2006 - Bevan G - Have targets improved performance in the English NHS?

Bevan G, Hood C - Have targets improved performance in the English NHS? BMJ. 18;332(7538):419-22.

Premier article d'une série de plusieurs faisant le point sur l'impact des mesures de qualité négociées avec les généralistes et les spécialistes en 2001, augmentées d'autres mesures en 2005 (contre une part variable ajoutée de rémunération).

Une bonne partie de ces mesures devaient permettre un accès plus aisé pour les patients aux soins et notamment réduire les temps d'attente d'obtention de consultation. Pratiquement toutes les cibles d'amélioration de la qualité ont été atteintes, certaines à 70%, d'autres à 50%, mais le progrès par rapport à la situation de départ a été spectaculaire. Mais l'article souligne aussi de nombreux effets pervers: pas mal de cibles ont été atteintes au détriment d'autres cibles (exemple: premier rendez-vous accéléré, mais second rendez-vous retardé…).
*** Mon avis: article très amusant à lire et très instructif

• lire l'article en anglais

2006 - Birkmeyer N - Strategies for improving Surgical quality-should payers reward excellence or effort ?

Birkmeyer N., Birkmeyer J. - Strategies for improving Surgical quality-should payers reward excellence or effort ? N Eng J Med, 2006 354,8:864-70

P4P à l'hôpital, améliorer la stratégie en chirurgie en payant la performance Vs en payant pour une participation ?

Les stratégies d'amélioration de la qualité en chirurgie sont nombreuses et d'efficacité très différente; l'apparition de centres d'excellences relance la question. Une première voie d'approche, très classique maintenant, consiste à utiliser le paiement à la performance: les chirurgiens reçoivent une rémunération contre l'atteinte d'objectifs de qualité; mais ces objectifs sont le plus souvent limités à des indicateurs indirects mesurables (typiquement taux d'antibioprophylaxie). Une autre voie s'ouvre avec le paiement à la participation. Le payeur donne de l'argent pour que les conditions du travail collaboratif soient remplies au mieux (plateforme chirurgicale, personnel, objectifs d'équipes communs, engagement dans une façon de travailler commune dans le domaine de la qualité). L'équipe reçoit de l'argent non pas sur la base de résultats individuels mais sur la base de résultats du service en termes de morbidité, mortalité et coût. Les auteurs plaident pour ce dernier modèle en prenant l'exemple d'un centre spécialisé en chirurgie bariatrique. Ils insistent sur le fait que le modèle obtient de bien meilleurs résultats que le P4P mais nécessite un fort feedback permanent pour se régler dans l'équipe. Ils reconnaissent aussi que ce type de modèle se heurte à l'individualisme habituel des chirurgiens et que les obstacles restent nombreux. La conclusion est d'abord le type d'intervention qui peut vraiment bien coller à l'idée de centre d'excellence: grosses interventions plutôt qu'interventions banales (pancréatectomies par exemple), puis les auteurs plaident fortement pour le modèle participatif malgré ses difficultés culturelles, mais qui justement peut aider à construire la culture manquante.
*** Mon avis: un intéressant article sur deux modes assez différents de construction de la rémunération de la qualité en chirurgie, mais assez difficile à lir.

• lire l'article en anglais

2007 - Casalino LP - Réduction des revenus chez les généralistes US touchant le P4P

Casalino LP, Elster A (2007) - Will pay-for- performance and qualityreporting affect health care disparities? HealthAffairs, 26, no.3 w405-w414

Démonstration que le P4P utilisé aux USA pour les médecins généralistes augmentent les disparités ethniques au lieu de les réduire.
Les raisons retenues sont les suivantes:
Baisse des revenus pour les médecins dans les minorités pauvres: à la fois le P4P et le public reporting réduisent les revenus. Les médecins qui choisissent le P4P se voient submergés par un grand nombre de patients medicaid, qui ne peuvent pas payer et par conséquent ont des émoluments inférieurs à la moyenne des médecins US. Pire, ces mêmes patients qui ne paient pas sont aussi ceux qui suivent le moins les prescriptions et font perdre en retour de l'argent du P4P.
Les difficultés éducationnelles de cette population peuvent aussi exiger plus de temps à leur accorder pour être compris et, pire là encore, peuvent entraîner le médecin à ne plus se focaliser que sur le point rémunéré par le P4P au dépriment des autres points.
Tous ces effets se cumulent pour un résultat pauvre, mais qui doit être tenu public et ce dernier point chez des personnes en précarité augmente encore leurs exigences et leur acrimonie vers le médecin en considérant que les résultats publiés montrent bien qu'ils sont mal pris en charge.
L'article conclut sur la nécessité d'une approche particulière de ces populations pauvres, avec des modes de financement et des effets corrigés adaptés à ces cas particuliers (nombreux).
**** Mon avis: incroyable description d'effets pervers assez propres au système US de santé

• lire l'article en anglais

2007 - Heath I - Mesuring performance and missing the point?

Heath I, Hippisley-Cox J, Smeeth L - Mesuring performance and missing the point ? BMJ 335 1075-1076

Bien mesurer des indicateurs inutiles

Article qui fait le point sur les résultats obtenus par les cibles d'amélioration de la qualité et de la sécurité négociées contre des primes avec les médecins généralistes anglais.
Bien détaillé, l'article explique que toutes les cibles ont été atteintes, mais que cela n'a que peu d'impact sur l'amélioration de la sécurité du patient au Royaume Uni et c'est presque l'inverse qui se produit par le fait de mécanismes pervers.
Les praticiens tombent de la routine de l'obtention des primes sur les parcours fléchés et ne cherchent plus à innover ou à adapter en fonction de leur patient. L'encouragement à traiter l'hypertension, prime à la clé, a par exemple conduit à sur traiter les personnes âgés avec sans doute plus d'effets secondaires que ne pas traiter (malaises, chutes, fractures).
L'article discute le relatif échec de l'objectif de réduction des inégalités d'accès aux soins par ce procédé, dans la mesure où les plus pauvres sont souvent ceux qui ont le plus de comorbidités, les rendant inaptes à rentrer dans les parcours fléchés de santé (et pour le généraliste à recevoir la prime…)
Enfin, c'est la stratégie même de choix des objectifs primés qui est critiquée, car elle porte sur finalement peu de thèmes (pathologies) à forte visibilité sociale et laisse encore dans l'ombre la très grande majorité de sujets qui sont l'objet d'erreurs médicales et de risques ajoutés.

