AVANT 2000 - Kohn L - Rapport de l’académie de médecine américaine sur les erreurs médicales

Kohn, L., Corrigan, J., & Donaldson, M. (1999). - To err is human - building a safer health system. Committee on Quality in America. Washington DC: Institute of Medicine, National Academic Press.

Rapport de l'académie de médecine américaine sur les erreurs médicales
Les erreurs médicales engendrent un coût et une mortalité supérieurs aux accidents de la route. La compétence des professionnels est rarement la cause principale de ces erreurs. C'est le système médical et son organisation qui sont les vrais causes du risque et qui doivent devenir les priorités des politiques sanitaires.
**** Mon avis: rapport de référence qui reprend les études précédentes et qui pour la première fois en fait un sujet d'état, prioritaire, centré sur les causes organisationnelles. Fondement politique de toute la démarche mondiale sur la Qualité et Sécurité des soins.

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2004 - Osborn S - 7 points clés pour une gouvernance réussie de la sécurité du patie

Osborn S., Williams S. - Delivering safer healthcare, a leader checklist for NHS executives, Seven steps for chief executives, NHS,

7 points clés pour une gouvernance réussie de la sécurité du patient
Le NPSA (National Patient Safety Agency) récemment créé en 2003 diffuse ce document cadre en 2004. Celui-ci est censé impulser la politique de sécurité du patient au Royaume Uni un peu comme l'avait fait le rapport de l'IOM aux USA. 7 directions prioritaires pour les leaders médicaux: construire une culture de sécurité, diriger et aider l'équipe dans cette voie prioritaire de la sécurité, intégrer la gestion des risques médicaux au plus haut niveau de gouvernance, favoriser la transparence, engager les patients et la société, apprendre de ses échecs et partager les leçons, mettre en route les solutions qui préviennent les EIG.
*** Mon avis: un rapport qui a reçu un soutien positif au RU et qui résume les points clés de l'amélioration organisationnelle et systémique de la qualité et sécurité des soins.

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2005 - Amalberti R - Barrières à l’atteinte de l’ultra sécurité

Amalberti, R. Auroy, Y. Berwick, D., Barach, P. - Five System Barriers To Achieving Ultrasafe Health Care, Ann Intern Med. 142, 9: 756-764.

Barrières à l'atteinte de l'ultra sécurité
En partant d'un benchmark des performances de sécurité des systèmes socio-techniques, les auteurs décrivent 5 barrières successives à franchir pour devenir ultra sûr: (I) accepter de limiter sa performance, (II) réduire son autonomie et accepter de moduler ses bénéfices au profit de bénéfices d'autres acteurs du groupe, (III) quitter une attitude d'artisan pour adopter une attitude d'acteur équivalent, (IV) ne pas se lancer dans une "stratégie de parapluie" grossissant inutilement les règles avec le risque d'échappement et d'effets collatéraux et (V) ne pas perdre la visibilité du risque quand on est devenu ultra sûr et adapter le système d'analyse des événements à cette performance exceptionnelle.
L'article se termine par une discussion sur ce qui est réalisable par la médecine, sachant que les conditions de travail et l'éthique (accès au soin) ne permettent pas toujours de passer ne serait-ce que la première barrière…
***** Mon avis: un des articles les plus cités dans le domaine des stratégies de qualité, nda visé polémique par les Républicains devant le congrès américain lors de la discussion sur le plan santé Obama, pointant le risque de réduction de l'autonomie des médecins américains…

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2005 - Ovretveit J - Quelles interventions marchent en sécurité du patient

Ovretveit J. - Which interventions are effective for improving safety, a review of research evidence, report Karolinska Institute Medical Management Centre

Quelles interventions marchent en sécurité du patient ?
Revue de questions minutieuses, complètes et très bien écrites sur toutes les interventions déjà réalisées dans le cadre de l'amélioration de la sécurité du patient. Le rapport livre quelques études randomisées et de niveau de preuve élevé, très liées aux avancées des stratégies médicales qui réduisent les complications. L'immense majorité des interventions en matière de sécurité du patient reposent sur des croyances ou des preuves indirectes, avec à la clef le risque de n'avoir que des impacts très limités.
**** Mon avis: un rapport très complet sur les supports scientifiques qui manquent chroniquement aux choix des stratégies de sécurité du patient.

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2006 - Osborn S - 7 points clés pour une gouvernance réussie de la sécurité du patient en soins primaires

Osborn S., Williams S. - Seven steps for patient safety in primary care, NHS

7 points clés pour une gouvernance réussie de la sécurité du patient en soins primaires
Le NPSA (National Patient Safety Agency) renouvelle, avec ce rapport, le document de 2004 en se centrant sur les soins primaires qui deviennent la nouvelle priorité du NHS après la réforme Blair. Les mêmes 7 directions prioritaires sont conservées: construire une culture de sécurité, diriger et aider les équipes dans cette voie prioritaire, intégrer la gestion des risques médicaux au plus haut niveau de gouvernance, favoriser la transparence, engager les patients et la société, apprendre de ses échecs et partager les leçons, mettre en place les solutions qui préviennent les EIG.
** Mon avis: un rapport moins connu que le premier.

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2006 - Birkmeyer N - Améliorer la stratégie en chirurgie en payant la performance Vs en payant pour une participation ?

Birkmeyer N., Birkmeyer J. - Strategies for improving Surgical quality-should payers reward excellence or effort ? N Eng J Med, 354,8:864-70

Améliorer la stratégie en chirurgie en payant la performance vs en payant pour une participation
Les stratégies d'amélioration de la qualité en chirurgie sont nombreuses et d'efficacités très différentes; l'apparition de centres d'excellence relance la question. Une première voie d'approche, très classique maintenant, consiste à utiliser le paiement à la performance: les chirurgiens reçoivent une rémunération en fonction de l'atteinte d'objectifs de qualité; mais ces objectifs sont le plus souvent limités à des indicateurs mesurables indirectement (taux d'antibioprophylaxie). Une autre voie s'ouvre avec le paiement à la participation. Le payeur donne de l'argent pour que les conditions du travail collaboratif soient remplies au mieux (plateforme chirurgicale, personnel, objectifs communs des équipes, engagement dans le domaine de la qualité). L'équipe reçoit de l'argent non pas sur la base de résultats individuels mais sur la base de résultats du service en terme de morbidité, mortalité et coût. Les auteurs plaident pour ce dernier modèle en prenant l'exemple d'un centre spécialisé en chirurgie bariatrique. Ils insistent sur le fait que le modèle obtient de bien meilleurs résultats que le P4P mais nécessite un feedback permanent au sein de l'équipe. Ils reconnaissent aussi que ce type de modèle se heurte à l'individualisme habituel des chirurgiens et que les obstacles restent nombreux. Ce type d'intervention peut être en adéquation avec l'idée de centre d'excellence. Il faut privilégier les grosses interventions plutôt que les interventions banales (pancréatectomies par exemple). Enfin, les auteurs plaident fortement pour le modèle participatif malgré ses difficultés culturelles, mais qui peut aider à construire la culture qui manque.
*** Mon avis: un article intéressant sur deux modes de construction assez différents de la qualité en chirurgie, mais assez difficile à lire.

