AVANT 2000 - Reason JT - Diagnosing “vulnerable system syndrome”: an essential prerequisite to effective risk management

Reason JT, Carthey J, de Leval MR (2001) - Diagnosing “vulnerable system syndrome”: an essential prerequisite to effective risk management. Qual Health Care. 10 Suppl 2:ii21-5.

Punir plutôt que traiter la déviance
Une boîte à outils pour identifier les comportements inadaptés d'une organisation médicale et sa culture de sécurité.
Décrit particulièrement deux attitudes faciles à repérer: les réponses aux questions de sécurité avec les modèles à boucle courte et réactive (les plus nombreux): on répond au symptôme, on punit, on prend vite une décision corrective. Les réponses avec les modèles à double boucle: on fixe le problème « protection immédiate », on s'interdit de punir dans l'immédiat et on traite la recherche de cause en parallèle, avec des outils d'analyses approfondies. A terme on conduit des actions sur l'organisation du système (seconde posture évidemment plus performante dans une logique de sécurité).
*** Mon avis: Un papier historique très bien écrit

AVANT 2000 - Lawton R. - Not working to rule : understanding procedural violations at work

Lawton R. - Not working to rule : understanding procedural violations at work, Safety Science Vol. 28, No.2, pp.77–95, 1998

Comprendre les violations
Les violations au travail ne peuvent pas être comprises en se focalisant uniquement sur l'individu. Leur occurrence dépend en grande partie du contexte social et historique de l'entreprise. La pression du coût bénéfice amène souvent les sujets à prendre les raccourcis et à s'éloigner des standards. L'article développe le concept en ligne direct avec les écrits du livre très connu de James Reason (Humanerror, 1990; l'auteur est un de ses anciens thésards à Manchester). Dans ce livre Reason proposait une taxonomie des erreurs construite autour de trois entrées: MISTAKES (je ne sais pas), LAPSES (je n'emploie pas la bonne règle dans le bon contexte) et SLIPS (je ne fais pas attention, erreur de routine) et rajoutait séparément l'entrée des VIOLATIONS en considérant que, contrairement aux trois entrées précédentes qui ne sont pas des actes volontaires, les violations sont des erreurs volontaires. Dans une étude sur la conduite automobile, Reason disait que les violations se réduisent avec l'âge, sont plus fréquentes chez les hommes et que les hommes qui disaient faire le plus de violations tendaient aussi à se caractériser comme les meilleurs conducteurs (comme si une intelligence allait de pair avec l'idée de violation). Dans plusieurs études sur la sécurité routière, le fait d'être plus déviant que la moyenne prédisait assez bien le fait d'avoir un accident grave. La responsabilité du système et de la communication des valeurs n'est pas pour autant mineure: une étude de Zeitlin (1994) montre qu'un système qui favorise les valeurs positives de compétitivité, d'estime de soi, de performance, conduit naturellement à plus de déviances.
Le reste de l'article porte sur une micro étude sur les déviances habituelles en lien avec les accidents du travail dans les chemins de fer britanniques (nda: avant que ces derniers ne soient débandés par Thatcher): une pré-étude sur 11 de raccordements de rames permet de repérer quelques violations dans leurs activités quotidiennes (ce métier est très pourvoyeur d'accidents graves), de construire un questionnaire sur ces violations et de l'adresser à 50 autres opérateurs, à la recherche des raisons de ces déviances. Les résultats montrent que la pression temporelle et la charge de travail élevée sont les deux moteurs principaux de la violation. Une taxonomie des violations est proposée par la suite faisant la différence entre des violations conjoncturelles et des violations routinières.
**** Mon avis: Un papier historique, pédagogique, très bon

2003 - Mc Glynn E - The Quality of Health Care Delivered to Adults in the United States

Mc Glynn E., Asch S., Adams J., Keesey J., Hicks J., Decristofaro A., Kerr E. - The Quality of Health Care Delivered to Adults in the United StatesNEngl J Med 2003;348:2635-45.

