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Estimation de la Fréquence des EIG en Médecine Générale – Estimation de la fréquence des EIG - Taxonomies des erreurs en médecine générale  – 20 nov 2014

Voici une sélection d'articles sur la Fréquence des EIG en médecine générale.

Sommaire

2014 - Singh H., Meyer A., Thomas E. - Résultats de trois études sur l'erreur en médecine générale

Correction et compilation des résultats de trois études sur l'erreur en médecine générale en reprenant les mêmes définitions de l'erreur et les mêmes corrections. Les données incluent deux études précédentes utilisant la méthode des trigger tools sur les traces informatiques des dossiers avec des marqueurs (triggers) particuliers: le retour rapide et inattendu du patient en consultation (compte tenu du diagnostic de départ) et l'absence d'action mentionnée dans le dossier après le retour d'examens ou d'avis de référents laissant des doutes sur un diagnostic potentiel de cancer notamment. La troisième étude utilisée était déjà centrée sur le suivi des cancers du poumon.

Les résultats révèlent un taux d'erreur de 5,08%, qui par extrapolation pourrait concerner approximativement 12 millions de citoyens US par an. La moitié de ces erreurs ont des conséquences sur le patient et le pronostic.
*** Mon avis: très simple et très clair, il s'agit en plus d'une démonstration des biais importants de l'étude française Esprit publié en 2013 (voir ces colonnes), qui s'est contentée de dénombrer les erreurs dépistées par les médecins vues par eux mêmes sur une semaine. Quand on voit les triggers utilisés ici, bien peu sinon aucun des cas constituant les 5% d'erreurs de cet article auraient pu être vus par nos médecins de l'étude Esprit…

2014 - Donaldson - Qui sont les « mauvais » médecins ?

Donaldson, Liam J., Sukhmeet S. Panesar, Pauline A. McAvoy, et Diana M. Scarrott. Identification of Poor Performance in a National Medical Workforce over 11 Years: An Observational Study . BMJ Quality & Safety 23, no 2 (2 janvier 2014): 147 152.

Peu d'études s'intéressent aux “mauvais” médecins et peu de pays ont réellement défini une manière de s'en occuper. La Grande Bretagne, à cause de son système de santé, peut retrouver les médecins qui sont adressés à l'organisme chargé de ce problème. Le NHS dispose d'une procédure d'alerte professionnelle qui retourne vers les médecins en cas de signalement de résultat critique. Cette procédure est moins extrême qu'une suspension d'activité.

L'étude porte sur le lien entre caractéristiques des médecins et nombre d'alertes reçues. En 11 ans, 6179 médecins ont reçu un signalement (soit 5/1000 du total des médecins). Les médecins diplômés à l'étranger étaient 2 fois plus fréquents à être signalés que ceux avec un diplôme britannique, les hommes deux fois plus fréquents que les femmes, et les médecins en fin de carrière six fois plus à risque que les jeunes praticiens. Cela peut permettre de mieux cibler les groupes de praticiens à risque pour la mise en place d'actions préventives de formation ou autres.
*** Mon avis: il est original de parler de mauvais médecins.

2013 - Kret M. - Etude Nationale en Soins primaires sur les événements indésirables

Kret M., Michel P., Rapport CCECQA 2013

Un événement indésirable tous les deux jours au cabinet du médecin généraliste, la plupart liés à la tenue de l'agenda des rendez-vous et à l'organisation du cabinet.

L'étude conduite par le CCECQA en 2013 a porté sur un échantillon de 120 médecins volontaires du Réseau des Groupes Régionaux d'Observation de la Grippe (GROG) avec une distribution par sexe proche de la répartition nationale, 70 MG hommes et 50 MG femmes ont été tirés au sort et contactés par téléphone pour relever pendant 1 semaine tous les Evènements Indésirables dans leur pratique.

Parmi les 13 438 actes considérés (consultations, visites, contacts téléphoniques), 475 évènements indésirables associés aux soins (EIAS) ont été validés. 52% de ces EIAS sont survenus au cabinet, 37% au domicile des patients et 12% dans un autre lieu (Ehpa(d), lieu public, etc.). Il s'agit majoritairement d'erreurs de nature organisationnelle ou de communication, souvent en lien avec les conditions de travail en cabinet caractérisées par les phénomènes d'interruption de tâches (appels téléphoniques, dysfonctionnements informatiques, intrication d'actes médicaux et administratifs, etc.) et d'afflux d'informations non triées (séries de plaintes présentées par les patients, demande d'avis "à côté" du motif principal de la consultation, etc.). Les mécanismes de récupération (la vigilance des médecins, des pharmaciens d'officine, des patients et de leur entourage) ont été le plus souvent efficaces pour limiter les conséquences de ces erreurs (72% sans impact final, et un seul impact grave).

Selon la méthode des tempos, 144 EIAS évitables sur les 475 (42%) étaient principalement en rapport avec des problèmes d'organisation du cabinet (tempo cabinet), 72 (21%) principalement avec des défauts d'organisation ou de communication entre professionnels et structures de santé (tempo système), 69 (20%) principalement avec un défaut de connaissances, de compétences ou de mobilisation de ces compétences du MG répondant (tempo médecin), 33 (10%) principalement avec une perte de temps du patient avant ou durant sa prise en charge (tempo patient) et 9 (3%) principalement avec une évolution inhabituelle des comorbidités ou de la maladie (tempo maladie).

