2010- Anesthesiology-Beydon-Une étude Française sur les évènements indésirables liés aux matériels en anesthésie et réanimation
L'étude analyse la base de déclarations de matériovigilance en anesthésie-réanimation en 2005-2006 (4188 évènements) en comparant le taux et la nature des évènements à une première série obtenue sur la même base en 1998 (1010). Le taux d'évènements a doublé entre ces deux séries, mais les évènements très graves sont plutôt moins nombreux.
L'étude porte sur la base de données des évènements de matériovigilance déclarés à l'AFSSAPS par l'ensemble des établissements français en anesthésie réanimation en 2005-2006. 4188 évènements ont ainsi été ré-analysés. Une ou plusieurs causes ont été retrouvées dans 1935 de ces évènements ; il s'agissait dans la majorité des cas de défaut constructeur de conception ou de défaut de production en série. L'utilisation inappropriée des matériels représente la deuxième source de problèmes en fréquence, mais, contrairement à la catégorie précédente, se trouve nettement plus associée aux conséquences sévères. La plupart de ces erreurs humaines sont évidemment évitables. La comparaison avec la série de 1998 (1004 déclarations) montre que le taux de déclarations a doublé, mais que les cas les plus graves avec des conséquences très préjudiciables pour les patients ont plutôt diminué. Les causes liées aux constructeur restent stables en fréquence, celles liées au facteur humain augmentent, et la mortalité au total reste assez identique (2% dans les deux études).
Beydon, L, Lendenmat, PY, Sotner C., Lebreton F., Hardin V., Benhamou D., Clercue F. Laguenie G., Adverse events with medical devices in anesthesia and intensive care nits patients in the French safety database in 2005-2008, Anesthesiology, 2010, 112:364-72
Les champs signalés par une astérisque (*) sont obligatoires