Déviances par rapport aux recommandations
L'étude a procédé en enrôlant 7.528 patients volontaires (sur 20.000 initialement contactés au téléphone) vivant dans 12 régions des USA entre octobre 1998 et août 2000, en leur demandant de répondre à un questionnaire sur leur expérience médicale récente et en recoupant les informations avec l'accès à leur dossier médical avec leur permission. Les patients avaient vu en moyenne 2,6 professionnels de santé dans cette période. Les dossiers d'au moins une intervention médicale furent obtenus pour 6.712 patients et les dossiers complets de toutes les interactions pour 1.547 patients. L'analyse sociologique de la cohorte montre qu'elle est plutôt plus éduquée que la moyenne nationale, plus jeune, plus de race blanche et plus féminine. Chaque cas fut examiné par un groupe de pairs (médecins) évaluant les actions entreprises dans ces dossiers à la lumière des recommandations (EBM) du moment. Des indicateurs de suivi de chaque domaine de recommandation pour presque toutes les pathologies furent construits puis notés de 1 à 9 pour chaque dossier: dépendance à l'alcool (5 indicateurs), asthme (25 indicateurs), cancer du sein (9 indicateurs), cancer colorectal (12 indicateurs) etc. La liste complète des pathologies est donnée sur 3 pages dans le papier avec le taux de suivi par les professionnels de santé qui ont pris en charge les patients.
Résultat: pratiquement toutes les pathologies référencées sont l'objet de déviances de soins, soit par accès soit par défaut. Au total, les patients de la cohorte reçurent 54.9% des soins recommandés et ce, que ce soit pour les soins chroniques ou aigus, ou de suite. Mais les résultats détaillés montrent de grandes disparités selon les pathologies avec un suivi conforme aux recommandations qui va de 10,5% pour la dépendance alcoolique et 22% pour les fractures du col, jusqu'à 75% pour les cancers du sein et même 78% pour la cataracte sénile. Tous les items relatifs à l'éducation et l'explication au patient étaient particulièrement affectés de déviances (non faits).
**** Mon avis: Un article de référence, belle méthodologie et des tableaux extraordinairement clairs

2004 - Grol R - What drives change? Barriers to and incentives for achieving evidence-based practice,

Grol R.,Wensing M. - What drives change? Barriers to and incentives for achieving evidence-based practice, 180 (6 Suppl): S57-S60

Barrières et encouragement à suivre les recommandations
Revue de questions sur les raisons de l'insuccès répété des initiatives pour faire changer les comportements médicaux en matière de Qualité et sécurité des soins . Les auteurs soulignent la faible valeur méthodologique de ces études (niveau de preuve). Les auteurs proposent un intéressant cadre à 6 dimensions pour évaluer la chance qu'une initiative de qualité soit suivie: le côté plus de l'innovation, le bénéfice perçu pour les acteurs, l'utilité perçue pour le patient, les avantages perçus pour le contexte social, le contexte organisationnel et le contexte politique.
** Mon avis: article court (3 pages au total) , mais certains passages sont intéressants, notamment les dimensions à tester

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2004 - Beatty P - Anesthetists’ intentions to violate safety guidelines

Beatty P., Beatty S. - Anesthetists’ intentions to violate safety guidelines, Anaesthesia, 59, pages 528–540

Déviances intentionnelles chez les anesthésistes
Les auteurs utilisent la théorie du comportement planifié d'Ajzen (theory of plannedbehavior) pour expliquer le non suivi des procédures en anesthésie. La théorie prédit que le déterminant des comportements se construit dans l'action à partir des intentions du moment. Si le sujet croit (belief) qu'il travaille pour un but reconnu et accepté par lui et la société et qu'il domine et maîtrise la procédure pour atteindre ce but, il prendra peu de cas des normes recommandées. La construction des normes personnelles est aussi prise en compte avec l'idée du renforcement des habitudes, de l'intégration de normes modales, de regrets anticipés et de retours positifs sur la personnalité (je suis plus intelligent que la moyenne…) quand un résultat positif est atteint et visible par tous par une procédure ne respectant pas loi. L'étude procède par test utilisant des micro scénarii de cas cliniques (des vignettes) soumis à des anesthésistes et mis en contextes: par exemple vous venez de prendre connaissance avec déjà une heure de retard et tard dans l'après midi du programme du lendemain qui s'avère être un programme de routine au bloc, avec la grande majorité de patients ASA I-II et une ou 2 ASA 3. Vous décidez de ne pas visiter les patients (plus le temps) et de les voir au bloc le lendemain. Suit une série de questions autour du scénario: croyez-vous que si vous étiez allé les voir, vous auriez réduit le risque: beaucoup, un peu, très peu, pas du tout…etc. Puis les anesthésistes remplissent un questionnaire sur leurs normes personnelles de risques et leurs pratiques. Les résultats montrent une corrélation assez instable entre normes personnelles et prises de risques, ne vérifiant que très partiellement la théorie. Cependant, il semble que plus les anesthésistes croient que les violations sont dangereuses, moins ils en font, mais même cette corrélation ne correspond pas aux résultats obtenus dans une des trois vignettes scénarii. Les auteurs discutent la valeur de leur échantillon d'anesthésistes, la construction des scénarii et leur pertinence et in fine la valeur de la théorie.
** Mon avis: une méthode bien documentée, mais finalement décevante dans ses résultats

2005 - Spear A - Schmidhofer M. Ambiguity and Workarounds as Contributors to Medical Error

Spear A. - Schmidhofer M. Ambiguity and Workarounds as Contributors to Medical ErrorAnn Intern Med. 142:627-630.