La moitié des EIAS avaient plus d'un tempo, le plus fréquemment une conjonction du tempo cabinet avec l'un des trois parmi les tempos médecin, patient et système.

*** Mon avis: étude de référence, on peut toutefois noter qu'elle n'a collecté que des EIG perçus par les généralistes. Or les plus sévères des EIG (50% des plaintes) échappent à cette prise de conscience (délais, faux diagnostics) du généraliste. La fréquence de 1 EIG tous les 2 jours, soit autour de 1/ 30 à 40 patients, doit aussi être mise en rapport avec la fréquence des EIG à l'Hôpital qui est de 1/10 patients.

2012 - Singh H. - Dépistage des erreurs par surveillance des traces informatiques des dossiers médicaux en médecine générale

•Singh H., Giardina T., Forjuoh S., Reis M., Kosmach S., Khan M., Thomas E., Electronic health record-based surveillance of diagnostic error in primary care, BMJ Qual Saf 2012;21:93e100.

Le dépistage des erreurs médicales est particulièrement difficile en médecine générale. Les auteurs testent un algorithme susceptible de les identifier sur les dossiers patients électroniques.
Deux triggers tools ont été utilisés pour construire l'algorithme. T1: une consultation au généraliste suivie d'une hospitalisation à moins de 14 jours sans lien avec le motif de la visite, et T2: une consultation au généraliste suivie d'une autre visite non programmée à moins de 14 jours. Ces deux triggers ont été programmés pour filtrer tous les dossiers de patients sur une période de 1 an (octobre 2006 - septembre 2007) soit 212.165 consultations au Texas (USA). Des médecins indépendants ont analysé par la suite les dossiers identifiés pour confirmer ou non l'occurrence d'une erreur. Ils ont ainsi confirmés 141 vraies erreurs sur les 674 dossiers signalés par le T1 (20,9%), et 36 vraies erreurs sur les 669 dossiers signalés par le T2 (5,4%) avec toutefois un taux d'agrément inters codeurs (indépendants) assez modeste (Kappa à 0,37)
**** Mon avis: très bonne étude, montrant à la fois l'intérêt potentiel d'une surveillance automatisée des dossiers informatisés, la limite du choix des 2 triggers tools, et le faible agrément inter codeur sur ce qu'est vraiment une erreur.

2011 - Giardina T. - Faut-il renvoyer les examens complémentaires directement aux patients ?

Giardina T., Singh H.Should Patients Get Direct Access to Their Laboratory Test Results? An Answer With Many Questions, JAMA, Published online November 28, 2011 E1

Entre 8 et 26% des résultats anormaux, selon les études, ne sont pas suivis d'action médicale. Pire, il ne semble pas que l'informatisation des dossiers ait vraiment changé cette donne. Devant ce constat, le ministère de la santé américaine a proposé un texte législatif le 4 septembre 2011 autorisant les patients à recevoir leurs examens complémentaires biologiques à la maison (uniquement sur leur demande). La proposition de loi s'appliquerait à 39 états dépourvus de textes sur ce domaine. La nouvelle loi ne spécifierait pas une durée minimale pour obtenir les résultats, et préciserait quels examens devraient d'abord avoir été vus par un médecin.
Les auteurs constatent que même si cette loi est actée, et qu'elle représente une avancée certaine, la littérature reste assez confuse sur ce qui serait idéal dans le suivi des examens prescrits par les médecins. Il en va de même de l'absence d'études montrant clairement l'intérêt d'informer directement le patient de ses résultats. Une seule étude a été publiée montrant un intérêt pour le patient d'une information sur le court terme (dans ce cas par téléphone et par des infirmières), mais le bénéfice devient déjà minimal à 3 mois de distance. Rien n'est d'ailleurs précisé dans la future loi sur ce que les patients doivent faire ou ne pas faire en recevant le résultat. Ce type de loi pourrait aussi avoir des conséquences sur la coresponsabilité accrue des patients qui pourraient plus difficilement arguer de délais dans leur prise en charge. Du côté des médecins, la loi prédit que cela réduira la charge de travail des médecins, mais encore une fois, rien de vient le prouver dans les études existantes. Par contre la loi ne dit rien sur la délivrance et l'accompagnement de résultats très sensibles comme les cartes génétique ou la recherche du SIDA. Dans tous les cas il est à craindre de multiples interactions téléphoniques des patients avec leurs praticiens, sans facturation bien sûr… Enfin, les auteurs s'interrogent sur les effets à long terme de la relation médecin-patients en s'en inquiétant, mais sans donner vraiment de réponse.
*** Mon avis: une bonne revue de questions sur un sujet difficile du suivi des examens

2011 - Amalberti R - Les tempos de l’activité médicale comme outils d’analyse des événements indésirables

Amalberti R., Brami J. - Tempos Management in Primary Care : a Key Factor for Classifying Adverse Events, and Improving Quality and Safety, BMJ Quality & Safety Online First, published on 2 September 2011 as 10.1136/bmjqs.2010.048710

Les auteurs analysent 633 événements d'une base de plaintes assurantielles en les codant selon l'implication de 5 tempos: le tempo de la maladie, du cabinet médical, du patient, du système médical et du médecin. L'article montre que les tempos de la maladie et du patient sont particulièrement significatifs dans l'occurrence des EIGs. L'approche proposée apparaît alternative aux approches de taxonomies classiques des erreurs en mettant plus l'accent sur le « pilotage du risque globa »' et des échanges de risques vus du point de vue du médecin et de la prise en charge de sa clientèle plutôt que l'accent (habituel) mis sur l'analyse d'un point de vue épidémiologique centré sur le résultat du patient. Cette approche apparaît beaucoup plus formatrice pour la gestion des risques individuels, en ce sens qu'elle oblige à une réflexion sur sa propre pratique.
****Mon avis: original, premier article sur cette méthode de travail

2011 - Gaal S - Quelle stratégie de recherche pour la sécurité du patient en soins primaires ?

