association nationale pour la prévention du risque médical

La politique de non-punition après signalement volontaire d’une erreur est une pratique répandue dans l’aviation commerciale. Des exemples existent aussi dans la santé (depuis longtemps le système de signalement des Veterans aux USA,  plus récemment la protection nationale US votée au parlement en 2008,  le Danish Act au Danemark, ou l’équivalent en Nouvelle-Zélande…). Bien d’autres secteurs à risques se sont ralliés à cette posture. Après ce rappel introductif, l’auteur propose une analyse de cas de sanction, en développant notamment l’exemple de l’infirmière de l’hôpital Saint-Vincent de Paul qui s’est trompée de produit injectable. L’auteur souligne que cette politique de sanction peut faire ses preuves dans les cas simples, mais reste inefficace pour les cas complexes car elle s’évite la plupart du temps une enquête approfondie, focalise sur un coupable (un bouc émissaire) rapidement identifiable, et passe à côté du point essentiel de la prévention des risques : une compréhension des facteurs organisationnels défaillants. L’auteur poursuit par un plaidoyer pour la non-punition.

Quels sont les principes fondamentaux qui justifient la non-punition ?
La première raison est que la punition dissuade de révéler l’erreur et de la mettre en commun afin d’éviter sa répétition. La punition est la mère du silence. La révélation des incidents susceptibles de déboucher sur un accident (« near miss » en anglais) est un élément essentiel de la politique d’immunité. L’article fourmille d’exemples ; celui d’Air France est particulièrement utilisé et détaillé. L’auteur s’attache aussi aux postures juridiques que ne manquent pas d’interroger ces systèmes non punitifs : on connaît la célèbre formule juridique américaine, vedette des films policiers « A partir de cet instant vous avez le droit de vous taire, car tout ce que vous direz pourra être utilisé contre vous. » Ici c’est son inversion parfaite : « Rien de ce que vous direz ne pourra être utilisé contre vous, mais vous devez parler. » et Morel de poursuivre  « Ce principe de la connaissance à travers l’enquête est l’opposé exact du secret de l’instruction. La législation de la procédure pénale, en rendant secrète l’instruction, déclare illégale le retour d’expérience ». Un principe complémentaire de la non-punition est la politique consistant à révéler de manière approfondie les erreurs aux victimes externes et plus largement au corps social. Il s’agit de remplacer le processus de punition par un processus de publicité des faits. Si on répond à cette attente, la demande sociale de punition devient moins importante et peut se limiter à une indemnisation. Dans cette approche, on considère que la recherche de coupables chez les victimes traduit plus le besoin de savoir que de punir.

Enfin, l’auteur nous amène sur des considérations épistémologiques et philosophiques. D’un point de vue épistémologique, la non-punition découle de l’idée que dans nos organisations modernes sophistiquées l’erreur est systémique. Cela veut dire qu’elle s’inscrit dans un fonctionnement où intervient une multitude d’acteurs internes et externes, avec des rôles et des pouvoirs différents, pour des tâches imbriquées avec des séquences qui ne sont pas linéaires (présence de rétroactions notamment). Une autre réflexion épistémologique ou philosophique qui entoure le principe de non punition dans les organisations complexes à haut risque, est que voir l’erreur comme une faute devient particulièrement difficile. Les distinctions entre erreur intentionnelle, erreur non intentionnelle, aléa se brouillent.

Au bilan l’auteur nous amène sur l’opposition frontale des thèses. Il souligne la difficulté d’une société blessée par l’erreur à accepter l’absence de sanction pour ses responsables, malgré la démonstration de l’efficacité de la non punition pour mieux prévenir les erreurs futures. Cette réflexion le conduit naturellement à questionner un classique sur la punition, l’ouvrage de Michel Foucault Surveiller et punir. Un article riche et utile à tous ceux que ce débat passionne.