Ambiguïtés et non suivi des recommandations comme source d'erreurs
Les auteurs partent du constat de nombreuses erreurs liées à des non respects de protocoles existants mais au-delà à de véritables ambiguïtés des protocoles sur qui doit faire quoi (le médecin, l'infirmier…), où et quand, comment (et notamment en prenant en compte la complexité et la compétitivité des situations qui peuvent mobiliser la même ressource plusieurs fois sur des procédures parallèles). Le modèle de l'aviation ou du Leanthinking de Toyota (modèle ultra sûr et ultra spécifié) est pris pour référence pour améliorer ce type de problème: dans ces systèmes tout est spécifié et on prend aussi en compte qu'une même ressource ne peut être utilisée que par une personne à la fois. Le reste de l'article porte sur des exemples médicaux où ces idées pourraient être appliquées.
* Mon avis: j'avoue ne pas avoir appris grand-chose, pas de données, pas de contenu vraiment, bref très décevant pour un article dans un journal prestigieux

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2006 - Espin S - Persistence of unsafe practice in everyday work: an exploration of organizational and psychological factors constraining safety in the operating room

Espin S., Lingard L., Baker J. Regehr G. - Persistence of unsafe practice in everyday work: an exploration of organizational and psychological factors constraining safety in the operating roomQualSaf Health Care 15:165–170.

Trois théories testées pour expliquer les déviances
Les auteurs utilisent des vignettes (mini scénarii de problèmes organisationnels de déviances routinières des pratiques persistantes et connues dans le soin) proposées à 28 médecins en leur demandant quelles décisions ils prendraient pour corriger le problème. Les auteurs utilisent les résultats pour comparer le pouvoir explicatif de trois théories sur la déviance: la théorie du syndrome de vulnérabilité de Reason (on punit d'abord, on voit après), la théorie d'Edmonson sur les corrections de premier et second ordre (on réagit vite sans vision des conséquences globales Vs on ne réagit pas mais on essaie de comprendre pour traiter les causes) et la théorie de la migration d'Amalberti/Rasmussen. Les trois théories s'avèrent, en ligne avec les résultats, relativement convergentes pour expliquer la raison de la déviance routinière (acceptation et bénéfice pour tous, traitements de surface de premier ordre par le système sans jamais de traitement sur le fond . Le modèle de Rasmussen/amalberti est celui apportant le plus de solutions.
*** Mon avis: un bon article qui compare sur des cas cliniques plusieurs théories expliquant la déviance et vérifie particulièrement la théorie de migration d'Amalberti/Rasmussen

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2006 - Amalberti R - Framework models of migrations and violations: a consumer guide

Amalberti, R., Vincent, C., Auroy, Y., de Saint Maurice, G., (2006) Framework models of migrations and violations: a consumer guide, Quality and Safety in Healthcare, 15(suppl_1):i66-i71

Les modèles expliquant les non conformités
Présente une revue détaillée des modèles expliquant les déviances et introduit le modèle de migration d'Amalberti/Rasmussen en trois phases. Phase 1: conception de la sécurité, détection des risques et élaboration des barrières pour encapsuler l'activité professionnelle dans des limites loin de la zone accidentogène. Le modèle commence à bouger dès qu'il est confronté au réel, migrant dans la bordure de la zone prévue sous la double poussée (I) de la direction qui a besoin de dérogation aux règles mêmes qu'elle a décidées à la phase d'avant pour satisfaire la performance du jour (accepter d'utiliser une salle de bloc moins septique d'endoscopie pour une chirurgie septique parce qu'aucune autre n'est dispo, ou faire doubler une infirmière sans repos , et (II) des employés qui voyant qu'on les poussent à déroger vont fixer une partie de ces dérogations à leur profit; à ce stade le risque est encore modeste, loin de la zone accidentogène; on est dans le cadre des violations mineures au quotidien… la troisième phase est une phase incontrôlée où certains individus continuent à migrer vers la zone à risque. L'article propose une série de solutions de contrôle de ce mouvement complexe, dont le début est profitable au système et la fin catastrophique pour la sécurité. Les deux axes principaux de contingentement du risque sont (I) une meilleure conception de la norme (trop de norme crée un immédiat besoin de déviance et fait entrer le système dans la migration occulte), et (II) une attention particulière prêtée par le collectif aux 5% d'individus plus tentés de migrer rapidement (en utilisant la pression du groupe social).
**** Mon avis: un article de référence sur le domaine, facile à lire, très souvent cité.