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2008 - Latil F - Pour une maîtrise médicalisée des préjudices liés aux soins

Latil F, De Boer W., Cardona - Pour une maîtrise médicalisée des préjudices liés aux soins, J. Prat Organ Soins 39(4):331-339

Coût des EIG pour la CNAM
Les États-Unis sont réputés pour la facilité avec laquelle on fait des procès aux médecins. Il semble que l'Europe, et la France en particulier, sont en train de combler leur retard dans ce domaine. L'article rappelle la variété des procédures existantes selon les pays pour l'indemnisation des victimes qui vont de la recherche de responsabilité exclusive à la réparation sans faute. A partir des données des assurances, les auteurs proposent un calcul comparatif du nombre annuel de procès, ramené au nombre d'hospitalisations. Ils concluent que ce nombre (0.092%), même s'il tend à se stabiliser en volume en France, n'est pas significativement différent du nombre de procès aux USA ramené à la même unité de compte. Par contre, le montant moyen d'indemnisation est 2,8 fois supérieur aux USA. Autre différence, les médecins en France sont plus fréquemment condamnés qu'aux États-Unis: 50 % en France contre 15-20 % aux États-Unis lorsque leur responsabilité est mise en cause devant un tribunal.
La deuxième partie de l'article est consacrée à une analyse originale de la prise en charge du Recours Contre Tiers (RCT). La compétence des auteurs en matière de caisse d'assurance maladie crédibilise une longue démonstration très originale qui conclut, en substance, que les caisses d'assurance maladie récupèrent beaucoup d'argent au titre de l'indemnisation compensatoire (de l'ordre de 1.5 Milliard d'euros en 2006), mais la traçabilité réelle du coût et de la nature des RCT reste particulièrement mauvaise. Les produits du RCT des accidents médicaux ne bénéficient pas d'une saisie spécifique par les caisses. Les auteurs constatent que la sécurité sociale peut payer jusqu'à cinq fois pour les préjudices liés aux soins (entre coût propre de la pathologie, CRCI, indemnisations sociales et lien avec les répercussions sur les conventions avec les professionnels). Bref, le système est opaque, coûteux et ne trace guère la masse de données possédées, de sorte qu'il n'existe pas de politique de sécurité dirigée par l'exploitation des données des caisses maladies. Les auteurs concluent de façon assez provocante en suggérant qu'une suppression totale du recours en justice, pour les préjudices liés aux soins, aurait plus d'avantages que d'inconvénients: économies d'échelle, désencombrements des tribunaux et postures moins défensives des médecins !
*** Mon avis: un article amusant et assez informatif sur le débat purement français autour du coût des EIG.

2008 - Pronovost P - Comment transformer la théorie en pratique en matière de qualité et sécurité des soins : plaidoyer pour une vision collaborative

Pronovost P., Berenthotlz S, Nedham D. - Translating evidence into practice: a model for large scale knowledge translation, BMJ 337:a1714

Comment transformer la théorie en pratique en matière de qualité et sécurité des soins: plaidoyer pour une vision collaborative
De nombreuses solutions thérapeutiques pourtant dotées d'un haut niveau de preuve ne sont pas converties en pratiques quotidiennes. La raison de cet échec réside souvent dans une impossible traduction de la connaissance théorique en pratique quotidienne. Mais ce n'est pas qu'un problème lié à la compétence ou à la volonté du médecin. Il ne suffit pas de communiquer au médecin la solution, il faut encore que cette solution soit compatible avec les connaissances et pratiques des autres acteurs du système médical et les habitudes sociologiques des patients. Aucun succès ne peut être obtenu sans collaboration de toutes ces parties.
Les auteurs utilisent l'exemple des infections sur cathéters centraux comme fil rouge. La réduction de ces infections suppose 5 actions: (a) un regard global différent sur l'organisation des soins plutôt qu'une approche sur chaque cas particulier de patient (l'action doit d'abord porter sur le groupe avant de porter sur chaque patient), (b) un engagement de toutes les parties prenantes, médicales et paramédicales (équipe et accord individuel de toute l'équipe pour s'engager dans le processus avec un maximum de 7 interventions qui seront toutes évaluées en continu avec feedbacks individualisés), (c) une aide centralisée pour ce type d'intervention (documentation, articles, lectures adaptées pour chaque catégorie professionnelle impliquée), (d) un encouragement par la hiérarchie à adopter cette solution (indentification des barrières à l'implémentation et lutte active avec la hiérarchie pour les franchir), (e) l'installation d'une culture de coopération étroite entre toutes les parties prenantes (travail au quotidien avec recueil des insatisfactions des uns et des autres dans le déroulement du processus et traitement immédiat, sans préjuger de leur statut professionnel).
Cette approche s'inscrit dans un fort courant de pensée qui soutient qu'aucun progrès sensible en sécurité du patient ne pourra être réalisé sans une culture de la collaboration entre professionnels.
*** Mon avis: une bonne réflexion.

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2008 - Degos L - Pourquoi la sécurité n’est pas un problème en France

Degos L., Romaneix F., Michel F., Bacou J., - Can France keep its patients happy, BMJ, 336: 254-255

Pourquoi la sécurité n'est pas un problème en France ?
La France se singularise par une politique en retrait en matière de sécurité du patient, qui ne fait pas l'objet d'un enjeu politique. Cela est sans doute dû à la relative satisfaction de ses concitoyens. L'article décrit les caractéristiques du système français.
*** Mon avis: un article généraliste, intéressant surtout pour les étrangers.

2008 - Overveit J - Guide de conduite stratégique du développement de la démarche Qualité

Overveit J., Klazinga N. - Guidance on developing quality and safety strategies with a health system approach, World Health Organization

Guide de conduite stratégique du développement de la démarche Qualité
Un guide général sur les défis pour construire une démarche cohérente de Qualité et Sécurité des soins à l'échelle d'une nation. Le guide évoque tous les outils, stratégies et liste aussi les inconvénients possibles ou les pièges locaux du mauvais emploi de ces stratégies. Il plaide assez fortement pour une vision centralisée. Trois visions sont proposées au choix: la vision de la qualité comme un service dû au patient (healthcare service) avec une emphase sur les méthodes de qualité sur chaque acte, la vision de système (system of care) qui maximalise la cohérence globale du parcours du patient, plus que les actes isolés et la vision de santé publique (population public health) qui maximalise le bénéfice global des actions de santé pour la nation, quitte à  parfois être antagoniste avec le bénéfice local sur chaque acte et chaque patient.
De même les auteurs listent les solutions de contournement des contraintes et font des remarques sur leur limitation: donner plus de ressources à la base, renforcer l'autorité et le management, développer des stratégies de qualité de terrain.
**** Mon avis: un bon guide proposant un résumé efficace de tout ce qu'il faut savoir en matière de management stratégique de la Qualité et de la Sécurité.