**** Mon avis: à lire, vraiment intéressant… et sans doute prémonitoire si l'on n'y prend garde.

• lire l'article en anglais

2007 - Coleman K - Est-ce que le P4P peut améliorer la qualité ?

Coleman K., Hamblin R. - Can Pay-for_performanceImprove Quality and ReduceHealthdisparities, PloSmedecine, 4, (6) e216 : 984-5

Les programmes de P4P ont été largement développés aux USA et au RU depuis 2001 avec les Généralistes. Malgré un enthousiasme réel, les évidences pour démontrer leur efficacité restent modestes. En général les études montrent de modestes améliorations sur les mesures qui font l'objet de l'accord P4P, mais même avec ces résultats on finit par douter sur le vrai bénéfice: amélioration de la prestation sous contrat, mais sans nécessairement amélioration de la qualité du service global au patient. Or, il existe aussi un potentiel pour des effets collatéraux dans le P4P: notamment avec le système anglais la possibilité d'exclure des patients non observants pour garder la prime, une stratégie qui s'est plutôt appliquée intentionnellement à tous les patients pour qui le travail n'avait pas été fait puisque les exceptions se sont étalées entre 0 et 85% avec une médiane à 6%.
*** Mon avis: à lire, intéressant.

• lire l'article en anglais

2007 - Millett C - Effets pervers ethniques du P4P

•Millett C, Gray J, Saxena S, Netuveli G, Khunti K, et al. - Ethnicdisparities in diabetes management and pay-for- performance in the UK: The Wandsworth Prospective DiabetesStudy. PLoS Med 4(6): e191. doi:10.1371/journal. pmed.0040191

Etude longitudinale sur le contrôle du diabète inclus dans le P4P par 36 généralistes appartenant à 15 cabinets de groupe à Londres à Wandsworth et couvrant une population de 243.519 personnes dont 1/5ème de non Blancs, originaires de différentes anciennes colonies. Ce quartier est le celui de Londres où l'on trouve la plus grande variété ethnique d'habitant. Une démonstration que le P4P n'a pas restreint les disparités dans le contrôle du diabète entre les différents groupes ethniques au RU. Le groupe caribéen de noirs a obtenu des résultats significativement inférieurs en terme de contrôle de l'hémoglobine glyquée et de la tension que le groupe Blanc contrôlé. Pire, les groupes de Noirs ont reçu des traitements différents, plus souvent oraux et avec moins souvent de l'insuline.
**** Mon avis: on s'aperçoit que les effets pervers US se retrouvent, même si c'est à titre moindre, dans nos pays occidentaux

• lire l'article en anglais

2008 - Bras PL - Rémunérer les médecins selon leurs performances : les enseignements des expériences étrangères

Bras PL, Duhamel G., - Rémunérer les médecins selon leurs performances : les enseignements des expériences étrangères, rapport IGAS RM-047P

Expériences étrangères avec le P4P
Rapport sur les pratiques du P4P au Royaume Uni et aux USA.

Au Royaume Uni, le dispositif est en place depuis 2004 (Quality and Outcome Framework QOF). Il s'appuie sur des indicateurs qui concernent la qualité clinique, la satisfaction des patients et l'organisation du cabinet. Les indicateurs de qualité ont le poids le plus important, certains d'organisations (registres des patients diabétiques du cabinet), d'autres de procédures (dosages de Hbg) et d'autres de résultats (niveau des dosages de Hbg). Les points obtenus reflètent le pourcentage de patients qui obtiennent des soins conformes aux recommandations de l'EBM. Les résultats anglais ont dépassé les espérances avec plus de 90% de conformité maximale (et de primes), ayant exigé 1.25 milliards€, soit 26% des sommes reçues par les généralistes au titre de la capitation. Les revenus annuels des généralistes ont augmenté de 60% pour atteindre 140 000€. La question est sur la durée: que demander de nouveau ?
Aux USA, le P4P relève parfois de réseaux de soins privés (150 programmes, et parfois de l'état notamment à travers Medicaid. Tous les programmes favorisent la performance clinique, parfois avec une dose de satisfaction du patient ou l'efficience de la pratique. L'incitation à l'utilisation des NITs (Nouvelles technologies de l'information) est souvent partie prenante. Les montants financiers sont assez modérés et l'éthique est parfois questionnée: un médecin payé à l'efficience peut être tenté de limiter au juste nécessaire.
Selon le rapport, l'engagement dans cette direction doit donc être prudente (mobiliser le corps médical et son accord), mais elle peut être judicieuse. La HAS en collaboration avec l'INPES pourrait être la mieux placée pour conduire cette petite révolution en France.

**** Mon avis: à lire, un rapport détaillé et intéressant.

• lire l'article en français

2009 - Ovretveit J. - Coût de la non qualité et des EIG en santé

Øvretveit J., Told S. The cost of poor quality and adverse events in healthcare – A review of research for the Swedish healthcare compensation insurance company (Landstingens Omsesidiga Forsakringsbolag (LoF)), The Medical Management Centre, The Karo