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2008 - Smith A - Re-stocking the resuscitation trolley : how good is compliance with checking procedures ?

Smith A. Kinross J., Bailey M., Aggarwal R., Toresen D., Vincent C. - Re-stocking the resuscitation trolley: how good is compliance with checking procedures? Clinical Risk 14: 4–7

Contrôle du chariot d'urgences
Etude sur le contrôle et le remplissage des chariots des services de médecine, chirurgie et de pédiatrie dans un CHU d'Angleterre. Ces chariots disposent en général d'une check-list de contenu et d'un document de suivi de la mise à jour. Ces éléments ont été suivis pendant toute l'année 2005. La recommandation en service dans cet hôpital est de vérifier le contenu et la disponibilité des chariots tous les jours à toutes les relèves infirmiers, soit au minimum deux fois par jour. La fréquence des contrôles mentionnés sur le chariot a aussi été mise en lien avec la fréquence des besoins d'utilisation du chariot (arrêts cardiaques, etc.). Résultats: les contrôles et les remplissages sont réalisés avec un taux de compliance variant entre 65 et 72% pour les jours ouvrés. La compliance n'est pas meilleure pour les mois où le chariot a dû être utilisé réellement pour des arrêts cardiaques. Il n'y cependant pas dans l'étude de lien explicite entre cet état de non contrôle et un risque particulier pour le patient. Les auteurs concluent sur une situation habituelle mais non résolue: le système produit de la norme, que personne ne respecte. Est-ce que la production de norme est adéquate ? Est-ce que le système se donne les moyens de vérifier la compliance ?
*** Mon avis: un article anecdotique mais qui résume bien le problème de normes trop exigeantes

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2008 - Francke AL - Factors influencing the implementation of clinical guidelines for health care professionals

Francke AL., Smit M., de Veer A., Mistaen P., - Factors influencing the implementation of clinical guidelines for health care professionals : A systematic meta-review , BMC Medical Informatics and Decision Making 8:38

Pourquoi les médecins ne suivent pas les recommandations
Le suivi par le corps médical des recommandations de bonnes pratiques reste très faible, situé entre 21 et 67% dans la littérature. Souvent le simple arrêt de la campagne spécifique pour une recommandation (qui n'en supprime pas l'existence) fait chuter brutalement le suivi de la recommandation. L'article présente une analyse approfondie de 885 articles sélectionnés sur Pubmed /Medline portant sur les raisons de cette faible observance (dont 12 revues de questions déjà étendues sur le sujet).
Le premier facteur limitant le suivi des recommandations est la complexité de la recommandation. Les recommandations peu faciles à comprendre, ou réclamant des ressources supplémentaires, sont les moins suivies.
Le second facteur reste la démonstration de l'utilité de la recommandation pour le patient. Les recommandations dont on ne pressent pas l'impact sur le patient sont peu suivies.
Troisième facteur: les recommandations développées par le groupe qui aura à les appliquer ont plus de chance d'être suivies que celles réalisées par des instances anonymes. De même les recommandations ancrées dans la pratique de tous les jours, prenant en compte les difficultés ressenties sur le terrain ont plus de chance d'être suivies que des recommandations théoriques.
Le fait aussi d'avoir des interventions multi facettes couvrant toute une prise en charge semble aboutir à des recommandations également plus suivies que des multitudes de recommandations ponctuelles.
Enfin, point récurrent dans le suivi des recommandations, l'information des professionnels est déficiente. Il ne suffit pas de publier la recommandation, de la mettre sur un site Web, voire de l'envoyer aux professionnels pour qu'elle soit lue et comprise. Même avec toutes ces précautions, dans beaucoup de cas, les professionnels ne sont pas au courant qu'elles existent, ou n'en ont pas compris le contenu, ce qui en rend évidemment l'application erratique. Le portage par l'explication orale à travers la formation continue peut contourner cette barrière.
**** Mon avis: article récent faisant le point de la littérature sur le sujet

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2008 - Das I - Intensity-Modulated Radiation Therapy Dose Prescription, Recording, and Delivery

Das I, Cheng C., Chopra K., Mitra R., Srivastava S., GlatsteinE. Intensity-Modulated Radiation Therapy Dose Prescription, Recording, and Delivery: Patterns of Variability Among Institutions and Treatment Planning Systems, J Natl Cancer Inst 2008;10

