Comparez vos pratiques : la médecine au téléphone
Apprendre les uns des autres sur des pratiques émergentes et non codifiées pour se protéger des erreurs. Ce trimestre-ci : la médecine au téléphone.
Voici le résultat de 110 de vos votes à un questionnaire d’opinion recueillis entre Septembre et Décembre 2009.
Un éclairage de juriste : le point de vue de Germain Decroix
La gestion des appels téléphoniques constitue aujourd'hui pour les médecins généralistes un problème éthique, juridique et surtout pragmatique.
Sur le plan éthique, il s'agit de la détermination de la mission première du médecin généraliste selon son mode d'activité propre. Alors qu'à l'hôpital public la mission du praticien reflète celle de l'établissement, en cabinet, c'est au médecin de la définir selon les priorités qu'il entend respecter. Doit-il en premier se consacrer à sa clientèle qui a fait l'effort de venir et a droit à une prestation de qualité, ou doit-il porter assistance (physiquement ou téléphoniquement) à toute personne qui le sollicite? Si une position catégorique dans un sens ou dans l'autre ne semble pas souhaitable, une orientation générale doit être adoptée. Des patients gênés par la réponse à des appels téléphoniques pendant la consultation comprendront mieux si eux aussi peuvent bénéficier de conseils téléphoniques rapides et, en sens inverse, accepteront un refus de renseignement téléphonique si les consultations constituent un moment privilégié sans interruption extérieure. Tout est bien entendu une question de nuance, la qualité des soins devant être toujours privilégiée.
Sur le plan juridique, deux infractions peuvent essentiellement être invoquées dans ce genre de situation, la non-assistance à personne en péril et l'homicide (ou les blessures) involontaires.
La première est ainsi définie par l'article 223-6 du code pénal : "Sera puni des mêmes peines (5ans d'emprisonnement et 75000€ d'amende) quiconque s'abstient volontairement de porter à une personne en péril l'assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter soit par son action personnelle, soit en provoquant un secours." Pour que l'infraction soit constituée, il faut l'existence d'un péril grave immédiat et constant, la connaissance ou la conscience du péril par le médecin, et que ce dernier puisse matériellement intervenir, soit personnellement, soit en sollicitant de l'aide. Cela signifie que quand un médecin généraliste décroche son téléphone, il doit non seulement apprécier le degré d'urgence du cas qui lui est décrit, mais également gérer lui-même la mise en oeuvre des secours en intervenant personnellement ou en appelant une structure ou un confrère plus à même d'apporter les soins urgents nécessaires. Par contre, hors garde, le médecin généraliste n'a pas à être joignable à tout moment et n'a donc pas l'obligation de répondre aux appels téléphoniques.
La deuxième infraction est définie par l'article 221-6 du code pénal ainsi rédigé : "Le fait de causer, dans les conditions et selon les distinctions prévues à l'article 121-3, par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement, la mort d'autrui constitue un homicide involontaire puni de 3 ans d'emprisonnement et de 45000€ d'amende...". Il ne s'agit plus ici du refus d'assistance qui est lié au comportement du praticien, mais d'une faute technique ayant causé le préjudice. Cette infraction peut être visée par les parents reprochant au médecin généraliste une mauvaise appréciation au téléphone de la gravité de l'état de leur enfant ou considérant que les conseils donnés par téléphone étaient inadaptés ou insuffisants. Vu la difficulté de communication parfois rencontrée, la plus grande prudence s'impose, les magistrats étant plus que réticents vis-à-vis de la médecine par téléphone, considérant qu'un diagnostic ne peut se faire sérieusement sans examen clinique. Les mêmes reproches peuvent être formulés alors que le patient n'a été victime que de blessures, les conditions de constitution de l'infraction de blessures involontaires étant les mêmes (art. 222-19 CP).