Gaal S., Verstappen W ;, Wensing M. - What do primary care physicians and researchers consider the most important patient safety improvement strategies?, BMC Health Services research, 11:102

Malgré la reconnaissance de l'importance du domaine, on reste assez démuni en stratégies en médecine générale pour améliorer la sécurité du patient. L'étude essaie d'isoler les principales stratégies de recherche mises en oeuvre par les chercheurs du domaine. La méthode repose sur un questionnaire adressé par le web à 109 chercheurs et généralistes intéressés sur le domaine (projet LINNEAUS), comportant 38 stratégies possibles.
Résultats: 58 personnes sur les 109 ont répondu dont 46 généralistes. La plupart des 38 stratégies ont été considérées comme importantes par les participants, mais d'un usage très varié. Les plus plébiscitées (>70%) sont des stratégies reposant sur un dossier patient électronique (82% le considèrent important, 83% disent l'avoir implémenté au moins partiellement), un bon accès téléphonique (71% le considèrent important, 83% l'ont réalisé), une culture d'apprentissage, de signalement et d'analyse des EI (74% la considèrent importante, 10% l'on réalisée); une formation à la sécurité du patient spécifique (81% la considèrent importante, 24% l'on réalisée) et la présence de guides de sécurité du patient (84% la considèrent importante, 15% l'ont réalisée). L'écart reste grand pour toutes les actions spécifiques entre désir et réalisation.
** Mon avis: très faible puissance expérimentale, choix méthodologique discutable sur la sélection des 58 cibles, mais confirme tout ce que l'on peut penser.

2010 - Gaal S. Questionnaire sur la sécurité du patient en médecine générale

Gaal S., Verstappen W., Wensing M. Patient safety in primary care: a survey of general practitioners in the Netherlands, BMC Health Services Research 2010, 10:21

Questionnaire adressé aux généralistes Hollandais sur leur pratique de sécurité du patient. Le questionnaire a été adressé par mail, et construit sur la base d'interviews réalisés auparavant. Il utilise le principe de 10 vignettes (petits cas cliniques) sur lesquelles doivent réagir les généralistes par 15 notes attribuées sur des dimensions de risques pour chaque cas.
Résultats: 68 questionnaires remplis (51,5% de taux de réponses par rapport aux envois).
Les domaines dans lesquels les généralistes considèrent, tous, qu'il y a risque, sont la gestion informatique des dossiers patients et des prescriptions, et les défauts de communication/relation avec les patients particulièrement les plus âgés.
Inversement, les écarts aux recommandations, la pression temporelle, le secret médical partagé, les patients chroniques, les délais de courriers sont jugés peu inquiétants pour la sécurité du patient.
Les auteurs concluent que les problèmes perçus ne sont pas nécessairement là où on les pense, soit par le fait que la culture de sécurité ne soit pas encore assez développée, ou que les problèmes ne soient imaginés, ne soient effectivement pas si réels que cela. La notion de la qualité de contact et de relation avec le patient domine les autres en matière de perception du risque.
Mon avis: une étude intéressante