Variations de prescriptions de doses radiothérapiques selon les institutions
L'IRMT est une nouvelle méthode de radiothérapie supposée délivrer des doses plus stables, plus homogènes et plus réduites pour la même efficacité thérapeutique. L'article analyse une cohorte de 803 patients irradiés entre octobre 2004 et juillet 2005 pour des tumeurs du cerveau (12%), du cou (26%), de la prostate (62%) dans 5 centres utilisant des protocoles différents (treatment planning). 46% des patients ont reçu une dose maximale, 10% supérieure à la dose prescrite, contre 63% qui ont reçu une dose 10% inférieure à la dose prescrite. Les traitements des prostates ont eu les moins grandes variations. Ceci prouve combien le point de visé (isocenter dose) est sujet à importante variation intercentre et à l'interieur même des centres.
*** Mon avis: un article interessant

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2009 - Joosten T - Application of leanthinking to health care

Joosten T. Bongers I., Janssen R., - Application of leanthinking to health care:issues and observations, International Journal for Quality in Health Care Volume 21, Number 5: pp. 341–347

Le leanthinking et le suivi strict de protocole comme philosophie
Rappel du développement du leanthinking chez Toyota: la notion clé de départ est résumée dans une valeur que l'on doit partager au travail: tous se battre pour délivrer ce que l'on a promis au client le plus vite possible, avec la meilleure qualité possible. Concrètement, la méthode déploie ses 5S qui réduisent les sur-coûts, réduisent le temps et améliorent la productivité. L'amélioration du résultat profite au résultat direct, mais possède aussi de multiples bienfaits en termes indirects (image de soi, satisfaction au travail, etc). Pourinstaller le leanthinking dans l'hôpital, on fait d'abord un inventaire des valeurs utiles et celles qui n'apportent rien (qui sont à combattre), puis on déploie des procédures d'optimisation de la chaîne de prise en charge en adaptant les organisations, on chasse les patients et individus trop particuliers qui n'ont rien à faire dans la logique de groupe cohérent et qui font perdre un temps précieux en désorganisant le système (outliers patients).
* Mon avis: il n'y aura plus de déviance dans ce monde meilleur avec un leanthinking installé en médecine mais… heureusement ce n'est qu'une perspective…improbable

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2009 - Alper S - A systematic review of safety violations in industry

Alper S. Karsh B. - A systematic review of safety violations in industry, Accident Analysis and Prevention 41 (2009) 739–754

Revue de littérature industrielle sur violations
Revue de questions dans les journaux industriels sur les déviances, en s'interrogeant sur le caractère positif (intelligence d'adaptation) Vs négatif (risque d'erreur grave). Un article visiblement repris d'une rédaction de thèse qui passe certes par toute la littérature mais de façon un peu verbeuse, sans en tirer grand-chose de bien utile ou de nouveau. Reste sur une idée assez ancienne promue par Reason dans les années 90 de violations routinières et exceptionnelles et de traitements différents selon, compréhension d'un côté, blâme de l'autre.
* Mon avis: un article anecdotique

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2010 - De Saint Maurice G - The natural life span of a safety policy: violations and migration in anaesthesia

De Saint Maurice, G., Auroy, Y., Vincent, C., Amalberti, R. - The natural life span of a safety policy: violations and migration in anaesthesia, QualSaf Health Care, 2010, Aug;19(4):327-31.

Vie et mort d'une règle de sécurité peu stratégique
L'étude a profité de l'introduction par le chef de service d'une décision de modification de la fiche remplie à la consultation pré anesthésique avec l'ajout d'informations nouvelles pour suivre pendant 1 an (en aveugle pour les médecins) la façon dont les anesthésistes de ce service se conformaient ou non avec ces nouvelles exigences annoncées comme améliorant la sécurité de l'anesthésie. Les précisions demandées concernaient les drogues envisagées, la stratégie de maintenance et la technique de ventilation envisagée pour l'intervention. La justification était que ce complément de travail et d'anticipation, faisant écho à des recommandations de la SFAR, permet de réduire les risques de surprise lors de l'anesthésie. Les mesures de conformité ont été réalisées sur dossiers (ils s'agissaient d'informations tracées) par revue systématique de tous les dossiers anesthésie sur des périodes répétées de 15 jours: 15 jours avant la notification en staff de la décision du chef de service, 15 jours juste après cette notification, 15 jours à 3 mois, 6 mois et 1 an après introduction. Comme pour toute nouvelle procédure de sécurité, l'introduction de la nouvelle exigence s'est faite au cours d'un staff de service, répété deux fois pour toucher tout le personnel, doublé d'une note explicative et justificative et d'un émargement individuel de tous les personnels impliqués (médecins et IADE). Immédiatement après cette introduction, la conformité s'est élevée significativement, dépassant 85 % en moyenne, sans jamais atteindre 100 %. Les raisons de cet écart au 100 % sont doubles: les urgences sont une dérogation naturelle dans l'esprit du personnel médical et par ailleurs un médecin s'est avéré chroniquement peu suiveur dès le départ, tout du moins indifférent, avec un profil connu dans le service pour ce côté peu adhérent. Le niveau de conformité est resté stable jusqu'à 6 mois, puis s'est franchement dégradé pour revenir quasiment au niveau de départ avant introduction de la règle. L'analyse fine des événements survenus dans le service montre un lien entre cette dégradation et des dérogations auto accordées par le chef de service à sa propre pratique (surtout pour les visites à faire le dimanche) et également un effet progressivement amplifié du type d'intervention chirurgicale et de la perception de risque qu'en avait l'équipe. L'article se termine par une longue discussion sur les stratégies de production des règles de sécurité dans les services, souvent généreuses et idéalistes (assimilables à du « nice to know ») au risque de multiplier le niveau de prescription, tout en tolérant qu'il ne soit pas totalement suivi par le personnel. La tolérance à la déviance à ce type de règle, comme l'indifférence générale qui s'installe habituellement avec les déviances des membres du staff chroniquement indifférents à la discipline collective, peuvent in fine potentiellement contaminer la conformité à des règles plus essentielles (« need to know »). L'article propose différentes pistes de résolution de ce délicat problème.
**** Mon avis: une expérimentation assez jolie qui montre le danger de multiplier des recommandations de sécurité sans se donner les moyens de les suivre et qui montre aussi l'importance du leadership dans le respect des protocoles.

