse formée par la victime d'un dommage ou ses ayants droit, et adressée à l'assuré ou à son assureur.

Toute personne victime ou s'estimant victime d'un dommage imputable à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins, ou ses ayants droit, si la personne est décédée, doit être informée par le professionnel, ou l'établissement de santé sur les circonstances et les causes de ce dommage.

 
Cette information lui est délivrée au plus tard dans les quinze jours suivant la découverte du dommage ou sa demande expresse, lors d'un entretien au cours duquel la personne peut se faire assister par un médecin ou une autre personne de son choix.

Les professionnels de santé, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins, ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. (hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé).

 
Les établissements de santé sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales, sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère. Cependant ouvrent droit à réparation au titre de la solidarité nationale les dommages résultant d'infections nosocomiales correspondant à un taux d'incapacité permanente supérieur à 25%, ainsi que les décès provoqués par ces infections nosocomiales.
 

La loi du 4 mars 2002 a sensiblement modifié :

• Les possibilités de recours des personnes victimes ou s'estimant victimes d'un dommage imputable à une activité médicale y compris un aléa thérapeutique ou une infection nosocomiale.

• Les conditions et les modalités d’indemnisation des victimes.

Elle a inscrit la notion de responsabilité liée à la faute et l’ouverture du droit à réparation au titre de la solidarité nationale.

Cette loi, modifiée et complétée par celle du 30 décembre 2002, a aussi sensiblement modifié les conditions dans lesquelles doivent être assurés, maintenant de façon obligatoire, les professionnels de santé, les établissements de santé, ainsi que les producteurs, exploitants et fournisseurs de produits de santé.

Les conséquences de ces dispositions législatives ne doivent pas faire oublier que les possibilités d’actions civiles, administratives et/ou pénales auprès des tribunaux, les actions disciplinaires auprès des instances professionnelles demeurent entières et sont susceptibles d’être engagées parallèlement à celles conduites auprès des Commissions Régionales de Conciliation et d’Indemnisation (CRCI).

L’action récursoire des tiers payeurs (organismes sociaux et employeurs) consiste à obtenir le remboursement des dépenses engagées par eux au regard du dommage subi par la victime. Les postes de préjudices personnels (pretium doloris, préjudice esthétique ou moral...) échappent toutefois à ces recours.

Enfin l’action récursoire des tiers payeurs, notamment des caisses d’assurance maladie, sur les indemnités destinées à la victime autres que celles relatives aux préjudices personnels reste omniprésente, même si la loi a désormais donné priorité au recours de la victime directe.

Nous avons tenté de traduire ici en langage courant les principales dispositions contenues dans les textes législatifs et qu’aucun professionnel de santé n’est sensé ignorer.

Nous nous sommes limités volontairement aux dispositions relatives aux accidents médicaux à l’exclusion de toutes les autres dispositions relatives aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

Ceux qui voudront lire le texte de Loi original pourront se référer :

• au titre IV (Livre Premier) de la nouvelle partie législative du Code de la Santé Publique (Réparation des conséquences des risques sanitaires) 

• au titre V de la partie législative du Code des Assurances (Livre II) (L'assurance de responsabilité civile médicale)

Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit, au titre de la solidarité nationale : 

• lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et réalisés à compter du 5 septembre 2001, 

• et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité c'est-à-dire : 

- une atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique (AIPP) supérieure à 24%, 

- ou une durée de l’arrêt temporaire des activités professionnelles ou du déficit fonctionnel temporaire d'au moins 6 mois consécutifs ou 6 mois non consécutifs sur 12 mois, 

- ou à titre exceptionnel, lorsque le patient est inapte à reprendre l' activité professionnelle antérieurement exercée, 
 

- ou lorsqu’il subit des troubles particulièrement graves dans ses conditions d'existence (décret n° 2003-314 du 4 avril 2003).
 

Sont prescrites dix ans après la consolidation du dommage les actions tendant à mettre en cause la responsabilité des professionnels de santé ou des établissements de santé publics ou privés à l'occasion d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins.

Les professionnels de santé exerçant à titre libéral, et les établissements de santé, ainsi que les producteurs, exploitants et fournisseurs de produits de santé, à l'état de produits finis, sont tenus de souscrire une assurance destinée à les garantir pour leur responsabilité civile ou administrative susceptible d'être engagée en raison de dommages subis par des tiers et résultant d'atteintes à la personne, survenant dans le cadre de l'ensemble de leurs activités de prévention, de diagnostic ou de soins.