Le rapport constate d'abord que la majorité des pratiques relevant de la Non Qualité n'a pas de traduction directe en matière d'EIG. De même l'imputabilité est toujours délicate à établir entre EIG et Non Qualité, notamment dans les case mixes où la pathologie du patient explique tout ou partie du problème.
Le taux d'EIG est élevé et même très élevé si l'on considère tous les EIG sans filtrage par rapport à leur gravité (10 à 12% des patients), c'est une banalité retrouvée dans tous les pays. Le taux d'évitabilité, forcément plus subjectif, varie de 40 (DK) à 70% (Suède) avec en moyenne 6 jours de prolongement d'hospitalisation (Suède). Les EIG les plus fréquents sont liés aux médicaments, infections, escarres, complications des voies veineuses centrales, problèmes avec les matériels, transferts, etc. Ceci dit, la plupart des papiers publiés ne recherchent la prévalence que d'une seule classe d'EIG, et on ne sait pas grand-chose du poids relatif de cette classe par rapport à la totalité des EIG. Les problèmes de codages et de catégorisations sont aussi considérables et rendent les comparaisons hasardeuses: selon les cas, les EIF réfèrent plus souvent au domaine (médicament) qu'à la cause (défaut de transmission sur la dose et le nom du médicament). Et de ce fait, par exemple, les problèmes de transmissions et d'organisations sont souvent effacés ou sous considérés (parce qu'ils ne sont pas codés) alors qu'ils sont majeurs et les problèmes de médicaments semblent paradoxalement très importants, alors qu'en fait ils ne sont pas vraiment le problème à attaquer…
Très peu de données fiables portent sur l'estimation des coûts de ces EIG, que ce soit par classe d'EIG, par hôpital ou au niveau national. Les extrapolations sont peu solides. L'intuition fait évidemment penser que le grand nombre d'EIG a forcément un coût. On a parfois une petite idée du coût pour la structure, mais pratiquement jamais pour les patients et l'entourage, ou pour les professionnels libéraux du système. De même nous n'avons aucune idée du coût des EIG liés à des transferts ratés (pas de codage, pas de repérage, pas de comptage). Les quelques coûts connus qui ont du sens sont ceux de sur ou sous traitement, celui des infections, et des réanimations mal conduites sur des urgences vitales. Le reste est inconnu, particulièrement le coût lié aux transmissions, communications, organisations.
Il en va de même des conséquences à distance des EIG, mal connues, mal évaluées. La plupart des séries d'articles construites sur les bases de plaintes n'explorent pas cette dimension.
***** Mon avis: une excellente revue de questions, égale à ce que nous a habitué ce chercheur dans ses revues de questions particulièrement sur le domaine croisant Qualité, Sécurité et médico économique.

• lire l'article en anglais

2009 - Introduction du CAPI, Le P4P français Contrat d’amélioration des pratiques professionnelles

Introduction du CAPI, Le P4P français Contrat d’amélioration des pratiques professionnelles, (en français)

Brochure du site ameli.fr donnant le contenu du P4P français: Prévention, vaccination antigrippale, cancer du sein et iatrogénie médicamenteuse, suivi du diabète et de l'HA, optimisation des prescriptions (génériques).
*** Mon avis: la brochure décrivant le contenu du CAPI français

• lire l'article en français

2009 - Gubb J - Have targets done more harm than good in the English NHS ? No.

Gubb J, Bevan G - Have targets done more harm than good in the English NHS ? No. BMJ.16;338:a3129

Les deux derniers articles publiés sur le thème du bilan des cibles qualité et sécurité donné aux généralistes contre une part variable de rémunération.
L'article est organisé comme un débat des pour et des contre. Gwinn Bevan est avocat de la défense. James Gubb est procureur à charge.
*** Mon avis: forme amusante à lire avec ses jeux de rôle, mais sans réelle nouveauté par rapport aux articles cités précédemment. Les cibles s'améliorent, mais les effets pervers ne manquent pas.

• lire l'article en anglais

2009 - Noble M. - Coût de la non qualité dans les examens de laboratoire

Noble M. Cost of Poor Quality in the Medical Laboratory, PPT, 2009

Un power point qui contient quelques concepts intéressants sur les définitions et concepts de calcul; certains ne prenant en compte que le coût de l'EIG (Failure cost), d'autres ajoutant le coût de la prévention (Prevention costs), et le coût de la surveillance de la Qualité (Appraisal cost). Le modèle de Crosby intègre le coût de l'observance et celui de la non observance. Puis suivent des résultats sur le calcul du coût spécifique de la non qualité en biologie et suggérant qu'il est inutile de vouloir faire un calcul exhaustif, et nettement plus rentable de s'attaquer aux erreurs les plus fréquentes
*** Mon avis: de bons slides sur les définitions, méthodes, et concepts sur la Non Qualité; moins de contenu intéressant sur la non qualité en biologie

• lire l'article en anglais

2010 - Reeves D - How to identify when a performance indicator has run its course

Reeves D., Doran, T. Valderas J., Kontopantelis E., Trueman P., Sutton M. - How to identify when a performance indicator has run its course, BMJ ; 340:c1717

Sur quelles bases et quels critères annuels revoir les indicateurs qui servent au paiement du P4P des généralistes: éléments de réponse anglais

Le système de P4P (Pay for Performance) des médecins généralistes anglais utilise 28 indicateurs de bonne pratique qui permettent de gagner des points rémunérés si les valeurs seuils de qualité sont atteintes. Le cadre général anglais de rémunération (Quality and Outcomes Framework) retient surtout les actes réalisés (les procédures, par exemple la prise de tension chez le diabétique), plutôt que l'effet de ces procédures sur le patient. Les médecins peuvent aussi exclure du calcul de leur atteinte d'objectif les patients non observants ou marginaux. Dans ce contexte, personne ne s'est étonné que les seuils ont très vite été atteints par tous les généralistes, avec un maximum de droits à rémunération. Comment envisager la suite ? Changer de cible, corriger certains défauts du système ? L'article s'essaie à une analyse approfondie. Il prend pour premier exemple l'indicateur portant sur la proportion de diabétiques ayant eu une surveillance régulière de leur tension dans les 15 derniers mois. Cette cible est atteinte par quasiment tous les médecins anglais engagés dans le P4P (99%) pour un montant en retour de rémunération s'élevant pour toute la profession à 37 440 £ (à rapporter aux 3,5 millions £ annuels du P4P), de sorte qu'il n'y a pas plus grand intérêt à la conserver. Mais le même sujet n'est pas épuisé et peut continuer à être suivi à condition d'adopter un autre indicateur plus près de l'effet clinique: par exemple la proportion de patients ayant été maintenus en dessous de 145/85. Cette cible est beaucoup moins atteinte que le nombre de patients surveillés… Bien sûr le taux de 100% est sans doute impossible à atteindre sur une telle cible, mais les marges de progrès sont encore conséquentes, sans doute bien plus difficiles pour les médecins à corriger et fatalement moins favorables en matière de rémunération que les indicateurs de process de la première vague de P4P; d'où les discussions sur l'évolution du P4P et le principe de sélection de ces indicateurs.
Les auteurs abordent justement dans la suite de l'article les critères de décisions qui pourraient être recommandés pour abandonner une cible: essentiellement l'analyse coût-bénéfice en suggérant 5 dimensions à prendre en compte:

- le taux de performance actuel,
- les tendances récentes dans l'amélioration de la performance (la faisabilité en quelque sorte, en se référant aux scores des plus vertueux vus chez des médecins « champions »),
- la disparité régionale pour cet indicateur ou cette pathologie et le délai d'amélioration moyen,
- le nombre d'exceptions (d'exclusions de patient) auquel il faut s'attendre,
- sa variabilité selon les régions et, là encore, sa réduction dans le temps.