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2010 - Persell S - Frequency of Inappropriate Medical

Persell, S., Dolan, N., Friesema, E., Thompson, J., Kaiser, D., Baker, D - Frequency of Inappropriate Medical Exceptions to Quality Measures Annals Intern Med. 152:225-231.

Exceptions médicales au suivi des recommandations: bien fondées ou non ?
L'étude porte sur 650 cas de non suivi intentionnel de recommandations avec des prétextes divers et essaie de réévaluer le bien fondé de ces écarts et de ces explications. 93% de ces déviances s'avèrent finalement justifiées.
Les 650 cas cliniques sont survenus sur une période de 7 mois. Les raisons du non suivi sont le plus souvent à trouver dans les cas particuliers que représenteraient les patients concernés et parfois également dans un savoir-faire du médecin qu'il considère validé par expérience même s'il n'est pas conforme à la recommandation. Le jugement de ces exceptions par des pairs conduit à considérer que 93,4% étaient justifiées et le reste sujet à caution. L'étude montre ainsi que le jugement des médecins est finalement assez fondé et pertinent et ce sont les recommandations qui sortent affaiblies de l'analyse, trop peu sensibles aux variétés des patients. L'article donne une série de tableaux et de cas très concrets où l'on voit le raisonnement du médecin qui a finalement décidé de ne pas suivre la recommandation, en considérant (visiblement à juste titre puisque les pairs ont pensé la même chose) que suivre la recommandation était plus risqué que de ne pas la suivre. La fréquence objective des cas, dans lesquels il faut dévier, semble être de 10 à 20% du total des cas. Dans un système où l'on utilise de plus en plus des cotations automatiques du suivi de recommandations pour procéder à des schémas de paiement des médecins, il existe un risque de pousser les médecins à suivre des recommandations dans des cas (finalement nombreux) où une autre stratégie aurait été préférable. De plus, l'exclusion volontaire de ces patients par le médecin des statistiques tout en gardant le paiement associé n'est pas toujours possible.
**** Mon avis: une étude très inspirante sur le problème de l'établissement des normes et recommandations

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2010 - Grol R - Has guideline development gone astray ?

Grol R. and Gibbons R. - Has guideline development gone astray ?BMJ 2010;340:c343

Un manque criant d'évaluation des recommandations crée le terreau pour la déviance
Pour Grol, les recommandations ne sont pas assez évaluées pour leur impact réel sur le patient. Elles sont chroniquement dévoyées de leur finalité médicale pure, pour servir des processus administratifs (subventions, inspections, accréditations) sans parler de leur méthode de développement qui reste assez souvent contestable, locale, influencée par les leaders d'opinions et des postures culturelles, mais sans réelle évaluation scientifique à l'échelon international. Dans bien des cas, la recommandation est développée en silo par une spécialité (sans vraiment impliquer les autres acteurs notamment la médecine générale); ces recommandations s'appliquent souvent à un patient idéal, sans comorbidité, situé dans une certaine tranche d'âge, autant dire un patient qui existe rarement. Enfin, le développement, s'il est souvent inefficace, n'est jamais gratuit (de l'ordre de 200.000 € en hollande, de 400.000£ en Angleterre…). Il est urgent de revoir la copie.
Pour Gibbons, les recommandations dans le domaine cardio-vasculaires ont prouvé leur efficacité. Si les résultats ne sont pas au rendez-vous, c'est souvent par le fait de déviances des médecins qui ne suivent pas ces recommandations. Il faut donc se battre pour obtenir un suivi plus strict, plus encadré, par tous moyens y compris le paiement à la Qualité (P4P). Certes, certaines recommandations souffrent effectivement de trop refléter l'avis de certains ou d'être téléguidées par l'industrie; pas de doute qu'il soit nécessaire de développer une éthique encore plus forte que celle existante. Mais dans tous les cas, les recommandations apparaissent comme un guide indispensable à la pratique. Quel autre outil qui ne soit pas basé sur des jugements personnels, pour indiquer au médecin qu'est-ce qu'il doit faire et comment être le plus efficace ? Gibbons avoue ne pas en connaître de plus performant et de plus simple que les recommandations…
*** Mon avis: une bonne réflexion sur la construction imparfaite des recommandations