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2009 - Degos L - Le périmètre de la sécurité du patient doit être élargi

Degos, L., Amalberti, R., Bacou, J., Bruneau, C. Carlet., J., - The frontiers of patient safety : breaking the traditional mold, British Medical Journal 338:b2585

Le périmètre de la sécurité du patient doit être élargi
La sécurité du patient progresse peu à l'échelle des nations. Mais à y regarder de plus près, cela n'est guère surprenant. L'article montre que les efforts actuels se déploient presque exclusivement à l'hôpital. Ils sont centrés sur les affections aiguës et le plus souvent uniquement sur les problèmes les plus médiatiques (erreur de côté ou de patient par exemple). Les actions privilégient la multiplication de procédures sans vérification de leurs effets sur le patient. Enfin, les professionnels voient souvent, dans la gestion des risques (Qualité et la Sécurité des soins), un frein à l'utilisation de l'innovation. Ils croient souvent plus aux capacités d'amélioration à terme pour le patient.
Des pans entiers de la médecine sont négligés dans le périmètre actuel de la sécurité du patient. Les efforts laissent ainsi dans l'ombre la très grande majorité des sources du risque médical à l'échelle de la nation: inégalités sociales, accès difficile au bon médecin au bon moment, petites erreurs accumulées dans la prise en charge coordonnée des affections de longue durée en soins primaires.
L'article suggère de reconsidérer le périmètre de la sécurité du patient et d'inclure toutes ces sources du risque. Il propose plusieurs pistes méthodologiques, notamment l'utilisation de nouveaux indicateurs disponibles sur ces risques, par exemple celui portant sur le risque de décès précoce dans les affectations de longue durée (amenable mortality) lié à une succession de soins inappropriés, chacun n'étant pas déterminant par lui-même dans la cause du décès.
**** Mon avis: un jugement forcément subjectif (co-auteur) mais tout de même un article de rupture sur l'évolution de la prise en compte du risque. Une idée de plus en plus reconnue au niveau international et largement soutenue et initiée par la HAS.

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2009 - Ghaferi A - La gestion des complications plus importante pour la sécurité du patient que le taux de complications

Ghaferi A, Birkmeyer J., Dimick J. - Variation in Hospital Mortality Associated with inpatient surgery, N Engl J Med ;361:1368-75.

La gestion des complications est plus importante pour la sécurité du patient que le taux de complications
Les auteurs étudient la mortalité ajustée à l'hôpital dans un groupe de 84.730 patients ayant subi une chirurgie vasculaire dans tous les USA. Les taux de mortalité varient beaucoup d'un centre à un autre (3.9 à 6.9%) et la variable la plus explicative des décès n'est pas le taux de complications bénignes ou graves (quasi constant pour tous les établissements), mais la gestion défaillante de ces complications. Les patients des hôpitaux à forte mortalité ont deux fois plus de chances de mourir d'une complication majeure que dans les hôpitaux les plus sûrs. Ce résultat important conforte l'idée de plus en plus répandue que l'approche traditionnelle de la sécurité du patient passe à côté de plusieurs points essentiels de contrôle du risque en étant trop centrée sur la prévention et l'évitement des problèmes (et pas assez sur la récupération des problèmes déjà existants). Ces points ne sont pas considérés à leur juste valeur (parcours cohérent du patient, continuité des soins, récupération d'erreurs nécessitant une cohérence globale de la prise en charge, voir les articles précédemment exposés dans ces mêmes colonnes et référencés ci-dessous). C'est une véritable relecture et un repositionnement de l'approche de sécurité qu'il faut accepter de réaliser.
***** Mon avis: article de référence pour la gestion des risques chirurgicaux, faisant la preuve que la priorité d'une stratégie de gestion des risques doit s'exercer sur les barrières de récupération et d'atténuation et non de prévention.

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2009 - Amalberti R - Sécurité du patient

Amalberti R., Bruneau C., Degos, L. - Viewing the safety imperative from the French policy perspective, Qual Saf Health Care 18:420-421

La sécurité du patient n'est pas la même en France que dans les pays anglo-saxons
La satisfaction globale des usagers français sur leur système de santé est sans doute supérieure à celle de nos collègues d'outre-manche et outre-atlantique et bénéficie d'une série de dispositifs légaux très favorables aux patients (ONIAM, etc.). Ceci dit, les quelques publications disponibles et les enquêtes ENEIS 1 et bientôt ENEIS 2 ne semblent pas montrer un risque d'EIG bien différent des pays anglo-saxons, ni une réduction de ce risque plus rapide au cours du temps.
La France a réagi. Elle s'est rapprochée de la communauté internationale sur ce thème; elle a pris la direction du réseau européen EuNetPAs et elle a rejoint plusieurs initiatives internationales (High5) et européennes sur le sujet (SIMPATIE, MARQUIS, DUQUE). Progressivement, la France adopte les mêmes stratégies recommandées à ce niveau international; le dernier exemple est l'adoption des check-lists au bloc opératoire. L'idée de changer les cultures, de promouvoir la transparence (déclaration des EIG/EPR), de réaliser une approche plus collective, de mieux prendre en compte le risque dans le parcours Ville-Hôpital du patient (loi 2009) et de former nos futurs professionnels, est déjà présente et commence à se diffuser.
Il reste trois idées complémentaires que les auteurs considèrent essentielles pour réellement faire bouger les lignes actuelles:
- sortir d'une logique de « champions » avec des solutions idéales mais peu appropriées à tous les établissements (raisonner en santé publique).
- sortir d'une analyse des événements indésirables qui considèrerait seulement une fenêtre étroite de causalité dans une discipline donnée (tous les risques doivent se lire dans une logique très élargie du parcours du patient, avant et après l'événement, l'interaction entre les professionnels et le patient et leur coordination mutuelle est souvent bien plus stratégique à corriger que le silo médical du dernier professionnel qui a vu le patient).
- et enfin, apprendre à construire des recommandations qui prennent effectivement en compte les difficultés de terrain des professionnels de santé et des patients.
**** Mon avis: un des rares articles publié à l'international avec celui du BMJ précisant la position de la France sur la Qualité et Sécurité des soins.

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2009 - Velmahos G - L’amélioration rapide de la sécurité en chirurgie n’est pas pour demain

Velmahos G. - Patient Safety Systems : A Long Way to Go, Arch Surg. 144(11):1034

L'amélioration rapide de la sécurité en chirurgie n'est pas pour demain
L'auteur propose une analyse très détaillée des erreurs observées de 2001 à 2006 en chirurgie dans le réseau des hôpitaux des Vétérans aux USA. Sans surprise, les erreurs les plus fréquentes surviennent en ophtalmologie (mauvais implant) et en orthopédie (prothèse manquante); les plus graves sont les erreurs de côté et la cause racine la plus fréquente est l'absence de communication entre professionnels. La mise en place de check-lists et de stratégies forcées de communication sont supposées améliorer ce résultat mais les progrès seront sûrement beaucoup plus lents; c'est une évolution profonde des mentalités, de l'autonomie et des conditions de travail, qu'il faut arriver à provoquer. Une ou plusieurs nouvelles procédures, aussi bien intentionnées qu'elles soient, peuvent contribuer à une amélioration mais n'ont pas le pouvoir direct de changer les mentalités.
** Mon avis: une vision prospective basée sur la passé, mais finalement peu de contenu.

2009 - Post P - Est-ce que les centres spécialisés produisent de meilleurs soins que les généralistes

Post P., Wittenberg J., Burgers J. - Do specialized centers and specialists produce better outcomes for patients with chronic diseases than primary care generalists? a systematic review

Est-ce que les centres spécialisés produisent de meilleurs soins que les généralistes ?
Revue de questions analysée par deux médecins de 1987 à Mars 2008. Celles-ci portent sur les résultats de soins, pour la plupart des maladies chroniques (rhumatisme chronique, diabète…), pour lesquels il existe de plus en plus de recommandations précises de prise en charge.
22 articles inclus. Seulement 2 articles, avec étude randomisée, comparent les deux conditions (centres spécialisés vs généralistes). Ces deux études ne montrent aucune différence. Les autres études sont peu fiables, particulièrement sur le diabète et sur la prise en charge de la mucoviscidose.
*** Mon avis: intéressant, autant par le résultat des deux études sérieuses que par l'absence de valeur des autres études. Les deux études sont Allmen et al 1988 Outpatient (rhumatoid arthritis patients) et Schned et al, 1995 (chronic inflammatory arthritis).

