association nationale pour la prévention du risque médical

Article très intéressant discutant la façon de mesurer les améliorations de qualité en chirurgie, et surtout l’efficacité des programmes d’amélioration. Reprenant le modèle classique de Donabedian, l’auteur recense les mesures liées aux systèmes, aux procédures et aux résultats. Si classiquement, les mesures de qualité se sont attachées aux procédures, l’auteur insiste sur l’intérêt de mesurer la performance à l’aide de données ajustées au risque, rassemblées par un personnel spécifiquement formé et à partir des dossiers médicaux. C’est ce qui est mis en place dans le programme d’amélioration de la qualité réalisé par l’American College of Surgeons d’après le travail fait au sein de la Veterans Affairs depuis les années 80. L’utilisation de données « médicales » permet une excellente adhérence parmi les chirurgiens. Ce programme a prouvé que l’on peut démarrer un programme d’amélioration de la qualité d’après des résultats, et ensuite remonter aux procédures que les hôpitaux ont besoin d’améliorer.

Une équipe de Californie a étudié l’impact financier de la décision de Medicare (en 2008) de ne plus rembourser les hôpitaux pour huit complications hospitalières. Le modèle retenu pour six de ces complications aboutit à un gain potentiel financier de seulement 1 M$ pour la totalité des USA… L’auteur conclut sur la nécessité de renforcer cette mesure pour qu’elle ait un effet incitatif certain.

Cet article traite de l’utilisation des indicateurs au sein d’établissements de santé. Cette méthode est une technique d’évaluation établie. De nombreux établissements ont développé des évaluations internes pour familiariser le personnel avec la technique. Cependant, les indicateurs peuvent aussi être utilisés  dans une stratégie proactive au sein d’un programme de qualité et de sécurité pour prévenir la survenue d’incidents nocifs pour le patient. Dans la mesure où les indicateurs comportent une appréciation détaillée des procédures, la technique est bien adaptée pour révéler les défaillances latentes qui autrement n’auraient pas été décelées, et qui pourraient entraîner un accident ultérieur.

L’impact réel d’une prescription par informatique sur les erreurs de médications reste discuté. Cette méta analyse regroupe 12 études antérieures et conclut que l’effet est encore limité. Les auteurs soulignent les limitations et la méthode variable de ces études, la petite taille des échantillons, et discutent l’aide à la décision qui peut être apportée au système hospitalier.

Cette étude (au Bristol Royal Infirmary) évalue la perception par les infirmières de la création d’une unité de soins intensifs en chirurgie cardiaque pédiatrique. Les infirmières ont perçu un bénéfice clinique de suivre des patients en chirurgie cardiaque : cependant, elles ont rapporté des déficits de connaissance concernant ces patients cardiaques plus importants que pour d’autres patients d’USI concernant d’autres organes ; Plus de 25% des infirmières relatent un suivi de patient où elles ont manqué de compétences pour assurer des soins adaptés. Les années d’expérience n’ont pas réduit les inquiétudes. Ceci est un exemple classique d’organisation avec un dysfonctionnement entraînant des conséquences cliniques désastreuses.

Toute une revue sur la qualité et la sécurité en obstétrique… Sujet toujours brûlant… de nombreux aspects évoqués : la formation de l’équipe, la simulation, et les stratégies d’amélioration des procédures…

Cette étude hollandaise compare les méthodes prospectives et rétrospectives pour l’analyse du risqué dans deux unités d’un hôpital hollandais. Dans les analyses prospectives, le personnel identifie et apprécie les risques potentiels de procédures sélectionnées. Au cours des analyses rétrospectives, les incidents sont rapportés par le personnel et ensuite sont l’objet d’une investigation. Dans les deux unités, les analyses ont retrouvé des aspects divergents du risque en termes de nature et d’amplitude, ce qui suggère qu’une ou les deux méthodes sont l’objet de biais. Les données des questionnaires d’évaluation montrent que les deux méthodes sont estimées utiles et qu’une triangulation procure une vision plus appropriée des risques.