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2010 - Knops A - Factors influencing long-term adherence to two previously implemented hospital guidelines,

Knops A., Storm-Versloot M. Mank A., Ubbin D., Vermeulen H., Bossuyt P., Goossens A. - Factors influencing long-term adherence to two previously implemented hospital guidelines, International Journal for Quality in Health Care Volume 22, Number 5: pp

Comment conserver la compliance sur le long terme
Obtenir le suivi des recommandations sur le court terme dans les hôpitaux est déjà difficile, mais la garder sur le long terme est un véritable défi. L'étude se déroule, d'une part, dans un service d'oncologie, où à cause de l'effet d'hyperhydratation lié aux perfusions, il faut suivre avec attention l'équilibre hydrique des patients et, d'autre part, en post op chirurgical avec le suivi de la température corporelle matin et soir pour dépistage précoce des infections. Dans les deux cas, la compliance concerne d'abord le personnel infirmier.
Les deux recommandations ont été installées en 2000. Le contrôle sur le long terme intervient en 2007 sur une période de 5 mois où tous les patients sont inclus pour le bilan hydrique et sur une période de 3 mois pour la température en post op.
Les résultats cumulent les données objectives avec des focus groups recherchant les causes éventuelles de non compliance. Résultats: bilan réalisé dans 100% des cas, température dans 50% des cas. Les médecins ont peu participé à maintenir l'effort et étaient même plutôt avec des interprétations à contre sens sur ce qui devait être fait. Une analyse chirurgie par chirurgie est assez intéressante en fin d'article.
* Mon avis: rédaction confuse, quelques sections un peu plus intéressantes mais intérêt global limité

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2010 - Simons P - Compliance to technical guidelines for radiotherapy treatment in relation to patient safety

Simons P., Houben R., Backes H., Pijls R., Groothuis S. - Compliance to technical guidelines for radiotherapy treatment in relation to patient safety Int J. Qual Health Care, Volume 22, Number 3: pp. 187–193

Déviances en radiothérapie
Etude sur l'observance des recommandations par les radiothérapeutes. Travail plus particulier sur la radiothérapie des cancers du sein; consensus de bonnes pratiques servant de cadre pour le jugement des pratiques. Les données sont collectées dans une clinique de Hollande spécialisée dans la radiothérapie. 56 traitements de cancer sont analysés, pris en charge dans deux unités distinctes de la clinique. L'analyse est conduite par enregistrement vidéo de tous les jours, dépouillée par la suite en priorisant une série de points critiques. L'observance globale ressort à 59% (2-100%) pour les 10 points critiques pour la sécurité du patient en radiothérapie. La variation entre les deux unités est également très forte (21 vs 81%). Les vérifications du traitement, de la position du patient et des éléments moins importants pour la technique mais importants pour la relation (appeler le patient par son nom, vérifier l'identité) sont les domaines les plus vulnérables.
**** Mon avis: peu d'articles sur ce sujet difficile et une bonne méthodologie.

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2011 - Callen J - The safety implications of missed test results for hospitalised patients

Callen J. Georgiou A., Li, J. Westbrook J. - The safety implications of missed test results for hospitalised patients: a systematic reviewBMJ QualSaf ;20:194e199.