Mais les auteurs ajoutent que même dans les cas où l'indicateur ou la cible satisfont au critère d'abandon, il faudra sans doute encore ajouter des critères plus subjectifs qui touchent au message véhiculé par ces indicateurs pour les médecins et la population et au devenir de ces cibles une fois abandonnées. Inversement, certains indicateurs peuvent perdre très vite leur pertinence simplement en raison d'innovations médicales ou organisationnelles qui modifient la prise en charge des pathologies.
*** Mon avis: au total, un article fouillé et intéressant sur la nation qui a accumulé le plus d'expériences en Europe dans ce domaine du P4P.

• lire l'article en anglais

2010 - Rothberg M. - Pas de lien évident entre investissement en santé Vs amélioration mortalité

Rothberg M., Cohen J., Maselli J. Auerbach, J., Little evidence of correlation between growth in health care spending and reduced mortality, Health Affairs, 2010, 29 (8) 1523-1531

Prenant le cas, sans doute extrême du modèle américain, les auteurs mesurent l'évolution sur 4 ans de la corrélation entre mortalité dans 7 pathologies cibles et dépenses de santé pour 7 pathologies. Echantillon stratifié à partir de la base de données nationales (Nationwide inpatient Sample) qui contient 8 millions de séjours hospitaliers de 1.000 hôpitaux. Les années 2000 et 2004 sont comparées (parce que 2000 est la première où toutes les données sont disponibles, et 2004 la plus récente où toutes les données étaient également disponibles) en se limitant à 122 hôpitaux dans 36 états.
Diagnostics retenus comme cibles: infarctus, maladie coronarienne, syndrome pulmonaire chronique, pneumonie, AVC, infections générales (sepsis), infections urinaires. La mortalité de 6 de ces 7 pathologies (à l'exception du sepsis) s'est un peu améliorée entre 1993 et 2003, au prix d'une augmentation des dépenses de santé significatif située entre 20 et 60%.
Entre 2000 et 2004 la mortalité relative s'est réduite de 1% pour les infections urinaires à 21% pour les infarctus. Dans la même période, le coût par cas s'est accru de $1251 pour les infections urinaires et de $5047 pour les infarctus, ce qui représente en relatif 60% d'augmentation du coût pour les infarctus, avec un poids particulier pour les patients de la tranche 55-65 ans. En comparaison le surcoût pour les infections pulmonaires a été seulement de 26%.
Ces résultats laissent penser que (I) l'amélioration de la qualité des soins demande un coût qui peut devenir explosif, et qui, en tout cas, n'a aucun espoir de se traduire par une réduction des dépenses. (II) certaines pathologies … et spécialités… ont mieux contrôlé leurs coûts que d'autres et cela mériterait une analyse approfondie sur les stratégies employées. Le cas des infections est encore pire, puisque l'investissement à dépassé le milliard de $ (1.7Billions$) pour une aggravation finale substantielle de la mortalité. Il faudrait maintenant convaincre le corps médical que les investissements doivent être bien plus évalués et arbitrés qu'ils ne le sont actuellement, même si l'on peut concevoir que certains efforts sont coûteux pour la nation mais rentables (par exemple la fibrinolyse précoce des AVC ou des Infarctus à l'échelle d'une nation… et encore peut-être en les limitant à des tranches d'âge) et que l'on peut aussi imaginer des arbitrages entre des actions peu rentables et celles plus rentables pour dégager les priorités d'une nation.
**** Mon avis: très intéressant, montre la nécessité des arbitrages de santé dès que l'on considère les progrès à l'échelon de la nation

• lire l'article en anglais

2010 - Chen L. - Lien investissements humains et techniques et amélioration de la qualité des soi

Chen L. Jha A., Guterman S., Rigway A., Orav, J., Epstein A. Hospital cost of care, quality of care, and readmission rates,’ penny wise and pound foolish' Arch Int Med, 2010, 170 (4) 340-46

Etude réalisée sur 4.936 hôpitaux entre 2004 et 2006, réduite à deux pathologies de sortie de l'hôpital: infarctus et pneumonies pour des patients bénéficiant de Medicare et pris en charge à 100%. Chaque séjour est repéré en fonction des caractéristiques financières de l'hôpital dont il provient avec des données ajustées au bassin de population et à la taille de l'hôpital. Parmi cet échantillon, deux groupes d'hôpitaux sont comparés, le quartile le plus coûteux et le quartile le moins coûteux. Ces caractéristiques de gestion sont ramenées à une série d'indicateurs sur la qualité des soins pour les patients considérés: indicateurs de processus, mortalité à 30 jours, taux de réadmissions et coût moyen du patient sur les 6 mois suivants. Les résultats montrent que (1) les hôpitaux dispendieux comme ceux qui sont plus économes sont stables dans le temps dans leur comportement, et (2) que les hôpitaux au coût élevé ont de meilleurs indicateurs de qualité sur les processus internes, et une moins grande mortalité (ajustée) pour l'infarctus. Mais c'est l'inverse pour les pneumonies. Les taux de réadmissions sont similaires dans les deux séries et le coût du patient dans les 6 mois qui suivent est moins élevé également dans la série des hôpitaux à plus faible coût de fonctionnement.
L'ensemble des résultats montre finalement peu de différences en matière de qualité de soins, et ne justifie pas les considérables différences en matière de coût de fonctionnement des deux séries d'hôpitaux. L'étude montre particulièrement que l'hypothèse récurrente sur le fait que les hôpitaux sans ressources feraient sortir les patients plus vite, au risque de les ré hospitaliser rapidement pour des complications, n'est pas du tout confirmée (les américains utilisent l'amusante expression « the penny wise and pound foolish » pour parler de cette hypothèse)
*** Mon avis: intéressant, montre que le lien entre plus de dépenses de gestion, plus de personnels et plus de plateaux techniques n'est pas totalement associé avec meilleure qualité des soins