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2009 - Drosler SE - Indicateur patient safety OCDE

Drosler SE, Klazinga NS, Romano PS, Tancredi DJ, Gogorcena Aoiz MA, Hewitt MC, et al. - Application of patient safety indicators internationally : a pilot study among seven countries. Int J Qual Health Care. 21(4):272-8.

Indicateur patient safety OCDE
Les données d'hospitalisation de 7 pays (AU, CA, E, Allemagne., Suède, UK, USA) sont analysées et comparées en matière de monitoring du risque et des EIG (Patient Safety Indicators PSIs). L'OCDE a proposé un set d'indicateurs nommé HCQI (Health Care Quality indicators) comportant 12 valeurs reprenant plus ou moins les 12 indicateurs retenus par l'ARHQ: (1) complications de l'anesthésie, (2) escarres, (3) corps étranger oublié, (4) quelques infections spécifiques liées aux soins, (5) fracture de hanche post op (chute), (6) embolie post op ou thrombose veineuse profonde, (7) sepsis post op, (8) blessure accidentelle per op, (9) problème transfusionnel, (10) traumatisme de la délivrance (BB), (11-12) traumatisme obstétrical (par voie vaginale ou césarienne).
Les 7 pays sont censés disposer d'une structure de codage des événements proches, faisant la distinction entre diagnostic primaire et diagnostic secondaire (complication). Toutes les nations ont réussi à remplir le suivi de ces 12 indicateurs, montrant que c'est techniquement possible, même si des difficultés de codage ont perduré çà et là. On note également d'importantes variations selon les hopitaux.
*** Mon avis: Intéressant, beaucoup de chiffres de référence entre les meilleurs et les pires hôpitaux. Les auteurs observent que le taux de déclaration dépend de la volonté de bien coder ces complications, volonté qui dépend des incitations financières des systèmes de santé de chaque pays à le faire … ou ne pas le faire.

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2010 - Shahian D - Variabilité des indicateurs de mortalité

Shahian D., Wolf R., Lezzoni L., Kirle L., Norman S. - Variability in the Measurement of Hospital-wide Mortality Rates N. Engl J Med 363:2530-9.

Le Massachussetts Division of Health Care Finance and Policy a fait appliquer 4 algorithmes de calcul de mortalité aux sociétés informatiques concurrentes sur le marché. Les mêmes dossiers informatiques ont été envoyés à chacune des sociétés. Au total le calcul a porté sur 2.528.624 sorties d'hôpital survenues entre octobre 2004 et septembre 2007. Chaque algorithme avait ses propres logiques d'ajustement du risque, qui ont été scrupuleusement respectées mais pas forcément très bien connues sur leur logique.
L'étude compare le pourcentage de sorties inclues par chaque logiciel dans le calcul de Qualité des soins et de mortalité et le calcul de mortalité.
La proportion de sorties sélectionnées comme pertinentes pour les calculs varie de 28% à 95% et l'estimation de la sévérité des patients varie également considérablement. A cause des critères de sorties, deux méthodes ont calculé un taux de mortalité intra hospitalière (4% et 5,9%) qui s'est révélé être le double de celui connu, publié et reconnu officiellement dans l'état du Massachussets (2,5%). Une explication pourrait tenir à une plus grande inclusion de patients âgés, en fin de vie, ou atteints de complications pulmonaires et cardiaques. Pire, en 2006, 12 des 28 hôpitaux qui avaient été listés comme ceux ayant une mortalité inférieure à la moyenne de l'état se retrouvent avec ces calculs comme des hôpitaux ayant un taux de mortalité supérieur à la moyenne.
Evidemment, cela ne pousse pas à faire très confiance à ces indicateurs et la standardisation s'impose pour le futur, même si les auteurs considèrent qu'il ne faut abandonner.
**** Mon avis: un papier assez complet et forcément assez critique sur le calcul de la mortalité comme variable reflétant la qualité des soins

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2010 - Kindig D - Efficacité comparée d’une stratégie médicale : vision micro ? ou vision globale ?

Kindig D., Mullaly J. - Comparative effectiveness-of what ? Evaluating strategies to improve population health, JAMA. 304(8):901-902.

Efficacité comparée d'une stratégie médicale: vision micro ou vision globale ?
Les auteurs nous invitent à une réflexion sur le calcul de choix du coût d'efficacité lors de la sélection d'une stratégie médicale. Plutôt que de calculer le coût efficacité local, dans la spécialité et pour l'objet particulier médical, les auteurs nous invitent à prendre en compte les sacrifices qu'il faudra faire avec l'argent manquant dans d'autres secteurs s'il est investi pour optimiser ce point médical particulier.
Le contexte des régulations financières du système de santé aux USA et du nouveau plan Obama est omniprésent dans l'article, mais la réflexion théorique dépasse largement ce contexte.
Les auteurs mentionnent quelques résultats qui font réfléchir sur la question: dans les années 70 en Indiana, la réduction des taxes impôts sur le revenu avait été corrélée à une augmentation significative du poids des nouveau-nés (meilleure alimentation maternelle). De même le problème de l'obésité trouve sans doute de meilleures solutions dans les actions de société conduites dans l'agro-alimentaire et l'éducation, que dans l'endocrinologie de pointe.
Les auteurs pointent le danger croissant d'une médecine de plus en plus technique et coûteuse, enfermée dans des démonstrations locales qui servent une partie limitée de l'industrie. Cette dernière veut se protèger pour prouver son efficacité sur le court terme (rigidité extrême d'exigence de méthodes très locales d'essais randomisés), sans prendre en compte des stratégies plus globales, inscrites sur un horizon temporel un peu plus éloigné. Ces théories moins démontrables par ces approches traditionnelles d'essais randomisés, sont infiniment plus efficaces dans le calcul global du bénéfice pour la santé de la population et pour leur coût à charge pour la société.
**** Mon avis: un bon article sur la gestion des arbitrages en matière de stratégies de santé.