2010 - Borton C - Patients difficiles

Borton, C. Knott L., Difficult patients, @EMIS 2010

Revue de questions très complète sur la gestion des patients difficiles. En anglais, ces patients difficiles s'appellent « heartsink ». Tout est fait dans la construction de l'argumentaire pour montrer que ces patients ne sont pas une catégorie à part qui relèverait du pathologique, mais sont la production d'une CONSULTATION DIFFICILE résultant d'une interaction non maîtrisée entre trois pôles: le médecin, le système de santé et le patient lui même.
Les premiers travaux sur la question remontent aux années 70 (Groves, N Eng J Med, 78). Ils parlent de patients détestables (hateful patients): trop dépendants, trop râleurs, trop hypochondriaques, trop auto destructeurs et non observants. Le pourcentage de patients concernés va selon les patientèles et les études de 1 à 15% (ressenti par le généraliste), ce qui veut dire un problème ressenti fréquemment dans tous les cabinets.
Les patients sont d'autant plus versés dans cette catégorie par le docteur qu'ils donnent l'impression de faire perdre du temps (et de l'efficacité): nombre de symptômes et façon dirigiste de vouloir les faire traiter, etc.
Ces patients sont une source accrue d'erreurs. On décrit notamment le moins bon examen, évidemment encore plus patent quand il existe des problèmes d'hygiène.
Il faut savoir se poser les bonnes questions: pourquoi je réagis négativement à cette personne et se regarder soi même dans son comportement.
8 conseils: (1) tenir un cahier de note de ses propres mauvais comportements avec des patients, (2) tenir une liste et des exemples de comportement des patients redoutés, (3) en parler avec les confrères, (4) fixer un rendez-vous au patient pour aborder cette mauvaise relation, (5) soyez clair sur ce que vous attendez de l'autre et ce que le système ou votre personnalité exigera pour que la relation fonctionne, (6) si vous pensez être manipulé, dites-le, (7) faites attention au comportement de toutes les personnes qui travaillent avec vous en contact avec ce patient difficile pour éviter des effets de contaminations et d'exagération, (8) si la situation devient trop difficile, proposez au patient d'aller vers un confrère, (9) rappelez-vous de vos succès
Plus spécifiquement, quelques petits trucs:
• pour les patients venant trop souvent (20 à 25% des consultations concernent 2,5% des patients au RU), imposez un cycle, refusez toutes les extra consultations, résistez particulièrement aux demandes de prescriptions et d'examens, confrontez le patient à sa répétition de demandes et si vous n'arrivez pas à contenir, demander à ce que l'écoute sociale augmente autour de lui via des actions de proximité (assistante sociale, réseaux) et la réinsertion dans des cercles d'activités ou de loisirs (patients souvent isolés, dépressifs),
• pour les patients hypochondriaques vrais (moins de 2,5% des patients au RU), faites une exploration à fond, aidée par les spécialistes et en cas de résultat négatif, essayez d'orienter vers de la thérapie cognitive comportementale,
• pour les patients présentant des signes de comportement border line de tout ordre (20% des patients au RU ??), identifiez les, gardez la mémoire aussi précise que possible de ce que se dit à chaque consultation, et essayez de vous appuyer sur un psychiatre,
• pour les patients chroniquement non observants quant aux préconisations (obésité, addictions, divers us), discutez avec eux de la stratégie nationale de répartition des ressources médicales et du surcoût qu'ils induisent et des limites à leur prise en charge, essayez d'obtenir une rationalité et une responsabilité de leur part,
• pour les patients qui abusent du système et pressent pour obtenir des faveurs diverses, expliquez que ce qui leur est donné est enlevé aux autres et envoyez une lettre au-delà d'une certain seuil expliquant clairement la situation,
• pour les violents, oralement et bien sûr encore plus physiquement, appelez la police ou portez plainte sans hésiter, munissez-vous d'un « panic alert » au cabinet, assurez-vous une porte de sortie physique ou un lieu où vous pouvez vous mettre en sécurité, ne jamais utiliser la force contre le patient, ne supprimez le patient de votre liste qu'en dernier ressort,
• pour les patients détestables, honnis par vous pour ce qu'ils représentent socialement, éthiquement, vous devez mettre les limites de ce que vous êtes prêt à entendre et dire au patient immédiatement qu'il franchit vos limites.
• pour les patient séducteurs, ne rentrez jamais dans le jeu, ne donnez aucun élément de préférence personnelle et neutralisez votre langage,
• pour les patients utilisant internet de façon systématique comme voie de recours, faites un accès à ces sites pour vous donner une idée de leur valeur.
**** Mon avis: revue de questions très complète et très bien actualisée sur le sujet de la relation médecin / patient en médecine générale et sur les stratégies de gestion

2009 - Casalino LP. - Les risques de l’archivage du retour d’examens en médecine générale

Casalino LP, Dunham D, Chin MH, et al Frequency of failure to inform patients of clinically significant outpatient test results. Arch Intern Med 2009;169:1123–9.

Etude rétrospective sur 5.434 dossiers tirés au sort de patients âgés de 50 à 69 ans dans 19 cabinets de groupes de médecine générale et 4 centres de consultations externes de CHU américains (176 médecins au total, dont 99 ont finalement accepté de participer). Les médecins généralistes étaient évalués par des pairs (en aveugle) sur leurs stratégies de suivi d'examens, et sur la notification des résultats.
La littérature décrit 5 règles de base pour sécuriser la prise en charge de ces retours d'examens: (a) tous les résultats doivent revenir au médecin qui les prescrit, (b) le médecin signe tous les résultats reçus, (c) le médecin informe le patient de tous les résultats, qu'ils soient normaux ou anormaux, au moins en termes généraux (par exemple « résultat normal »), (d) cette information au patient est tracée dans le dossier patient, et (e) les patients sont formés à rappeler le médecin au-delà d'un délai s'ils n'ont pas reçu le résultat. Ces 5 règles servent à guider la revue de dossiers et estimer la performance des médecins (par un score de 1 à 5).
Résultats: le taux d'erreurs dans l'information ou le traitement de la quinzaine d'examens complémentaires retenus pour le test (11 tests de labo, sang dans les selles, mammographies, frottis), ressort à 7,1% (135 erreurs sur 1.889 résultats anormaux dans les dossiers), avec une variation allant de 0% à 26,2% selon le généraliste. Le score moyen par rapport aux 5 règles ressort à 3,8 sur 5. L'utilisation partielle de traces informatiques (avec double papier sur certains points) s'avère la procédure la plus sûre par rapport au tout papier ou au tout électronique.
*** Mon avis: un article très riche en résultats

2009 - Linzer M - Conditions de travail temporelles des médecins généralistes et conséquences pour la qualité des soins

Linzer M., Manwell L. Williams E. Bobula J. et al - Working conditions in Primary care : Physicians reactions and care quality, Ann. Int. Med, 151 :28-36

