2010-QSHC-Noble-Donaldson - Un système médical sans mémoire : l'exemple dramatique de la vincristine par voie intrathécale
Un article intéressant qui nous renvoie à notre fonctionnement trop autonome, sans mémoire. Les erreurs d’injections de vincristine (antimitotique) faites en intrathécal au lien d’intra veineux sont rares, mais toutes mortelles, et en flux stable ou augmentant partout dans le monde. Aucun apprentissage ne s’est installé malgré le fait que cette erreur ait été utilisée et popularisée par les grands programmes nationaux et internationaux comme l’exemple même d’une erreur révélant les facteurs organisationnels gravement déficients dans l’organisation des soins.
L’article est d’autant plus intéressant qu’il fournit une perspective historique de ce mauvais apprentissage, et qu’il est co-authoré par une des personnalités les plus influentes de la gouvernance de la sécurité du patient, Liam Donaldson, jeune retraité comme directeur du NHS anglais, mais toujours très actif dirigeant du programme sécurité du patient de l’OMS.
La vincristine a été introduite en 1963 comme antimitotique puissant, particulièrement efficace sur les maladies d'Hodgkin et les leucémies, et son emploi a été rapidement extensif. Dès 1968, ont commencé à s'accumuler des erreurs mortelles, toutes identiques, partout dans le monde, qui consistent à injecter le produit en intrathécal et non en intraveineux. A ce jour on compte 58 décès connus et complètement enquêtés liés au même mécanisme, aux même causes, survenant à un flux quasi constant dans tous les états (il en existe probablement plus du double dans la réalité). En France, l'APHP a eu un décès il y a 3 ans présenté en séminaire, et on en connaît d'autres. Le problème plus général est celui des erreurs de voie d ‘administration qui concerne 5,3 % de toutes les administrations de médicaments, un chiffre absolument considérable qui correspond à 5 % des erreurs médicamenteuses.
Les causes connues sont répétitives : circuit d'exception ce jour-là, patient qui n'est pas dans le service habituel de chimiothérapie, pression temporelle, labellisation du produit insuffisante, présentation des produits destinés à la voie intrathécale et à la voie intra veineuse dans des seringues sur le même plateau, etc… L'article détaille les actions qui ont été prises pour prévenir le problème, année après année, pays par pays, en soulignant combien la publicité a été faite à toutes ces solutions puisque ces rares cas dramatiques ont souvent servi d’exemple emblématique pour identifier et publiciser les défaillances organisationnelles. Hélas, les auteurs font le constat que l’évènement est typique des risques associés à des fréquences basses où l’idée habituelle est que cela n’arrive qu’aux autres. Les enquêtes sont encore trop orientées sur les responsables et non sur les conditions organisationnelles, laissant les équipes travailler beaucoup trop souvent dans les mêmes conditions organisationnelles sans que l’on fasse quoi que ce soit, où que l’on en soit même conscient, exposant au prochain cas qui ne manquera pas de se produire ici ou là.
Noble D., Donaldson L., The quest to eliminate intrathecal vincristine errors : a 40-Years journey;
Qual Saf Health Care published online March 8, 2010
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