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2010 - Robb E - Chemins thérapeutiques pour réduire la mortalité hospitalière : l’expérience anglaise

Robb E., Jarman B., Suntharalingam G. et al, - Using care bundles to reduce in-hospital mortality: quantitative survey, BMJ 340:c1234

Chemins thérapeutiques pour réduire la mortalité hospitalière: l'expérience anglaise
Les hôpitaux publics du nord-ouest de Londres se sont lancés en 2007-2008 dans plusieurs mesures de réduction de leur mortalité, répondant ainsi à leur image écornée par une série de scandales survenus dans les années 2005 et 2006. Rappelons que 7% des admissions sont associés à des événements indésirables, dont 8% sont mortels. L'étude utilise une mesure comparative de mortalité (Hospital standardized mortality ratio, HSMR) qui inclut 80% des pathologies sources de décès. 8 pathologies/actes thérapeutiques sources de la majorité des décès ont été sélectionnées: la pose de cathéter central, les syndromes diarrhéiques avec vomissements, les AVC, les infarctus, les MRSA, les infections de site, les pneumopathies chroniques obstructives et les infections sous respirateur. Chacune de ces pathologies/actes a été encadrée par un « care bundle »: une sorte de check-list guidant la prise en charge pour vérifier que l'on applique des stratégies médicales acceptables et recommandées pour ces pathologies, incluant des stratégies dédiées à l'accompagnement et la réduction de risques dans les effets indésirables possibles des traitements entrepris. Chaque chemin thérapeutique sûr (care bundle) est construit à partir des recommandations officielles, qui sont disponibles pour la pathologie considérée, combinées à un consensus des cliniciens prenant en compte les particularités locales d'application. Cette méthode comporte un carnet de notes médical individuel pour chaque médecin, des rappels sur le parcours cible, un marqueur des patients concernés affiché dans le service et un traceur particulier de l'évolution de ces patients (avec l'évolution clinique et la mention-explication des déviances au protocole et leurs raisons). La baisse de mortalité a globalement chuté en deux ans, de 4,6% à 3,7% tous diagnostics confondus. Le chemin clinique sûr oblige à une discipline collective stricte, interroge tous les actes réalisés sur le patient, suppose un suivi réel des actes réalisés et de leur danger. Il s'inscrit dans une logique de critique mutuelle ouverte sur toute raison éventuelle de déviance. A ce prix, le résultat est assez spectaculaire.
**** Mon avis: un bon article sur un principe qui s'apparente aux chemins cliniques tout en les dépassant en exigence et en rigueur.  Les méthodes devraient être beaucoup plus importés en France.

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2010 - Baromètre CSA Cercle Santé -Europ-assistance 2010

CSA-Baromètre CSA Cercle Santé -Europ-assistance 2010

La conférence CHAM, organisée par le Professeur Guy Vallancien chaque année, donne l'occasion de la publication d'un baromètre d'opinion
Réalisé par le CSA sur un panel de 3.600 citoyens, 400 par pays et cette année pour la première fois l'introduction des USA (avec un panel de 800). Deux résultats sont à souligner: la France recule dans le classement de satisfaction de ses usagers du système médical; le système de santé est jugé très moyen, avec des scores de satisfaction inférieurs à ceux obtenus en Autriche, Royaume Uni et Suède.
Par contre, les citoyens français restent moins prononcés par rapport aux menaces qu'ils voient peser sur leur système de santé: ils sont moins inquiets sur leur système de santé même s'ils craignent une part de financement personnel en augmentation; ils sont radicalement moins inquiets sur le risque d'erreurs et d'infections; il n'y a guère que l'Autriche où les opinions sont encore plus décalées qu'en France. Tous les autres pays sont nettement plus pessimistes.
Certaines questions sont pourtant en contradiction avec cette posture générale. La France est la nation où l'augmentation des citoyens disant avoir renoncé à des soins cette année est la plus forte (+12%), au même rang que les citoyens Polonais et loin devant toutes les autres nations.
Mais la France est aussi le pays où les citoyens sont le moins prêts à aller chercher une prestation médicale dans une autre nation et les plus suspicieux sur la qualité des soins dans les pays avoisinants où ils partent en vacances.
Dans les autres pays, on est surpris de la très bonne satisfaction des citoyens anglais, et encore plus, des citoyens américains sur leur système de santé, malgré un pessimisme réel de ces pays concernant le futur. Les Américains sont de loin ceux qui sont les plus satisfaits du niveau de compétence de leurs docteurs,… alors que les Français, sur ce point particulier de la compétence, sont bien plus réservés (la France est 5ème sur 8).
En conclusion, les opinions changent très lentement. On commence à voir l'effet de la crise, mais les grands traits de l'opinion sont conservés. Les Français continuent à apprécier leur système de santé, même s'ils ont un jugement plus acerbe sur les compétences individuelles; ils croient moins à un péril immédiat menaçant leur système de santé que les citoyens des autres pays.
Il faut évidemment relativiser ce que disent les opinions car elles sont toujours relatives à une situation passée et à une comparaison: un très bon système qui se dégrade peut entraîner une crispation très vive, et inversement un très mauvais système qui s'améliore peut entraîner une grande satisfaction.
*** Mon avis: toujours aussi intéressant. La France recule lentement dans le classement des pays satisfaits, mais les français restent toujours significativement peu critiques vis-à-vis du risque d'erreurs médicales dans les soins reçus.

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2010 - Michel P - La Classification internationale pour la sécurité des patients de l’Organisation Mondiale de la Santé

Michel P., Amalberti R., Runciman W., Loeb J., Larizgoita I. - La Classification internationale pour la sécurité des patients de l’Organisation Mondiale de la Santé, Risques et qualité, VII, 3 : 133-43

Classification OMS des termes de sécurité du patient
Le seul article en français sur la récente classification OMS de la sécurité du patient qui présente un cadre (compliqué) de codage des événements indésirables.
Le texte est au moins utile pour les définitions. Autant utiliser celles-ci validées par l'OMS.
*** Mon avis: une revue assez complète sur les obstacles au déploiement des systèmes informatiques à l'hôpital pour le bénéfice de la sécurité du patient.

2010 - Elder N - Le dossier médical électronique améliorera-t-il le suivi du retour des examens complémentaires ?

Elder N., McEwen T., Flach J., Gallimore J., Pallerla H. - The Management of Test Results in Primary Care: Does an Electronic Medical Record Make a Difference? Fam Med 42(5):327-33

Le dossier médical électronique améliorera-t-il le suivi du retour des examens complémentaires ?
Chacun espère beaucoup du Dossier Médical Electronique; l'informatique rend possible et automatisé des tâches jusque là difficiles, notamment dans le suivi des examens demandés et le signalement de tout retard par des alarmes. Mais est-ce que cela marche ?
Méthode: analyse de 25 dossiers: résultats tirés au sort comportant des examens complémentaires (labo, radio) pour chacun des 8 cabinets de groupe de médecine générale engagés dans l'étude (tous situés dans l'état de l'OHIO aux USA, 4 dotés de dossiers médicaux électroniques vs 4 non dotés). L'analyse procède par des méthodes d'observation, audits, entretiens et revues de dossiers. Les 5 indicateurs relevés sont (I) la présence à leur place des examens dans le dossier, (II) la signature, (III) l'interprétation, (IV) la transmission au patient et (V) les actions décidées en cas de résultat anormal. Les résultats sont analysés en fonction de la présence ou non de Dossier Médical Electronique (Electronic Medical Record).
Résultats: 461 examens complémentaires analysés dans les 200 dossiers sélectionnés.
Les examens ont  tendance à être mieux placés dans les dossiers électroniques (100% vs 98%), ils comportent plus de signatures des médecins (100% vs 86%), sont plus sujets à une interprétation tracée (73% vs 64%) et à une notification mentionnée explicitement  au patient (80% vs 66%). Pour les résultats anormaux (n=170), 64% sont suivis dans les dossiers électroniques vs 40% en version papier.
Les procédures existent dans les cabinets sur l'archivage mais jamais sur l'interprétation et l'information du patient.
*** Mon avis: un texte assez précis sur ce que l'on peut réellement attendre des bénéfices d'un logiciel un peu sophistiqué du suivi du patient au cabinet du généraliste.