• lire l'article en anglais

2011 - Nestrigue C. - Coût des EIG à l’hôpital

Nestrigue C., Zeynep O. Surcoût des évènements indésirables associés aux soins à l’hôpital, Premières estimations à partir de neuf indicateurs de sécurité des patients, n° 171 - Décembre 2011

Premières estimations du coût de prise en charge d'une partie des EIG en France.
Estimation à partir de 9 indicateurs de sécurité du patient (PSI) dérivés des indicateurs US de l'AHRQ, repris par le projet CLARTE, et lus à partir de la base PMSI: 1) Escarre de décubitus, 2) Corps étranger oublié pendant une procédure de soins, 3) Infection liée aux soins médicaux (infection sur cathéter vasculaire), 4) Désordre physiologique et métabolique postopératoire, 5) Embolie pulmonaire et thrombose veineuse profonde post opératoire, 6) Septicémie post opératoire, 7) Difficulté technique lors d'une procédure de soins (lacération ou piqûre accidentelle au cours d'un soin), 8) Traumatisme obstétrical du vagin lors d'un accouchement par voie naturelle, avec instrument, 9) Traumatisme obstétrical du vagin lors d'un accouchement par voie naturelle, sans instrument.
Résultats: 0,5% des séjours hospitaliers sont associés à l'un ou l'autre de ces 9 EIG. Il existe toutefois de fortes disparités de surcoûts, de 500 € pour les traumatismes obstétricaux à environ 20.000 € pour les septicémies. Ces surcoûts sont étroitement corrélés avec la durée des séjours et l'intensité des soins. En 2007, le coût total de prise en charge de ces neuf événements indésirables est estimé à 700 millions d'euros, concentré à 90% sur quatre événements indésirables (désordres physiologiques et métaboliques post opératoires, septicémies post opératoires, escarres et embolies pulmonaires post opératoires).
**** Mon avis: seule étude publiée à l'échelon national à cette date

• lire l'article en français

2011 - Romley J. - Investissements hospitaliers et taux de mortalité

Romley J. Jena A., Goldman D. Hospital spending and inpatient mortality: Evidence from California Ann Intern Med. 2011;154:160-167.

Etude de tous les séjours hospitaliers de 1999 à 2008 dans les 208 hôpitaux de Californie. 2.545.352 patients inclus, avec 6 pathologies codées à l'entrée (infarctus, insuffisance cardiaque, AVC, hémorragie digestive, pneumonie, fracture de hanche). Classement des hôpitaux en 5 classes de niveaux d'investissements financiers.
On retrouve un lien positif entre les établissements qui dépensent le plus et la survie des patients.
*** Mon avis: intéressant mais assez contradictoire avec pas mal de littérature publiée; voir synthèse publiée en 2013

• lire l'article en anglais

2011 - Wardle G. - Coût de 11 EIG dans la province de l’Ontario

Wardle G. The Impact of Adverse Events on Hospital Outcomes and Sensitivity of Cost Estimates to Diagnostic Coding Error, Doctorate thesis, Toronto University, 2010

Etudie l'impact de 11 soins de mauvaise qualité dans les hôpitaux de la province de l'Ontario en termes de coûts, décès, réadmissions dans les 90 jours suivant la décharge. Elle s'appuie sur les codes de facturation associés explicitement à des erreurs dans la base de données disponibles en open accès.
La thèse pointe un chiffre estimé de 481 millions de $Canada, soit 2,8% des dépenses de santé de la province.
L'étude pointe aussi de considérables problèmes méthodologiques de sous déclarations et mauvais codages des évènements, de sorte que le calcul de leur coût est forcément biaisé. Dans ce contexte, la thèse conclut que les données administratives et de facturation ne peuvent correctement être exploitées pour cet objectif.
** Mon avis: assez anecdotique et local

• lire l'article en anglais
• lire l'article en anglais

2011 - Fareed Naleef - Externaliser des prestations ou réaliser en interne les actions de qualité

Fareed Naleef., Stephen Mick . To make or to buy safety solutions : A resource dependence and transaction cost economics perperstive, Health Care Management Review, in press

L'article s'intéresse à la façon de gérer les nouvelles dispositions de gestion à charge d'une liste fermée de complications (Never events) aux USA (passée depuis 2008 à charge complète des établissements par décision du Centers for Medicare and Medicaid Services). La facturation à charge s'exerce rétrospectivement sur l'ensemble des frais depuis l'admission à l'hôpital. La question prend de l'importance quand la littérature montre de façon répétitive qu'il n'y a pas de solutions faciles à la réduction des never events (dernier article de Landrigan et al, 2010). Il faut donc INNOVER. Les solutions de sécurisation des soins (patient safety solutions) mobilisent différentes innovations possibles, sur le processus et sur le résultat et peuvent être, soit confiées à des prestations externes, soit développées en interne. C'est le cas par exemple sur des mobilisations d'équipes et de processus (collaboratives) sur la réduction des infections urinaires (CUTIs Catherer associated urinary tract infections), ou sur le même exemple, d'externalisation de l'analyse de tous les événements sur cathéters avec indications de protocoles d'améliorations (Think reliability 2010). L'article analyse en détail le coût-bénéfice de ces différentes stratégies internes ou externes, dont à terme on imagine qu'elles font gagner de la qualité et de l'argent. L'analyse permet de dégager plusieurs leviers décisionnels sur un engagement effectif dans des solutions innovantes.

1. plus le type de direction de l'hôpital est centralisé,
2. plus l'hôpital est gros, public et de structure CHU,
3. plus la compétition est forte avec d'autres structures hospitalières,
4. plus le bassin de patients est aisé,
5. plus l'hôpital est intégré dans un réseau,
6. plus le système de financement de l'hôpital dépend de plusieurs sources,
7. plus cette direction a un contre pouvoir actif avec les lobbys de patients,
8. Plus l'engagement est effectif dans des solutions innovantes de sécurité du patient.