L'article rend compte de l'étude américaine MEMO (Minimizing Errors, Maximizing Outcomes / réduire les erreurs, augmenter le bénéfice clinique) conduite sur 449 médecins appartenant à 119 cabinets de groupe entre 2001 et 2005 sur l'effet de l'organisation temporelle dans le travail, ses conséquences pour le médecin et pour la qualité de la prise en charge de ses patients. L'étude prend également en compte l'impact des cas cliniques problématiques qui désorganisent la journée, la culture et l'organisation globale du cabinet médical. Les médecins devaient rapporter le temps accordé à chaque patient en rapport au temps qu'ils auraient voulu lui accorder idéalement, en intégrant les crédits de temps perdus et ceux qui pouvaient être sauvés (temps finalement passés inutilement) et en isolant les cas particuliers difficiles et très perturbants dans l'agenda de la journée. Un questionnaire de stress évaluait l'impact sur le médecin de ces régulations plus ou moins forcées. L'impact sur le patient était évalué sur une cohorte de patients chroniques (diabétiques, hypertendus, coronariens) pour qui on jugeait l'effet positif ou négatif de la stratégie du médecin et notamment ses possibles erreurs. 53,1% des médecins rapportent des difficultés avec la gestion du temps pendant la consultation et 30,3% disent qu'il leur faudrait 50% de temps en plus dans la consultation pour bien faire leur travail. 48,1% des médecins se plaignent d'un environnement professionnel chaotique avec des interruptions incessantes, du temps perdu à chercher l'information et de l'impossibilité de récupérer tout retard. Dans ces conditions, 48,8% des généralistes se sentaient stressés, 26,5 % se sentaient proches du burn out et 30,1% évoquaient l'éventualité de quitter cette forme d'exercice libéral dans les 2 ans. Côté patients, les impacts étaient réels (diabétiques en particulier) mais relativement limités dans la série observée, comme si les médecins prenaient sur eux de compenser leur gestion erratique du temps par une activité encore plus importante et des journées encore plus allongées pour récupérer les erreurs commises initialement par la mauvaise gestion temporelle, évidemment au bilan, au détriment de leur propre santé.
**** Mon avis: un très bon article, rare sur ce sujet

2009 - Buetow S - Classification des erreurs des patients

Buetow S., Kiata L., Liew T., Kenealy T., Dovey S., Elwyn G., - Patient error : A preliminary taxonomy, Ann Fam Med 7:223-231.

Un article très original qui analyse les comportements fautifs des patients.
Méthode: 11 groupes dont 8 groupes de patients interviewés collectivement (nominal group) sur les erreurs et non observance commis par les patients. Le type de question posée: quel genre d'erreur peut faire un patient ? Comment un patient peut contribuer à son EIG ? Les participants du groupe réfléchissaient d'abord individuellement, marquaient leurs idées sur un post-it, puis un travail collectif d'affichage (anonyme) permettait de sortir les idées forces.
La classification distingue 3 niveaux:
1. l'utilisation inadéquate des ressources médicales par excès ou par défaut, mauvaise cible de professionnel, surconsommation, nomadisme médical chronique, posture de refus d'examen (religieux par exemple),
2. un comportement intentionnellement réprimendable dans la consultation par excès ou défaut: information importante sciemment non communiquée, mensonge, attitude discourtoise, logorrhéique, conflit, manipulatrice,
3. un défaut d'observance: pas au bonne dose, pas du tout, pas au bon moment, avec des médicaments autres que ceux prescrits sujets à des interactions, avec des médicaments stockés et/ou périmés,
4. des erreurs involontaires: omission, erreur de date, défaut de surveillance, sur estimation de ses capacités, imprudences,
5. des erreurs chroniques liées à l'état physique ou psychique: pas d'argent pour accéder au soin, mauvaise compréhension des instructions, mauvaise vue et reconnaissance des médicaments, peur de se faire remarquer, de demander, victimisation, abus divers, mauvaise hygiène de vie, intolérance, impatience, priorités culturelles.
**** Mon avis: très bon papier heuristique au niveau méthodologique, une très bonne contribution à un domaine souvent considéré comme tabou.

2009 - Wetzels R - Evénements indésirables en soins primaires

Wetzels R, Wolters R, van Weel C, Wensing M - Harm caused by adverse events in primary care: a clinical observational study. J Eval Clin Pract. 15(2):323-7.

Suite de l'étude citée précédemment de 2.008 des mêmes auteurs.
5 généralistes d'un cabinet de groupe volontaires pour participer.
Analyse détaillée de 31 EIG (en réalité plutôt des presque accidents).
Deux sources de signalement: signalement volontaire Vs analyse rétrospective de dossier.
Discussion sur la nature des ces presque accidents (surtout procédurale, oubli de prendre des notes, oubli de dire, oubli de prescrire) et l'impact sur les patients des EIG.
** Mon avis: anecdotique, très faible puissance expérimentale, sans grand intérêt.

2008 - Wetzels R - 5 méthodes de détection des événements indésirables en médecine générale

Wetzels R, Wolters R, van Weel C, Wensing M - Mix of methods is needed to identify adverse events in general practice : A prospective observational study. BMC Fam Practice.15:9, 35.

5 généralistes d'un cabinet de groupe volontaires pour participer.
(a) déclaration volontaire du médecin, (b) déclaration du pharmacien du quartier, (c) questionnaires aux patients en salle d'attente, (d) analyse d'une série de dossiers des médecins tirés au sort, (e) analyse des certificats de décès de la patientèle pendant une période donnée.
68 événements repérés par les 5 méthodes.
Le résultat le plus significatif est l'absence quasi-totale de recoupement de déclarations entre les 5 sources, montrant toute la difficulté de l'exhaustivité et tous les biais à ne considérer qu'une méthode parmi les 5.
**** Mon avis: très bon papier heuristique au niveau méthodologique, même si la puissance n'est pas au rendez-vous et le protocole discutable.