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2010 - Chen L - Lien investissements humains et techniques et amélioration de la qualité des soins

Chen L. Jha A., Guterman S., Rigway A., Orav, J., Epstein A. - Hospital cost of care, quality of care, and readmission rates,’ penny wise and pound foolish' Arch Int Med, 170 (4) 340-46

Lien investissements humains et techniques et amélioration de la qualité des soins
Etude réalisée sur 4.936 hôpitaux entre 2004 et 2006, réduite à deux pathologies de sortie de l'hôpital: infarctus et pneumonies pour des patients bénéficiant de Medicare et pris en charge à 100%. Chaque séjour est repéré en fonction des caractéristiques financières de l'hôpital dont il provient avec des données ajustées au bassin de population et à la taille de l'hôpital. Parmi cet échantillon, deux groupes d'hôpitaux sont comparés, le quartile le plus coûteux et le quartile le moins coûteux. Ces caractéristiques de gestion sont ramenées à une série d'indicateurs sur la qualité des soins pour les patients considérés: indicateurs de processus, mortalité à 30 jours, taux de réadmission et coût moyen du patient sur les 6 mois suivants. Les résultats montrent que (1) les hôpitaux dispendieux comme ceux qui sont plus économes sont stables, dans le temps, dans leur comportement et (2) que les hôpitaux au coût élevé ont de meilleurs indicateurs de qualité sur les processus internes et une moins grande mortalité (ajustée) pour l'infarctus. Mais c'est l'inverse pour les pneumonies. Les taux de réadmission sont similaires dans les deux séries et le coût du patient dans les 6 mois qui suivent est moins élevé également dans la série des hôpitaux à plus faible coût de fonctionnement.
L'ensemble des résultats montre finalement peu de différences en matière de qualité de soins et ne justifie pas les considérables différences en matière de coût de fonctionnement des deux séries d'hôpitaux. L'étude montre particulièrement que l'hypothèse récurrente sur le fait que les hôpitaux sans ressource feraient sortir les patients plus vite, au risque de les ré hospitaliser rapidement pour des complications, n'est pas du tout confirmée (les américains utilisent l'amusante expression « the penny wise and pound foolish » pour parler de cette hypothèse).
*** Mon avis: intéressant, montre que le lien entre plus de dépenses de gestion, plus de personnel et plus de plateau technique, n'est pas totalement associé avec meilleure qualité des soins.

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2010 - Rothberg M - Pas d’évidence lien entre investissements en santé Vs amélioration mortalité

Rothberg M., Cohen J., Maselli J. Auerbach, J., - Little evidence of correlation between growth in health care spending and reduced mortality, Health Affairs, 29 (8) 1523-1531

Pas d'évidence lien entre investissements en santé vs amélioration mortalité
Prenant le cas, sans doute extrême, du modèle américain, les auteurs mesurent l'évolution de la corrélation entre mortalité (sur 4 ans) dans 7 pathologies cibles et dépenses de santé pour ces pathologies. Echantillon stratifié à partir de la base de données nationale (Nationwide inpatient Sample) qui contient 8 millions de séjours hospitaliers de 1.000 hôpitaux. Les années 2000 et 2004 sont comparées (parce que 2000 est la première où toutes les données sont disponibles et 2004 la plus récente où ces mêmes données étaient également disponibles) en se limitant à 122 hôpitaux dans 36 états.
Diagnostics retenus comme cibles: infarctus, maladies coronariennes, syndromes pulmonaires chroniques, pneumonies, AVC, infections générales (sepsis), infections urinaires. La mortalité de 6 de ces 7 pathologies (à l'exception du sepsis) s'est un peu améliorée entre 1993 et 2003, au prix d'une augmentation des dépenses de santé significative, située entre 20 et 60% (schémas).
Entre 2000 et 2004 la mortalité relative s'est réduite de 1% pour les infections urinaires à 21% pour les infarctus. Dans la même période, le coût par cas s'est accru de $1251 pour les infections urinaires et de $5047 pour les infarctus, ce qui représente en relatif 60% d'augmentation du coût pour les infarctus, avec un poids particulier pour les patients de la tranche 55-65 ans. En comparaison, le surcoût pour les infections pulmonaires a été seulement de 26%.
Ces résultats laissent penser que (I) l'amélioration de la qualité des soins demande un coût qui peut devenir explosif et qui, en tout cas, n'a aucun espoir de se traduire par une réduction des dépenses; (II) certaines pathologies … et spécialités… ont mieux contrôlé leurs coûts que d'autres et cela mériterait une analyse approfondie sur les stratégies employées. Le cas des infections est encore pire, puisque l'investissement a dépassé le milliard de $ (1.7 Billions$) pour une aggravation finale substantielle de la mortalité. Il faudrait maintenant convaincre le corps médical que les investissements doivent être bien plus évalués et arbitrés qu'ils ne le sont actuellement, même si l'on peut concevoir que certains efforts sont coûteux pour la nation mais rentables (par exemple la fibrinolyse précoce des AVC ou des infarctus à l'échelle d'une nation… et encore peut-être en les limitant à des tranches d'âge) et que l'on peut aussi imaginer des arbitrages entre des actions peu rentables et celles plus rentables pour dégager les priorités d'une nation.
**** Mon avis: très intéressant, montre la nécessité des arbitrages de santé dès que l'on considère les progrès à l'échelon de la nation.

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2010 - Amalberti R - Compter différemment les EIGs

Amalberti, R., Benhamou, D., Auroy, Y. Degos, L. - Adverse events in medicine: Easy to count, complicated to understand, complex to prevent, J. Biomedical informatics, [Epub ahead of print] PMID:19615466

Compter différemment les EIG
L'article propose une réflexion sur la façon dont on analyse les EIG actuellement, avec de nombreux biais conceptuels dans le modèle de risque qui soutient ces analyses. (I) biais d'interprétation de ce qu'est un presque événement par rapport à un vrai événement indésirable (le plus simple à corrigé), (II) biais de sélection avec un regard centré sur les EIG hospitaliers médiatiques, alors que le risque est porté statistiquement par tous les autres événements dans une logique cumulative avant le « dernier fait causal » (biais déjà plus difficile à corriger) et, enfin, (III) biais d'analyse de la période causale considérée: les analyses et RMMs sont le plus souvent centrées sur une période péri-EIG alors que les actions les plus efficaces en matière de sécurité supposent de regarder les conditions antérieures et postérieures à une certaine distance (qualité de recrutement des patients dans l'établissement et couplage au réseau médical de soins primaires, capacité post opératoire de récupération et d'atténuation des complications). Ce dernier biais est particulièrement complexe à corriger car il mobilise une vision systémique.
**** Mon avis: un excellent article sur la nécessité de changer notre vision sur l'analyse des EIG dans le droit fil du papier Degos et al du BMJ.

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2010 - Drosler SE - Indicateur patient safety OCDE

Drosler SE, Klazinga NS, Romano PS, Tancredi DJ, Gogorcena Aoiz MA, Hewitt MC, et al. - Application of patient safety indicators internationally: a pilot study among seven countries. Int J Qual Health Care. ;21(4):272-8.