Concernant le choix entre prestations externes et développements internes, les auteurs mentionnent l'incertitude du calcul bénéfice-coût de ces mesures Qualité et Sécurité (contrairement à d'autres mesures). Dans ces conditions, il existe une assez forte tendance à ne pas miser trop fort, avec des coûts trop importants et la négociation à la baisse est systématiquement de mise en interne comme en externe sur les mesures finalement décidées. La décision va vers des solutions internes dans les structures stables, qui ont l'avantage d'être plus consensuelles, même si le recrutement de spécialistes dans ces domaines est aussi un problème pour les DRH. Dans les autres cas, il apparaît souvent plus simple de prendre un package technique sur étagère, une solution industrielle (« sonde urinaire miracle ») qui a l'avantage d'acter publiquement l'engagement, en même temps qu'elle évite un emploi hypothétiquement gagnant à terme (même si les coûts secondaires de formation ne sont pas forcément mineurs). Les hôpitaux très généralistes ont évidemment plus de difficultés que les hôpitaux très pointus et plus favorables à des solutions d'optimisation technique locales et dédiées.

L'article conclut sur quatre limites: les lobbies industriels, la qualité du management interne qui peut altérer le calcul coût-bénéfice considérablement pour une même action, le défi du partage avec les établissements voisins (perte d'autonomie, transparence) qui freine souvent l'engagement même si cette association est très positive pour le succès et les ruptures souvent importantes entre croyances et réalité des théories liant l'organisation à la performance. Il est clair que les solutions internes apparaissent plus économiques, mais plus exigeantes dans un contexte ou l'innovation est bien requise puisque les solutions standards n'ont pas prouvé leur efficacité en matière de Qualité et de Sécurité des soins.
*** Mon avis: un article intéressant sur le coût de la Qualité

• lire l'article en anglais

2012 - Lee G. - Effet du non paiement pour les infections évitables dans les hôpitaux américains

Lee, G., Kleinman, K., Soumerai, S., Tse, A., Cole, D., Fridkin, S., Horan, T.,Platt, R., Gay, C., Kassler, W., Goldmann, D., John Jernigan, J., Ashish K. Jha, A. Effect of Nonpayment for Preventable Infections in U.S. Hospitals, N Engl J Med 2012;36

En 2008, les centres Medicare et Medicaid ont décidé de ne plus rembourser aux hôpitaux les frais occasionnés par la prise en charge de certaines infections évitables. L'étude évalue l'effet de cette mesure.
Etude de deux infections (sur cathéter et sur sonde urinaire) donnant lieu à non remboursement comparées à une infection non prise en compte par la réglementation de paiement (infections pulmonaires de patients ventilés). Données avant et après de janvier 2006 à mars 2011. Tous les hôpitaux participant au réseau national de sécurité du patient (National Healthcare Safety Network and Reporting Data) pouvaient être inclus pourvu qu'ils aient fait au moins une déclaration d'infection avant la mise en place de la réglementation.
398 hôpitaux concernés, avec chacun un volume de 14.817 à 28.339 unités mois de patients hospitalisés. Les infections avaient commencé à baisser bien avant la mise en place de la réglementation pour toutes les catégories. Elles n'ont pas baissé plus vite après la mise en place de la réglementation, et en tout cas sans aucune différence entre celles non prises en charge et celles prises en charge par Medicare/Medicaid.
Il n'y a pas eu non plus de différences entre les hôpitaux relevant d'états où la déclaration des infections est obligatoire, et ceux où la déclaration n'est pas obligatoire.
Aucun résultat positif au bilan final en faveur de la politique d'incitation financière
**** Mon avis: une autre publication sur le même contexte nationale que Medings 2012, même résultats tous aussi négatifs pour la politique d'incitation financière

• lire l'article en anglais

2012 - Houle S. - Revue de questions sur le P4P

Houle S., McAlister, F., Jackevicius, C., Chuck, A., Tsuyuki, R. Does Performance-Based Remuneration for Individual Health Care Practitioners Affect Patient Care?: A Systematic Review Ann Intern Med. 18 December 2012;157(12):889-899

Revue de questions sur les effets concrets du paiement à la performance sur la prise en charge des patients
Sources: MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, OpenSIGLE, Canadian Evaluation Society Unpublished Literature Bank, New York Academy of Medicine Library Grey Literature Collection, jusqu'à juin 2012. Analyse par deux reviewers indépendants.
Inclusions finales: 4 études randomisées; 5 études dans le temps; 3 études avant-après; et 17 études moins contrôlées et moins satisfaisantes.
Les 17 études non contrôlées suggèrent toutes que le P4P améliore la qualité des soins. Mais deux des 4 études randomisées ne voient aucune différence, et les deux autres ne lisent que des effets très modestes. Sur les cinq études bien contrôlées suivant l'évolution des résultats dans le temps, deux n'ont décelé aucune différence avec ou sans P4P, une rapporte un résultat positif au début puis disparaissant par la suite, et deux rapportent une amélioration tensionnelle ponctuelle chez des patients diabétiques mais une surveillance incomplète sur d'autres points clés de la surveillance du diabète.
Conclusion: l'effet du P4P reste largement incertain
*** Mon avis: une confirmation d'un résultat déjà publié depuis plusieurs années

• lire l'article en anglais

2012 - Meddings JA - Peu ou pas d’effet du refus de prise en charge par l’état des frais médicaux (never events) sur la réduction du risque infectieux lié aux sondes urinaires

Meddings JA, Reichert H, Rogers MA, Saint S, Stephansky J, McMahon LF. Effect of nonpayment for hospital-acquired, catheter-associated urinary tract infection: a statewide analysis. Ann Intern Med. 2012 Sep 4;157(5):305-12.