Un questionnaire a été utilise aux USA pour retrouver les cas d’erreurs de diagnostic dont les médecins se souviennent. 583 cas ont été analysés, provenant de 310 cliniciens de 22 établissements. 28% ont été considérées comme majeures, les plus fréquentes concernant l’embolie pulmonaire, une réaction médicamenteuse ou un surdosage, le cancer du poumon… Les erreurs concernaient essentiellement la phase d’investigation (absence de prescription, de suivi), le suivi d’erreurs concernant l’évaluation clinique (manque de diagnostic différentiel), le recueil de l’histoire, l’examen physique…. En utilisant un outil de taxonomie et en rassemblant les cas par diagnostic et par type d’erreur, des typologies d’erreurs de diagnostic sont apparues suggérant des champs d’amélioration.

Cette étude US a recherché les procédures chirurgicales incorrectes au sein des établissements de la Veterans Administration entre 2001-2006. 342 événements ont été retrouvés, aussi bien à l’intérieur du bloc qu’ailleurs. Les spécialités les plus impliquées étaient l’ophtalmologie et la radiologie interventionnelle, alors que l’orthopédie venait en second pour le bloc opératoire uniquement. La cause racine la plus fréquente était une erreur de communication.

Une étude du principal magazine britannique médical chez 600 généralistes constate qu’ils ne peuvent maintenir un contact visuel avec leurs patients car ils passent trop de temps à des tâches administratives sur leur ordinateur… Au passage, remarquons que la consultation du généraliste britannique s’est un peu allongée et que 60 % des généralistes considèrent qu’elle devrait durer 10 à 15 minutes…

A la suite de la diminution des horaires de travail des internes, la discussion continue… Une étude britannique tire un signal d’alarme pour la sécurité du patient. Deux tiers des internes rapportent une détérioration de leur apprentissage chirurgical depuis la mise en place de ces mesures en août dernier. 67 % font des « heures sup » non enregistrées pour acquérir de l’expérience, mais c’est au-delà de la limite officielle instaurée en partie pour maintenir la sécurité du patient.

Le NHS a publié des données sur les plaintes écrites déposées par les patients (ou leurs ayant droits) entre le 1 avril 2008 et le 31 mars 2009. Elles montrent une augmentation sensible des plaintes déposées à l’encontre des généralistes. que les rapporteurs attribuent à une meilleure connaissance de leurs droits par les patients.

Un autre article étudie les plaintes concernant l’anesthésie : 93 plaintes entre 1995 et 2007 : 62 concernent l’administration des médicaments, dont 15 avec de graves conséquences (pouvant aller jusqu’au décès). Les auteurs estiment que dans seulement la moitié des cas l’erreur aurait pu être évitée par une double vérification.

Toujours en Angleterre, la direction de la santé lance une table d’évaluation des cabinets de généralistes avec 101 marqueurs de qualité, à la fois cliniques et organisationnels. Une couleur sera attribuée à chaque cabinet : vert, orange ou rouge pour chacun des indicateurs, le tout étant publié sur internet. Exemple de marqueurs cliniques : le pourcentage de patients avec un bon contrôle de leur pression artérielle ou de leur diabète (d’après l’HbA1C), exemple de marqueurs d’efficacité : le pourcentage de génériques dans les prescriptions ; exemple de marqueurs de satisfaction par le patient : l’accueil et la qualité de la relation médecin-patient…

La divulgation des erreurs est traditionnellement limitée par la peur des procédures judiciaires. Cet article analyse un échantillon au hasard d’adultes hospitalisés en médecine ou en chirurgie, et retrouve que seulement 40% des événements indésirables ont été divulgués. La divulgation a été plus fréquente quand un traitement était nécessaire et moins fréquente si l’événement était évitable. La divulgation apparaît associée avec une appréciation de meilleure qualité par le patient.