Indicateur patient safety OCDE
Les données d'hospitalisation de 7 pays (AU, CA, E, Allemagne., Suède, UK, USA) sont analysées et comparées en matière de monitoring du risque et des EIG (Patient Safety Indicators PSIs). L'OCDE a proposé un set d'indicateurs nommé HCQI (Health Care Quality indicators) comportant 12 valeurs reprenant plus ou moins les 12 indicateurs retenus par l'ARHQ: (1) complications de l'anesthésie, (2) escarres, (3) corps étranger oublié, (4) quelques infections spécifiques liées aux soins, (5) fracture de hanche post op (chute), (6) embolie post op ou thrombose veineuse profonde, (7) sepsis post op, (8) blessure accidentelle per op, (9) problème transfusionnel, (10) traumatisme de la délivrance (BB), (11-12) traumatisme obstétrical (par voie vaginale ou césarienne).
Les 7 pays sont censés disposer d'une structure de codage des événements proches, faisant la distinction entre diagnostic primaire et diagnostic secondaire (complication). Toutes les nations ont réussi à remplir le suivi de ces 12 indicateurs, montrant que c'est techniquement possible, même si des difficultés importantes de codages ont perduré çà et là. On note également les importantes variations suivant les hopitaux.
*** Mon avis: intéressant, beaucoup de chiffres de référence entre les meilleurs et les pires hôpitaux. Les auteurs observent que le taux de déclaration dépend de la volonté de bien coder ces complications, volonté qui dépend elle-même des incitations financières des couvertures de santé de chaque pays.

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2011 - Shekelle P - Plaidoyer pour une science de la sécurité du patient

Shekelle P., Pronovost P., Watcher R., Taylor S., Foy R., Hempel S., and al (20 auteurs) - Advancing the science of patient safety, Ann Intern Med. 154:693-696.

Malgré une décennie d'efforts, les résultats restent extrêmement modestes en matière de sécurité du patient; la raison tient largement à l'absence d'approche scientifique du problème. L'AHRQ a sponsorisé un groupe de chercheurs pour fonder cette discipline; l'article résume leurs recommandations.

Les auteurs partent de l'idée que les interventions en matière de sécurité du patient sont toujours systémiques et complexes, les protocoles difficiles et dans l'impossibilité de maîtriser toutes les variables manipulées. Par ce fait les résultats sont toujours plus ou moins contestables contrairement aux essais randomisés des études classiques. Ils préconisent:

(I) d'aider les organisations, établissements ou autorités à caractériser la pertinence et l'utilité de ces interventions dans leur secteur,
II) de se centrer plutôt sur des actions plus limitées, par exemple des changements de culture obtenus par une intervention dans une pratique limitée,
(III) d'expliquer aux réglementateurs qu'une pratique ne peut être imposée de la même façon dans des environnements très différents,
(IV) d'apprendre à évaluer le coût du mauvais travail et des EIG et de le mettre en balance avec les gains de la pratique.

En bref, les auteurs développent l'idée d'une théorie de la sécurité du patient, locale, maîtrisée, spécifiant bien tout le contexte et de ce fait scientifiquement falsifiable. La simplification outrancière des résultats obtenus: par exemple, on a interprété la réduction des infections de cathéter de voies profondes comme directement liée à la mise en place d'une check-list qui cache souvent une compréhension incomplète de l'intervention (qui, dans le cas des cathéters centraux, supposait tout un chemin clinique); de ce fait toute généralisation va échouer parce qu'elle va faire croire que check-list = moins d'infections.

Plus globalement, la théorie proposée est contextualisée et la description détaillée du contexte est finalement plus importante que l'action elle-même. En général, les cultures sont déjà fortement implantées, tributaires de statuts, de locaux, de finances différentes d'un site à l'autre, mais qui conditionnent beaucoup sinon totalement la manière dont on peut amener une prise en compte d'une recommandation. On peut bien sûr espérer faire bouger ces cultures et ces organisations, même si cette idée d'évolution guidée des cultures fait débat dans la littérature. Cela devra s'inscrire dans le temps et pas dans la magie d'une action locale ponctuelle vécue comme idéale dans une autre culture. Une autre stratégie fortement recommandée par ce groupe d'auteurs est de s'appuyer sur des champions, de créer des références exemplaires, de coacher les personnes volontaires, par l'intérieur de l'établissement ou, mieux encore, par des consultants extérieurs.
*** Mon avis: plaidoyer pour une vision locale et contextualisée des actions de sécurité du patient plutôt que de grandes idées trop générales. Une idée pas vraiment neuve pour l'ergonomie cognitive, particulièrement de langue française (De Montmollin, 1996), redécouverte avec beaucoup d'enthousiasme en médecine aux USA. Ceci dit, ce type de théorie ne simplifie pas le problème à l'échelle des tutelles… Autre point irritant: des articles publiés dans plusieurs journaux sur les mêmes sujets pour ces lobbyistes chroniques.

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2011 - Foy R - Rôle de la théorie dans les recherches sur la sécurité du patient

Foy R., Ovretveit J., Shekelle P, Pronovost P., Taylor S;, Dy S. Hempel S., Mcdonald K., Rubestein, L., Watcher R., - The role of theory in research to develop and evaluate the implementation of patient safety practices, BMJ Qual Saf 20:453e459.

Un cadre théorique plus sérieux devrait permettre d'avoir de meilleurs résultats dans les interventions de pratiques de sécurité du patient (PSP Patient Safety Practices). Une des idées fortes de l'article est de demander au chercheur de produire ce cadre théorique à chaque fois qu'il fait une intervention, de prédire quel changement il va obtenir et ne pas rester sur des injonctions non justifiées et des analyses souvent opportunistes. 5 exemples sont plus particulièrement analysés: les check-lists pour la prévention des infections sur les cathéters centraux, les check-lists chirurgicales, la réconciliation médicamenteuse, la prévention des chutes et les systèmes d'aide à la prescription. Les auteurs montrent que les théories sous-jacentes, souvent organisationnelles ou issues de facteurs humains, sont très méconnues des auteurs de ces essais. Elles conduisent à des interprétations erronées et des résultats chroniquement critiquables en matière de sécurité du patient sans généralisation possible.
** Mon avis: Les auteurs poursuivent les mêmes idées que ceux des articles précédents avec cette fois un accent plus important sur la théorie soutenant les interventions.

2011 - Taylor S - Contexte requis pour une réussite d’intervention de sécurité du patient en établissement ?

Taylor S., Dy Syddey, Foy R., Hempel S., Mcdonald K., Ovretveit J., Pronovost P., Shekelle P, Rubestein, L., Watcher R., Shekelle P. - What context features might be important determinants of the effectiveness of patient safety practice intervention

Travail en groupe avec 22 experts et leaders en sécurité du patient. Identification des contextes habituellement associés au succès de 5 interventions de sécurité du patient (1) la check-list chirurgicale, (2) la réconciliation médicamenteuse à la sortie, (3) la mise en place d'une aide informatique à la prescription, (4) les bonnes pratiques pour réduire les chutes et (5) l'utilisation d'une check-list pour réduire les infections associées aux voies veineuses centrales.

Les groupes ont identifié 4 dimensions de contextes particulièrement importants pour la réussite de l'intervention: la culture de sécurité de départ (consensus), l'implication de l'équipe et le leadership (consensus), les critères externes de soutien (financier, organisationnel) et les capacités à développer des formations sur place (ces deux derniers domaines étant appréciés différemment selon les participants).
* Mon avis: une énième répétition du même groupe d'auteurs promotionné par l'AHRQ; la méthode d'analyse est bien faible (panel d'experts limités)… La lecture du résultat banale, mais l'exceptionnel entregent du groupe d'auteurs permet des publications en série.