2008 - Makeham M - Extrait Web du Programme de l’OMS sur la sécurité du patient, section sur les soins primaires

Makeham M, Dovey S, Tunciman W, “et al.” - Methods and measures used In Primary Care Patient Safety. WHOaccessible sur le web (consultation 20 août 2009)

Revue de littérature sur les méthodes de mesure du risque en soins primaires à l'aide de Medline, et Embase.
Très peu d'études éligibles: 9 études rétrospectives, 34 études ponctuelles, 6 études mixtes. La méthode la plus employée pour évaluer le risque est l'analyse rétrospective des dossiers médicaux.
Les chiffres varient énormément d'une étude à l'autre (0.004 à 240 erreurs pour 1000 consultations).
** Mon avis: Le rapport a l'avantage de présenter une mini analyse des articles évalués; il confirme la pauvreté des résultats dont on dispose.

2008 - Makeham MA - Signalement des erreurs en médecine générale

Makeham MA, Stromer S, Bridges-Webb C, Mira M, “et al.” - Patient safety events reported in general practice: a taxonomy, Qual Saf Health Care.17(1): 17-53

Constat fait qu'il existe peu d'études et de taxonomies utilisables.
Proposition pour tester une nouvelle taxonomie appelée TAPS Threats to Australian Patient Safety. TAPS utilise une distinction primaire entre les erreurs inhérentes au processus de soins et les erreurs inhérentes à la connaissance/compétence des acteurs.
84 généralistes sélectionnés au hasard sur un échantillon de 320, représentatifs de 4.666 généralistes travaillant en Nouvelles Galles (New South Wales).
Méthode: signalement d'événements volontaires et anonymes dans leur activité journalière pendant un an.
Au total 433 erreurs médicales analysées.
Taxonomie proposée avec un raffinement en trois niveaux:
au premier niveau, on retrouve la distinction entre erreurs liées au système de santé (69,5% ) Vs erreurs liées aux compétences (30,5%),
au deuxième niveau, on trouve la distinction sur les domaines des erreurs; par exemple, les 69,5% d'erreurs du système de santé sont répartis en 5 sous classes (système, communication, médicaments, analyses complémentaires et autres traitements) et les 30,5% d'erreurs de compétence sont réparties en 2 sous classes (diagnostic et gestion du patient),
au troisième niveau, on retrouve 35 descripteurs des thèmes précédents.
**** Mon avis: une classification qui reprend les idées sur compétences techniques et compétences non techniques. On retrouve aussi la classique répartition des causes: 33% liées aux compétences, 66% liées au système et à l'organisation. Bon papier.

2007 - Baker R - Analyse des certificats de décès pour détecter les erreurs médicales

Baker R, Sullivan E, Camosso-Stefinovic R, “et al” - Making use of mortality data to improve quality and safety in general practice: a review of current approaches. Qual Saf Health Care. 16(2) 84-9

Revue de littérature sur la façon d'utiliser les certificats de décès pour estimer le risque en soins primaires.
Méthode: recherche sur Medline, Embase et CINAHL.
Fournit des indications sur l'impact des soins primaires sur les causes directes de décès, discute les méthodes de surveillance de la mortalité, discute les rôles des audits sur les certificats de décès.
Le résultat principal est un relatif constat d'échec, pour le moment, de ces méthodes. Celles-ci, en effet, sont basées sur les certificats de décès pour lesquels il est encore très difficile d'imputer des erreurs de généralistes à leur seule lecture.
** Mon avis: intéressant d'un point de vue méthodologique.

2006 - Studdert DM - Plainte et compensation en médecine

Studdert DM, Mello MM, Gawande A, “et al.” - Claims, errors, and compensation payments in medical malpractice litigation. N Engl JMed. 354(19): 2024-33

Revue de 1.452 dossiers clôturés chez 5 assureurs provenant d'établissements de santé et de cabinets de médecine générale.
37% des dossiers ne montrent pas d'erreurs médicales techniques; ces cas sont par exemple des infections staphylo résistantes, mais sans preuve de faute ou de manque d'information ou de consentement. 72% de ces cas sont non compensés financièrement et, quand ils le sont, la somme accordée est toujours moins élevée pour cette catégorie ($ 313 205 Vs $ 521 560) que pour la catégorie suivante.
73% des dossiers sont relatifs à des erreurs et ouvrent droit à compensation importante.
66% des plaintes concernent des patientes, l'âge médian est de 38 ans.
Les erreurs concernent de l'information manquante dans les dossiers des patients (particulièrement lors des visites à domicile), le retour et la prise en compte des examens prescrits aux patients, les erreurs de plume (erreurs dans les lettres, erreurs dans les ordonnances).
La réparation par spécialité est obstétrique (19%), chirurgie (17%) généralistes (16%).
** Mon avis: publication dans un journal prestigieux. Intéressante analyse sur les coûts associés de la défense des cas finalement non condamnés par la justice mais qui finissent par coûter pas mal dans le coût global de l'assurance du fait des procédures intentées: L'augmentation de plaintes non justifiées pourrait aggraver notoirement cet aspect de l'assurance, injuste pour les praticiens.