Déviances et oublis dans le suivi des examens cliniques
Le suivi des examens prescrits aux patients est stratégique si l'on veut être cohérent et efficace. L'étude porte ici sur l'hôpital; elle est fondée sur une revue de littérature étendue. 12 études ont satisfait au critère d'inclusion. Le défaut de suivi des examens prescrits est considérable, portant sur 20, à 61,6% des examens prescrits en urgences. Deux domaines sont particulièrement critiques: les examens prescrits aux urgences mais le patient a été hospitalisé juste derrière et les examens demandant une réponse rapide, mais où la surcharge des professionnels provoque l'oubli. L'article reprend les nombreuses publications disant qu'un dossier informatisé en charge de suivre ces examens avec des alertes résoudra le problème; mais d'autres publications donnent des résultats beaucoup moins optimistes. Il faut donc reprendre la copie complètement et penser d'autres solutions, peut-être personnalisées aux soignants pour réduire l'effet de groupe non responsable.
*** Mon avis: une bonne revue de question sur un sujet difficile

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2011 - Carthey J - Breaking the rules : understanding non-compliancewithpolicies and guidelines

Carthey J. Deelchand V. Vincent C. Griffiths W. - Breaking the rules : understanding non-compliancewithpolicies and guidelines, 343:d5283

Conséquences de l'excès de règles sur la non observance
Les auteurs commentent l'excès de règles dans le domaine médical et les conséquences fâcheuses en matière de non suivi de ces règles. Les critiques portent sur le nombre, l'accès et la dénomination de ces règles (elles sont sur intranet, mais la localisation dans les dossiers reste en général inconnue de la plupart des personnels intéressés), sur leur longueur incompatible avec une capture du contenu rapide et efficace, sur la multiplication de règles triviales qui encombrent le système (knee jerk) et qui ne sont que des réponses à des évènements isolés, sur la succession de versions amendées qui rend aléatoire la mémoire de la bonne référence. Les auteurs reprennent dans la suite les solutions possibles pour maîtriser cette complexité envahissante: mieux prendre en compte le design de ces règles et bien comprendre pourquoi les personnes ne suivent pas les règles, avant d'en édicter de nouvelles. L'article est illustré d'un exemple d'un particulier niveau de complexité quasiment ubuesque des règles de bonnes pratiques à appliquer dans la prise en charge d'une fracture du fémur chez un sujet âgé.
*** Mon avis: un papier simple, sans chiffre, mais bien écrit sur un sujet récurrent

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2011 - Meeks D - Compliancewith guidelines to preventsurgical site infections

Meeks D., Lally K., Carrick M., Lew D., Thomas E., Doyle P., Kao L., - Compliancewith guidelines to preventsurgical site infections : As simple as 1-2-3, Am J surgery, 201, 1 , 76-83

Observance des guidelines d'antibioprophylaxie
Etude conduite dans deux HP périphériques, analyse de départ collective sur les risques (une sorte de Medical Team Training), décision de suivre des indicateurs de risques et les bonnes pratiques du travail en groupe et, entre autres et particulièrement le taux d'antibioprophylaxie réalisé en chirurgie colorectale, hystérectomie, vasculaire abdominale.
Etude après une période de 6 mois, incluant l'évaluation de la culture de sécurité par le SAQ (Safety Attitude Questionnaire). L'observance de l'antibioprophylaxie s'est établie à 62%, ce qui n'est pas extraordinaire et pire, les indicateurs de sécurité, basés sur un meilleur travail collectif, choisis comme prédicteurs du risque dans l'étude n'ont pas été prédictifs de l'amélioration réelle des résultats sur le patient. Les auteurs plaident pour la nécessité d'approches multifacettées, spécifiques au service et à l'hôpital; la simple amélioration du climat et du travail collectif ne suffit pas en soi même à améliorer les performances cliniques.
*** Mon avis: intéressant, montrant bien combien il n'est pas simple de faire progresser les comportements pour en tirer un bénéfice objectif

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2012 - Baldwin L - Suivi des recommandations dans la surveillance des cancers de l’ovaire

Baldwin L., Trivers K., Andrilla H., Miller J., Berry D., Lishner D., Goff B. Vignette-Based Study of Ovarian Cancer Screening: Do U.S. Physicians Report Adhering to Evidence-Based Recommendations?Ann Intern Med. 2012;156:182-194

Questionnaire comportant un mini dossier (vignette) d'examens de patientes et des questions sur la pertinence ou non de proposer une échographie transvaginale (TVU, transvaginal ultrasonography) et une recherche d'antigène (CA-125)
3.200 médecins tirés au sort, ramenés à une cohorte de 2.122 médecins représentatifs dans les différentes spécialités de la population médicale US.
Mesure des non observances de recommandations sur les prescriptions préventives d'écho et de recherche d'antigène.
Résultats: 38% n'ont pas suivi les recommandations pour des patientes à bas facteurs de risque. Ce chiffre monte à 67% pour les patientes à facteurs de risque moyen.
Finalement uniquement 33% des patientes avaient la bonne application des recommandations. Les différences s'expliquent par le poids d'une perception subjective et personnelle des risques par chaque médecin et par la patiente.
Seulement un tiers de médecins s'avère convaincu par les recommandations.
*** Mon avis: un résultat intéressant mais incroyablement répétitif dans la littérature

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