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2011 - Cohen D - La sécurité des dispositifs médicaux en question

Cohen D., - The truth about medical device…Out of join, BMJ 342:1116-18

En période de crise sanitaire du médiator, cet article décortique les façons de faire de l'industrie en matière de prothèse de hanche et montre que la pression de l'industrie s'exerce dans tous les secteurs avec les mêmes conséquences. L'article rappelle rapidement le scandale déjà ancien (1990) des prothèses 3M (Capital Hip) qui avait déjà mis à mal les logiques de régulations européennes et démontre que l'on n'a tiré aucune leçon de ce premier scandale. Les auteurs détaillent le nouveau scandale des prothèses DePuy (filiale de Johnson et Johnson), dites ASR (Articular Surface Replacement) en 2010. Posées sur 93 000 patients, ces prothèses sont en « acier sur acier » avec une association cobalt-chrome qui a entrainé des complications en série (douleurs, luxations, fractures, intoxications sanguines au cobalt et au chrome). Elles ont été développées dans un marché très compétitif, où des prothèses similaires ont été introduites par des concurrents en 1997. DePuy développa alors une contre-offensive à la hâte avec une mise sur le marché en 2003. A l'époque, le produit a pu se prévaloir de « règles de priorité/règles de simularité » (pas d'innovation de rupture, classe IIb), lui permettant d'échapper à une certification AMM totale sur les marchés européens. La compagnie avait juste à montrer des tests de simulation, sans expérimentation avant la mise en place sur le marché. Les choses n'ont donc pas changé depuis le scandale des années 90 de 3M. Cette prothèse avait cependant été rejetée par la FDA US plus exigeante, qui avait imposé une pré-expérimentation qui s'est avérée non concluante (fractures précoces non expliquées), mais sans pour autant changer la décision européenne. La HAS avec son analyse du retour d'expérience sur le matériel décide à son tour d'arrêter la prothèse en 2008, mais l'UK ne bougera pas jusqu'en 2010. DePuy va continuer à justifier toutes les complications par des effets paradoxaux ou locaux, qu'il utilise comme registre de défense pour conserver le marché anglo-saxon. La persistance du problème interroge toutes les logiques de contrôle, notamment les registres où s'accumulent les évidences (mais qui les traite ?), la résistance des chirurgiens à rapporter leurs complications et leurs échecs (ils ne trient pas forcément leur propre échec de l'usage d'une prothèse non optimale) et les complicités diverses, etc.
**** Mon avis: un très bel article démontrant en détail tout le processus de faillite des contrôles et de pression de l'industrie. Cela pourrait être rédigé par l'IGAS et pour une fois, la France et la HAS ont le beau rôle puisqu'elles ont été plus avisées que nos amis Anglais.

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2011 - Van Walraven C - Réadmissions évitables

Van Walraven C., Bennett C., Jennings A., Austin P., Forster A., - Proportion of hospital readmissions deemed avoidable: a systematic review, CMAJ, 391-402

Les auteurs étudient les taux de réadmissions évitables dans une revue de questions. Ils reprennent tous les articles publiés qui traitent ce sujet entre 1966 et 2010. 34 études sont analysées plus en détail, la plupart sur des groupes de CHU, par un seul auteur et avec des critères d'évitabilité assez subjectifs notamment sur les pathologies considérées, la durée considérée (3 mois en général). Seulement 3 études évitent en partie ces critiques avec des critères moins subjectifs (échelle à 6 facteurs, ancienne de 1999, basée sur les usages en analyse d'EIG). Le taux moyen s'établit à 27,9% mais varie de 5 à 79% selon les études. L'immense faiblesse méthodologique domine les conclusions de cette publication. Les auteurs devraient investir rapidement dans des méthodes plus efficaces car ces sujets deviennent incontournables dans les politiques de transparence menées par la plupart des Etats occidentaux .
*** Mon avis: un bon article posant des questions utiles sur un sujet apparemment simple mais non maîtrisé méthodologiquement.

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2011 - Pronovost P - Six recommandations pour convaincre un chef de service à soutenir un changement relatif à la Qualité

Pronovost P. - Navigating adaptive challenges in quality improvement, BMJ Qual Saf Vol 20 No 7

L'auteur part du constat que beaucoup de démarches Qualité et Sécurité de soins échouent dans les hôpitaux (non comprises, mal suivies dans le temps, inappropriées), etc. Son plaidoyer concerne l'accompagnement au changement nécessaire pour obtenir un résultat positif, particulièrement auprès des leaders médicaux qui doivent absolument soutenir le changement pour qu'il ait une chance de succès (l'exemple de la check-list au bloc est souvent utilisé).
Au-delà d'une explication psychologique sur la résistance habituelle des leaders médicaux à soutenir le changement pour des actions de qualité (trop occupés, trop autocentrés sur leur propre pratique…), le papier est surtout intéressant pour son tableau résumant 6 recommandations d'Or sur les types d'opposition les plus souvent rencontrées et ce qu'il faut faire face à elles. Par exemple: montrer que d'autres ont réussi avec de meilleurs résultats in fine sur leurs patients, qu'il n' y a pas besoin d'être très savant sur la qualité pour réussir, que communiquer sur ce changement sera positif, que le changement sera positif pour le leader comme pour les autres, qu'il faudra comprendre plutôt que juger les situations d'échecs et qu'il faut accompagner l'installation de l'organisation en priorité plutôt que se focaliser sur les détails.
** Mon avis: rien de nouveau mais cela méritait d'être écrit.

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2011 - Haraden C - Résultats du déploiement des outils de qualité et sécurité promus par l'IHI dans les hôpitaux Ecossais

Haraden C. Leitch J. - Scotland's Successful National Approach To Improving Patient Safety In Acute Care, Health Affairs, 30, no.4 :755-763

En 2008, la direction de la santé écossaise a décidé de faire appel à l'Institut for Healthcare Improvement de Boston (IHI) pour lancer un grand plan d'amélioration des facteurs humains et organisationnels en lien avec la sécurité du patient.

La santé publique en écosse a déjà un passé d'engagement sur la sécurité du patient, notamment comme acteur très actif de l'opération 100.000 vies sauvées de l'IHI en 2004, puis comme promoteur d'un audit systématique de tous les décès post opératoires en 2006. En 2008, l'Ecosse lance son plan national pour la sécurité du patient (Scottish Patient Safety Programme); la demande d'aide à l'IHI débute dans la même année. L'action prend le nom de NINEWELLS HOSPITAL et s'étale sur 3 ans (fin 2010).

Elle compte 4 piliers essentiels:

(1) imposer la sécurité du patient comme une priorité stratégique,
(2) imposer la sécurité du patient comme un sujet auquel on consacre les mêmes temps et investissements que pour les autres sujets habituels dans les équipes de gouvernance,
(3) concevoir une organisation pérenne centrée sur la sécurité du patient dans la santé et dans les hôpitaux,
avec (4) une résonance institutionnelle particulière dans la formation (poste de professeurs, cursus actifs, etc.).

Les réformes exécutées ont été suivies par le taux d'EIG mesuré par une technique de triggers tools systématisée à tous les établissements de santé. Les résultats macro montrent notamment une réduction de la mortalité et une réduction des infections sur voies veineuses centrales.
** Mon avis: un résultat intéressant, mais l'article n'est pas assez détaillé pour que le lecteur puisse bien percevoir ce qui a été fait.

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