2006 - Bismark MM - Lien plaintes des patients et Qualité des soins en Nouvelle-Zélande

Bismark MM, Brennan TA, Paterson RJ, “et al.” - Relationship between complaints and quality of care in New Zealand: a descriptive analysis of complainants and non-complainants following adverse events. Qual Saf Health Care. 15(1):17-22

Données provenant de la Base de données nationale, à but assurantiel datée de 1998 de Nouvelle-Zélande.
Analyse de 398 patients sur les 847 qui ont déposé plainte au New Zealand Quality of Healthcare Study (NZQHS). Ces plaintes sont adressées secondairement à un organisme de recours juridique (un peu du style CRCI) (Health and Disability Commissioner ("the Commissioner").
Le recours au commissionner est proportionnel à la gravité des séquelles.
Les personnes âgées et ethno socialement défavorisées sont très sous représentées dans l'échantillon.
* Mon avis: intérêt anecdotique, intéressant sur le système national Néo-Zélandais; moins intéressant sur les fréquences et les chiffres donnés.

2006 - Lilford R - Biais dans l’archivage et l’analyse des résultats

Lilford R, Stirling S, Maillard N - Citation classics in patient safety research: an invitation to contribute to an online bibliography. Qual Saf Health Care.15:311-313

Les auteurs, des enseignants de santé publique des universités de Birmingham et Nottingham au Royaume-Uni, ont recensé tous les articles identifiés comme traitant de la sécurité des patients en interrogeant Medline. Le nombre d'articles parus dans ce domaine depuis une dizaine d'années est en augmentation exponentielle. Ainsi en 2005, plus de 2.000 articles sont indexés sous la rubrique « Patient safety ». A partir de ce premier recueil, les auteurs ont recherché quels étaient les articles les plus cités et ils en ont dressé le « top 10».
Les 10 articles les plus cités tournent autour de 3 questions:
(a) la mise en évidence de l'importance du problème (l'épidémiologie),
(b) les causes profondes qui expliquent les erreurs,
(c) les solutions proposées.
*** Mon avis: moyennement intéressant, donne peu de résultats précis. Les auteurs de l'article proposent aux lecteurs de visiter leur site afin de contribuer à l'alimenter en articles pertinents sur la sécurité des patients.

2004 - Elder N - Erreurs dans les visites à domicile

Elder N., Meulen M. Cassedy A. - The Identification of Medical Errors by Family Physicians During Outpatient Visits Ann Fam Med. 2(2): 125–129.

Analyse par entretien, questionnaire et retour sur les dossiers patients des erreurs commises lors de 351 visites à domicile effectuées par 15 médecins généralistes de la ville de Cincinnati. Les erreurs (au sens large, incluant les erreurs de traçabilité purement administratives qui sont les plus fréquentes) sont retrouvées dans 24% des visites avec événement indésirable évitable à la suite de ces visites. Ces erreurs ont été spontanément identifiées de façon très variable par les médecins eux-mêmes (3 à 60%). Les auteurs discutent évidemment la notion de définition même de l'erreur, puisque la plupart des erreurs relevées n'ont pas eu de conséquence réelle pour le patient, même si elles en avaient potentiellement…
*** Mon avis: un sujet rarement traité, mais une méthodologie fragile

2004 - Phillips RL Jr - Analyse de plaintes en médecine générale

Phillips RL Jr, Bartholomew LA, DoveySM, “et al.” - Learning from malpractice claims about negligent, adverse events in primary care in the United States. Qual Saf Health Care. 13:121-126

Analyse d'une base de plaintes chez les assureurs PIAA (1985-2000).
Sur 49.345 plaintes, 26.126 analysées par des pairs, 68% portaient sur de la médecine général, et 23% étaient considérées comme négligences coupables.
95% des histoires combinaient un problème de diagnostic avec des causes sous-jacentes multiples.
* Mon avis: faible intérêt, malgré qu'il porte sur une remarquable série de plaintes. On retire peu d'informations importantes.

2003 - Jacobson L - Définition ambiguë de l’erreur en medecine générale

Jacobson L, Elwyn G, Robling M, Jones RT - Error and safety in primary care : no clear boundaries. Fam Pract. 20(3): 237-241

Aborde les questions sur les relations entre qualité et sécurité.
Particulièrement la définition de l'erreur en médecine générale apparaît très difficile, la consultation ne dure que 15 minutes au mieux, les symptômes sont souvent récents, débutants, pas très graves, ou banals, dans un contexte psycho-social ou de comorbidité qui prend souvent le dessus dans l'entretien. Le temps utile dans la consultation est de ce fait distribué sur différents objectifs (écoute, social, maladie, quoi dire et quoi conseiller à la fin).
Les études qui accusent les médecins de retard de diagnostic ou de soins inappropriés n'ont pas d'outil de mesure; ces jugements sont rétrospectifs et subjectifs.
Même en traçant correctement la consultation, la stratégie idéale de réponses au patient n'est pas évidente. Il faut souvent répondre à beaucoup de questions différentes, ces réponses composites et lentes ne sont pas forcément des erreurs, ce sont des compromis raisonnables.
Le risque juridique est un puissant moteur de changement des pratiques et d'éducation. Il joue à fond dans ce domaine d'erreur médicale.
**** Mon avis: un remarquable article, qui n'a pas vieilli.

2003 - Revue Prescrire - Recherche sur la sécurité en soins primaires

Revue Prescrire - Erreurs en médecine ambulatoire : une recherche balbutiante 23, 241:543-44

Article court, type éditorial. Constat d'une littérature limitée sur le thème.
Présente les principales références datées entre 2000 et 2002 et des données en provenance des assurances françaises.
*** Mon avis: un article bien écrit qui permettait un accès en français à des articles historiques. A noter que ces articles historiques sont cités dans ce chapitre.