La plupart des infections acquises à l'hôpital le sont sur sonde urinaire (59 à 86% selon les études) (en anglais CAUTIs catheter-associated urinary tract infections). En 2008, les autorités des USA ont décidé de ne plus rembourser les frais occasionnés par la prise en charge de ces complications et de les laisser à la charge de l'établissement et des médecins (politique globale vis-à-vis des never events reprise depuis également par le Royaume-Uni). L'idée est évidemment simple: responsabiliser directement les acteurs, ce qui devrait réduire le nombre d'erreurs en améliorant les pratiques.
L'étude analyse sur le principe AVANT / APRES le bénéfice potentiel de cette stratégie sur la fréquence de ces infections.
Deux cohortes de patients: 767531 patients en 2007 vs 781343 en 2009 hospitalisés dans des hôpitaux de l'état du Michigan.
Les mesures utilisent le système de codage et facturation des hôpitaux (l'équivalent de notre PMSI et de notre DIM): en relevant les codes liés aux infections urinaires, et en notant la fréquence des cas entrant dans le cadre des paiements refusés par la caisse centrale
Résultats: Les 96 hôpitaux inclus ont massivement demandés le paiement pour des infections urinaires (codées comme des infections. La proportion des patients concernés variait de 5,2% à 17,1% en 2007, et de 5% à 20,2% en 2009. Mais la proportion des infections codées comme associées à la sonde urinaire était par contre négligeable
Les taux observés d'infections urinaires sur sonde codées comme telles était déjà particulièrement bas (0,09%)en 2007 (avant le déremboursement) et le reste après (0,14% en 2009) et finalement ce sont seulement 35 infections sur 781343 dont le remboursement n'a pas été pris en charge par l'état (0.003%); ces chiffres contrastent avec les études de prévalence du risque d'infection sur sonde produits par les audits qualité internes à ces établissements.
**** Mon avis: une démonstration que la stratégie de non prise en charge par l'état des never-events s'avère inadéquate, et pire ces chiffres sont si loin du réel, qu'il ne faudrait surtout pas en faire des indicateur du vrai risque.

• lire l'article en anglais

2013 - Hussey P. - Revue de littérature sur les liens entre Qualité et coût médical.

Hussey, P., Wertheimer, S., and Mehrotra, A. The Association Between Health Care Quality and Cost: A Systematic Review Ann Intern Med. 1 January 2013;158(1):27-34

Revue de littérature sur les liens entre Qualité et coût médical. Sources: PubMed, EconLit, EMBASE for limitées aux études US publiées entre 1990 et 2012. Analyse par deux rapporteurs indépendants.
61 études incluses: 21 (34%) rapportant un effet positif total ou partiel (la meilleure Qualité est associée à plus d'investissements financiers); 18 (30%) rapportant l'inverse (la meilleure Qualité est inversement proportionnelle à l'investissement); et 22 (36%) rapportant aucune corrélation. Même dans le cas où des différences significatives ont été observées, le taux de significativité reste modeste et le lien statistique est faible ou modéré. Sur 9 études utilisant des analyses multi variées plus sophistiquées avec données corrigées du poids des pathologies prises en charge, 7 (78%) rapportent des liens positifs, mais presque toutes ces études sont très critiquables par la sélection particulière des lieux de soins et des pathologies considérées.
Conclusion: aucune évidence d'une association indiscutable entre plus de Qualité avec plus d'Investissements financiers dans les soins.
**** Mon avis: très bonne revue de questions, même si elle est limitée aux USA, avec toutes les spécificités que cela entend.

• lire l'article en anglais

2013 - Weeks W. - Effets pervers du paiement au bundle

Weeks W., Rauh S., Wadsworth E., Weinstein, J. The Unintended Consequences of Bundled Payments Ann Intern Med. 1 January 2013;158(1):62-64

Un consensus existe aux USA sur l'idée qu'un paiement à la performance basé sur des critères multiples de bonnes prises en charge (bundles) peut finalement faire économiser de l'argent par une bien meilleure maîtrise de la pathologie. Medicare et Medicaid soutiennent cette vision et ont mis en place des mécanismes d'incitations financières. L'idée est que le respect des critères de Qualité optimale de la prise en charge réduit la durée de l'épisode pathologique. Malheureusement le système n'est pas exempt de perversion, notamment en réduisant les entrées financières directes de consultations liées à une prise en charge plus longue avec ses rechutes et ses complications… Cette perte restant supérieure à la compensation par le P4P. On voit donc les médecins compenser le manque à gagner par un volume plus grand de patients plus ou moins éligibles.
*** Mon avis: article court, plus sous forme de réflexion et de prédiction, mais peu outillé en chiffres

• lire l'article en anglais

2013 - Klein E. - 21 graphes montrant les résultats incroyables de la (mauvaise) performance financière du système de santé Américain.

Klein E. 21 graphs that show America’s health-care prices are ludicrous, Washington post, March 26

Chaque année, l'International Federation of Health Plans, - une association qui regroupe plus de 100 assureurs de 25 pays - publie l'étude comparative des coûts de santé dans les différents pays.
Les données 2102 viennent d'être publiées, et elles sont particulièrement choquantes pour le système de santé aux USA. Les coûts des consultations, des examens, des chirurgies sont 3 à 10 fois supérieurs aux coûts français.
Pourcentage PIB de la santé: 11,6% en France, 17,6% aux USA
Coût d'une visite de routine: 30 $ en France, 175 $ aux USA
Coût d'une journée d'hospitalisation standard: 853 $ en France, 12537 $ aux USA !!!
Coût d'un scanner: 183 $ en France, 1737 $ aux USA
Coût d'une prothèse de hanche: 10927 $ en France , 87987 $ aux USA
Un système qui est arrivé au bout de sa logique: exclusions des patients, coûts exorbitantsdes assurances, enrichissements considérables des professionnels. Les USA consacrent à la santé 2 fois plus d'argent par citoyen que le reste des pays occidentaux, pour un résultat 3 fois plus catastrophique en couverture de santé, et un poids en évènements indésirables deux fois plus élevé que le reste du monde occidental.
Le Président Obama a entériné le diagnostic déjà porté sous Clinton, et lancé une réforme en théorie révolutionnaire. Mais les résistances du corps médical et de l'industrie sont considérables et la réforme avance très lentement.
**** Mon avis: au-delà de l'imaginable

• lire l'article en anglais

2013 - Hawkes N. - Leçon du scandale des hôpitaux du Mid Staff

Hawkes N. How the message from mortality figures was missed at Mid Staff BMJ 2013;346:f562