Les contrats d'assurance souscrits par les professionnels de santé exerçant à titre libéral et les établissements de santé peuvent prévoir des plafonds de garantie. Les conditions dans lesquelles le montant de la garantie peut être plafonné pour les professionnels de santé exerçant à titre libéral sont fixées par décret en Conseil d'Etat.

L'assurance des établissements de santé couvre leurs salariés agissant dans la limite de la mission qui leur a été impartie, même si ceux-ci disposent d'une indépendance dans l'exercice de l'art médical.

Tout contrat d'assurance conclu en application de l’obligation d’assurance sus mentionnée garantit l'assuré contre les conséquences pécuniaires des sinistres pour lesquels la première réclamation est formée pendant la période de validité du contrat, quelle que soit la date des autres éléments constitutifs du sinistre, dès lors que le fait dommageable est survenu dans le cadre des activités de l'assuré garanties au moment de la première réclamation.

Le contrat ne garantit pas les sinistres dont le fait dommageable était connu de l'assuré à la date de la souscription.

Le contrat d'assurance garantit également les sinistres dont la première réclamation est formulée pendant un délai fixé par le contrat, à partir de la date d'expiration ou de résiliation de tout ou partie des garanties, dès lors que le fait dommageable est survenu pendant la période de validité du contrat et dans le cadre des activités garanties à la date de résiliation ou d'expiration des garanties, quelle que soit la date des autres éléments constitutifs du sinistre. Ce délai ne peut être inférieur à cinq ans.

Le dernier contrat conclu, avant sa cessation d'activité professionnelle ou son décès, par un professionnel de santé exerçant à titre libéral, garantit également les sinistres pour lesquels la première réclamation est formulée pendant un délai fixé par le contrat, à partir de la date d'expiration ou de résiliation de tout ou partie des garanties, dès lors que le fait dommageable est survenu pendant la période de validité du contrat ou antérieurement à cette période dans le cadre des activités de l'assuré garanties à la date de résiliation ou d'expiration des garanties, quelle que soit la date des autres éléments constitutifs du sinistre.

Ce délai ne peut être inférieur à dix ans. Cette garantie subséquente ne couvre pas les sinistres dont la première réclamation est postérieure à une éventuelle reprise d'activité. Le contrat ne peut prévoir pour cette garantie un plafond inférieur à celui de l'année précédant la fin du contrat.

Lorsqu'un même sinistre est susceptible de mettre en jeu la garantie apportée par plusieurs contrats successifs, il est couvert en priorité par le contrat en vigueur au moment de la première réclamation, sans qu'il soit fait application des dispositions des assurances relatives aux contrats souscrits simultanément auprès de plusieurs assureurs.
 

Dans chaque région, une Commission Régionale de Conciliation et d'Indemnisation (CRCI) est chargée de faciliter le règlement amiable des litiges relatifs aux accidents médicaux, aux affections iatrogènes et aux infections nosocomiales, ainsi que des autres litiges entre usagers et professionnels de santé ou établissements de santé.

 
La commission siège en formation de règlement amiable des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (pour les dommages dont la gravité est supérieure au seuil prévu par le décret n° 2003-314 du 4 avril 2003) et en formation de conciliation (en pratique pour les dommages inférieurs aux seuils prévus par le décret, les désaccords entre professionnels ou établissements et patients ou encore les réclamations pour insatisfaction).

 
Les CRCI sont présidées par un magistrat. Elles comprennent notamment des représentants des personnes malades et des usagers du système de santé, des professionnels de santé et des responsables d'établissements et services de santé, ainsi que des membres représentant l'Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux des Affections Iatrogènes et des Infections Nosocomiales (ONIAM) et les entreprises d'assurance.

 
La commission régionale peut être saisie par toute personne s'estimant victime d'un dommage imputable à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins si l'acte médical à l'origine de l'accident a été réalisé à compter du 5 septembre 2001. Le cas échéant, la saisine sera effectuée par le représentant légal. Elle peut également être saisie par les ayants droit d'une personne décédée à la suite d'un acte de prévention, de diagnostic ou de soins.

 
La saisine de la commission suspend les délais de prescription et de recours contentieux jusqu'au terme de la procédure.

 
Si la victime a déjà saisi un tribunal, elle peut quand même saisir la Commission régionale en informant le tribunal et la commission de ses démarches parallèles en cours.