Rappelons d'autre part que la responsabilité pénale est strictement personnelle, l'article 221-1 du code pénal indiquant : "Nul n'est responsable pénalement que de son propre fait." Cela signifie qu'outre le médecin lui-même, toute personne qui répond au téléphone (secrétaire, conjoint...) est concernée par cette responsabilité pénale, d'où la nécessité pour elle d'une bonne formation et de consignes strictes. D'autre part, le praticien doit faire tout son possible pour le respect du secret professionnel en limitant le nombre des personnes susceptibles de recevoir les appels et en veillant de son côté à ne donner que le minimum d'information au téléphone, ne pouvant vérifier l'identité de son interlocuteur, ce qui est pourtant particulièrement important, notamment quand les parents sont séparés, les familles recomposées.
D'une manière pragmatique, il est possible de limiter les risques d'erreur et donc de mise en cause par une attitude simple mais rigoureuse basée sur huit points :
1. Commencer par recueillir les coordonnées de l'appelant afin d'éviter de se trouver dans l'impossibilité de porter secours, ne sachant pas où se trouve le patient ayant besoin de soins. Le développement des téléphones portables permettant d'appeler de n'importe où sans pouvoir être localisé rend cette précaution de plus en plus utile, en sachant qu'il s'agit de la méthode de travail adoptée par le centre de régulation des urgences.
2. Proposer une consultation au cabinet ou à domicile dès qu'il y a un doute sur la gravité ou sur le risque d'évolution rapide de la pathologie suspectée et insister sur la nécessité de cette consultation même si elle n'était pas initialement demandée.
3. Prendre le temps de poser toutes les questions utiles, de demander à l'appelant d'aller mesurer les paramètres du patient et de laisser cet appelant exprimer les raisons de son inquiétude. La durée de l'entretien téléphonique est un critère important de l'attention apportée par le médecin généraliste aux propos de son interlocuteur et de la qualité de ses investigations téléphoniques. Cette durée peut maintenant être prouvée par la production de la facture de téléphone détaillée de l'appelant.
4. Se limiter à ses propres patients pour les libéraux, pour éviter de commettre de graves erreurs pour des patients non soignés au cabinet et qui présenteraient des caractéristiques inconnues du praticien (diabète, asthme, allergies...). Un conseil téléphonique donné dans ces conditions pourrait se révéler dangereux, le patient devant être orienté vers un praticien ou un établissement susceptible de le prendre en charge avec un examen clinique adapté.
5. Ne pas donner de conseil si l'appelant ne comprend rien ou s'il n'arrive pas à décrire correctement les symptômes ou à répondre aux questions posées. Il y a alors tout lieu de craindre que l'anamnèse soit incomplète ou que les consignes données ne soient pas suivies correctement. Quand bien même le dommage proviendrait alors des carences de l'appelant, une poursuite du praticien n'est pas à exclure.
6. Insister sur les consignes de surveillance après mise en oeuvre des conseils téléphoniques, surtout si une évolution rapide et grave est possible. Le plus important ici est que l'appelant sache que faute d'examen clinique le diagnostic posé peut être erroné et que toute évolution nécessite un réexamen complet de la situation, les éléments à surveiller devant être précisés et décrits.
7. Donner un numéro d'appel pour les soins urgents. C'est la suite logique de l'élément précédent, le médecin généraliste devant préciser ses limites personnelles d'intervention et indiquer le numéro à appeler ou les coordonnées de l'établissement où il faudra conduire le patient si tel ou tel évènement se produit.
8. Enfin, noter sur le dossier du patient l'appel reçu, son motif, les symptômes décrits et le conseil donné. Bien que ce ne soit facile, notamment en pleine consultation, cela reste indispensable en cas de contestation ultérieure. Comment autrement prouver, parfois plusieurs années après, le contenu de l'entretien et la teneur des conseils donnés ? Le style télégraphique est admis, à condition de pouvoir le retraduire ultérieurement. Cette dernière précaution est bien entendu valable pour l'exercice en établissement, mais est encore plus difficile à mettre en oeuvre quand le patient n'est pas habituellement suivi dans le service ou parce que le dossier est rarement à portée de main.
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