Le NHS a prôné pendant des années une politique qui renforce le pouvoir des patients (patient empowering) en leur donnant une visibilité par le biais sur la qualité de l'offre médicale des indicateurs publics.
La principale leçon du scandale de Mid Staff est que – sans surprise- les hôpitaux anglais ont appris à manipuler les données des indicateurs (burnishing outcomes).
L'indicateur de mortalité (HSMR, Hospitalized Standardized Mortality Ratio) qui sert officiellement à comparer les hôpitaux, mis au point conjointement dans les années 90 par Bryan Jerman et l'institut lobbyiste pro-patients « Dr Forster » s'est avéré extrêmement biaisé en excluant légalement, puisque ces ajustements sont autorisés, plusieurs types de décès du décompte officiel. Le mode de calcul, assez complexe, intègre des pondérations multiples par âge, sexe, ratio, une exclusion totale des soins palliatifs, et pire, compte tenu du mode de calcul, une exclusion des patients sortant au dernier moment de l'hôpital pour décéder au domicile ou dans une autre structure, et inversement une tolérance sur l'inclusion des activités ambulatoires qui peut permettre d'incorporer dans le calcul les consultations externes (qui grossissent le dénominateur et réduisent mécaniquement l'index de mortalité).
En jouant à peine sur tout ces indicateurs, le Mid Staff Hôpital avait ainsi un HSMR meilleur que la moyenne nationale, un chiffre qui a pu tromper (sic rapport Francis) le Comité d'administration de l'hôpital, peu au fait de ces détails de codage de l'indice.
Le rapport officiel sur le scandale (rapport Francis) conclut que ces ajustements autorisés du décompte de la mortalité rendent de fait l'indicateur caduc, en tout cas sans lien avec la Qualité globale des soins.
La discussion (devenue publique et forcément polémique avec l'institut Dr Forster qui vit en grande partie des fonds recueillis par ses publications comparatives des performances entre hôpitaux anglais) tend en plus à montrer que la mortalité est utile uniquement pour les comparaisons inter hôpitaux si on la relate aux morts évitables, mais, comme la majorité des cas ce sont des cas mixtes où la pathologie et le soin ont joué un rôle partiel, tout le problème reste à l'interprétation subjective d'inclusion (un comble pour un indicateur à priori totalement objectif).
Les hôpitaux du Mid Staff ont joué de ces indices, et aussi franchement abusé. On note par exemple une augmentation des exclusions de décès par soins palliatifs passée d'un volume inférieur à la moyenne nationale en 2007 (8% de la totalité des décès) à un volume très supérieur à la moyenne nationale en 2008 (37% de la totalité des décès), et dans le même temps une diminution importante des patients décédant de fractures de col du fémur qui a impacté très favorablement le HSMR (voir la suite pour comprendre cette baisse).
Or ces changements de fréquence sont arrivés précisément lorsque les premières plaintes inquiétantes de patients sont parvenues au NHS et que les premiers audits ont été commissionnés par les autorités publiques.
La directrice responsable de la gestion des risques de l'hôpital a doctement expliqué par exemple que certains patients âgés victimes de fractures du col du fémur ne se mobilisent pas et ont des complications secondaires sous forme de pneumonies, or ce diagnostic de pneumonies est coté par le DIM dans la logique du PMSI anglais en priorité sur celui de fractures (codage du diagnostic le plus grave), et ce diagnostic de pneumonies chez des patients âgés tombe dans la liste des diagnostics que l'on peut exclure du bilan de mortalité… Rien que la logique de la loi selon cette directrice…
Les mêmes interprétations ont été produites pour expliquer les exclusions de décès chez des patients diabétiques et dans plusieurs autres pathologies.
Les tenants de l'indice (particulièrement Dr Forster, Jarman Bryan) défendent quand même l'indice et pointent plutôt des interprétations coupables du management de l'hôpital. Mais beaucoup d'autres au Royaume-Uni pensent que l'indice est tout simplement à revoir totalement, de même que toute la politique de contrôle par indicateurs du Royaume-Uni. Le NHS vient de proposer une évolution du HMSR sous le nom de SHMIs (Hospital level mortality indicators) incorporant les décès à 30 jours. La polémique continue.
**** Mon avis: au-delà de l'imaginable

• lire l'article en anglais

2013 - Evangelos K. - P4P et diabète

Evangelos K., Reeves R. , Valderas J., Campbell S. , Doran T. Recorded Quality of Primary Care for Patients with Diabetes in England Before and After the Introduction of a Financial Incentive Scheme: a Longitudinal Observational Study . BMJ Quality

Un article sur les conséquences des incitations financières sur la qualité des soins. Au Royaume-Uni, cette équipe étudie l'impact des incitations financières sur les soins des diabétiques.
Méthode: Etude AVANT/APRES l'introduction du paiement à la performance sur la prise en charge du diabète: 148 cabinets de médecine générale, données sur la période de 2001 à 2007, 653.000 patients inclus, 23.920 diabétiques. Evaluation sur dossiers patients du respect de 17 marqueurs de prise en charge du diabète regroupés dans un score agrégé par les généralistes anglais, score qui bénéficie d'une incitation financière.
Amélioration de l'indicateur composite de 13,6% la première année après introduction du P4P, puis ralentissement de l'amélioration (7,3% la seconde année) encore significative, puis au-delà de la seconde année un impact plus difficile à mesurer, plus sélectif à certains patients.
L'amélioration durant la première année porte surtout sur le recueil des indices recommandés et non la conduite des soins et les résultats. Les améliorations ultérieures étaient encore plus modestes.
*** Mon avis: bon article, confirmant tout ce que l'on sait: accueil favorable des généralistes, efficacité très bonne la première année, puis déclinant doucement.

• lire l'article en anglais

2013 - Guterman S. - Changement de mode de paiement des actes par medicare

Guterman S., Zezza M., Shoen C. Paying for Value: Replacing Medicare’s Sustainable Growth Rate Formula with Incentives to Improve Care, march 2013, Commonweath fund

Les auteurs suggèrent de remplacer le mode de calcul de l'indexation des paiements medicare par un système de P4P: augmentation pour les seuls médecins

• Haut de page