2003 - Dovey SM - Evénéments signalés par les généralistes

Dovey SM, Phillips RL, Green LA, Fryer GE - Types of medical errors commonly reported by family physicians. Am Fam Physician.67(4):697.

Agrégation des déclarations volontaires d'incidents des médecins généralistes US, australiens, canadiens, anglais et hollandais sur la période 2000-01. L'analyse porte sur 416 erreurs des USA et 356 des autres pays.
Indique les 5 erreurs les plus communes chez les généralistes américains: (a) prescription médicamenteuse (mauvais médicament, mauvaise indication), (b) indication incorrecte d'examens complémentaires dans le temps, pour le bon patient, au bon laboratoire, (c) traces de la visite du patient stockées dans un mauvais dossier, ou perdues, (d) erreurs dans la prise médicamenteuse (mauvaise dose), (e) négligence dans le suivi du retour des examens complémentaires prescrits au patient (pas de rappel, examen perdu, etc.).
** Mon avis: base de données peu fiable, échantillon non représentatif, mais contenu intéressant et probablement assez réaliste même pour la France. Peut servir de point de comparaison.

2003 - Murie J - Analyse d’EIG en soins primaires

Murie J, McGhee C - Assessing risk by analysing significant events in primary care. Qual Prim Care. 11 (3):205-10

Descriptions et analyses approfondies de 56 événements indésirables survenus en Ecosse en médecine générale.
44% des signalements sont liés à des risques opérationnels et organisationnels (coordinations, etc.).
36% portent sur des risques purement cliniques.
16% sur des considérations stratégiques dans la conduite du traitement.
L'article veut démontrer que les généralistes peuvent déclarer à une base commune des événements pour les étudier après ensemble et en tirer des leçons.
* Mon avis: peu d'informations originales, le codage est particulièrement discutable, non en ligne avec la littérature internationale.

2003 - Sandars J - Fréquence des erreurs en médecine générale

Sandars J, Esmail A - The frequency and nature of medical error in primary care: understanding the diversity across studies. Fam Pract. 20(3):231-236

Revue de littérature des erreurs en médecine générale des articles et données des années 1993-2001 sur plusieurs bases anglo-saxonnes.
La fréquence des erreurs varie de 5 à 80 pour 100.000 consultations.
Les erreurs de diagnostic sont les plus fréquentes.
Les auteurs sont eux-mêmes très critiques vis-à-vis des études recensées sur leur valeur réelle: déclarations d'opportunité loin d'une démarche systématique, biais divers, etc.
** Mon avis: étude complémentaire et à peu près de la même époque que celle de Elder et Dovey. Chiffres discutables, intérêt historique.

2002 - Elder NC - Classification des erreurs en médecine générale

Elder NC, Dovey S - Classification of medical errors and preventable adverse events in primary care : a synthesis of the literature. Fam.Pract. 51 (11): 927-32

Revue de littérature des erreurs médicales en médecine ambulatoire effectuée sur la période 1962-2001 sur la base d'une interrogation de Medline et Cochrane.
Peu d'études recensées: 4 centrées sur l'erreur et 3 plus indirectes.
** Mon avis: un des tous premiers articles de Susan Dovey devenue une des grandes spécialistes mondiales de la classification et du recensement des erreurs en médecine générale. Sur le fond étude montrant le peu d'estimations fiables de la fréquence des erreurs en médecine générale.

2002 - Barber N - Doit-on considérer le non suivi des patients comme une erreur

Barber N - Should we consider non-compliance a medical error? Qual Saf Health Care, 11(1):81-84

30 à 50% des patients chroniques ne prennent pas les traitements prescrits (ce qui conduit par exemple à une estimation de 120.000 décès cardiologiques par an aux USA pour cette seule cause !).
Dans la plupart des cas, le non suivi n'est pas compris comme une erreur, ni catalogué comme telle.
Idée que l'on est passé d'un monde de prescription dans les années 70 à un monde de conviction et d'adhésion à gagner.
Séparation entre non suivi volontaire et non suivi involontaire. La suite du papier est plus conceptuelle sur ce qu'il faudrait étudier en s'appuyant sur le modèle de « fromage suisse » de Reason.
** Mon avis: intéressant sur le sujet de la responsabilité des patients dans les erreurs médicales.

AVANT 2000 - Holden J - Analyse de dossiers d’erreurs

Holden J, O’Donnell S, Brindley J, Miles L (1998) - Analysis of 1263 deaths in four general practices, Br J Gen Pract. 48(432):1409-1412

Méthode: après 6 mois d'étude pilote et une année d'audit préalable, 14 médecins appartenant à 4 cabinets de groupe de généralistes ont accepté de relever les mêmes informations sur tous leurs patients décédés sur une période de 40 mois (1992-96).
30.790 patients enregistrés comme clients de ces cabinets, 1.263 morts dans la période considérée.
Sur les décès observés, on note:
34,5% fumeurs, 29% hypertendus, 10,3% diabétiques.
36% problèmes vasculaires, avec 48% de ce groupe prenant de l'aspirine et 33% pour qui c'était contre-indiqué.
Plusieurs causes de défaillances observées et évitables: certaines provenant du patient (cigarette, adhésion au traitement prescrit), 5% de retards divers dans la prise en charge de la maladie, 6% de décès suite à des coordinations difficiles avec l'hôpital, 3% de décès par chute (col du fémur).
** Mon avis: Vieux papier historique, souvent cité, mais aujourd'hui désuet sauf pour les méthodes.

Pr. René AMALBERTI - Mis à jour le 20/11/2014

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