association nationale pour la prévention du risque médical

Trois ans de sinistralité en médecine générale : le rôle clé des « compétences non techniques » et des « tempos » dans le contrôle du risque.

Quelques analyses fouillées et récentes de bases de données d’assurances sont déjà disponibles à l’étranger (USA [2.3] et Nouvelle Zélande [4]). La plus vaste enquête [2] porte sur la base des assureurs américains de la PIAA (Physician Insurance American Association) pour les années 1985-2000. Elle porte sur 49 345 plaintes, dont 29 126 ont été analysées et dont 68% concernent la médecine générale. Vingt-trois pour cent de ces plaintes sont considérés comme évitables, et engagent donc la responsabilité des médecins. Mais les résultats de ces publications restent tout de même assez superficiels, souvent plus centrés sur le coût pour les assurances que sur l’analyse fine des dossiers et des causes. Les articles insistent notamment sur la montée en puissance des plaintes non justifiées qui nécessitent quand même une gestion de l’assurance. Sur le fond, et sur les causes, les facteurs organisationnels sont retrouvés dans une majorité de dossiers (fatigue, surcharge, oublis divers, coordinations incorrectes entre professionnels)[5].
 

L’analyse systématique des causes de 1 074 plaintes de patients concernant 1 103 généralistes (certaines plaintes affectant deux généralistes), représentant l’ensemble des plaintes en médecine générale recensées pour les années 2003-2004-2005 au Sou Médical - Groupe MACSF a été réalisée. Cette mutuelle assure près de 50% du total des médecins généralistes français dont près de 60% des médecins libéraux (33 000 médecins généralistes libéraux assurés pour un total d’environ 56 000 généralistes libéraux en France).

Cette analyse prolonge le travail publié chaque année dans la revue Responsabilité sur la sinistralité des professions médicales. Les dossiers sont ici repris sur trois ans, et revus avec un codage nettement plus analytique et complet [6]. Tous les dossiers ne sont pas clos.

Pour chaque dossier sont notés, conformément aux pratiques internationales de codage : le numéro de dossier, l’âge, le sexe, la sémiologie motivant la consultation, le diagnostic et la conduite thérapeutique du médecin, les suites médicales faisant l’objet de la plainte (processus défaillant).

L’analyse des causes « racines » est forcément limitée : les dossiers médicaux de plaintes traités par la mutuelle contiennent plus d’éléments prospectifs (évaluation des préjudices présents et futurs) que d’éléments rétrospectifs**. Toutefois, cette analyse des causes profondes, même limitée, a été réalisée en notant pour chaque dossier plusieurs critères disponibles en lien avec les critères habituellement retenus de risque dans les classifications déjà publiées [7].

Deux critères apprécient le risque réel :

• sévérité de l’incident : grave (séquelles ou décès) ou mineur ;
• responsabilité reconnue du médecin : oui ou non.

Les autres critères apprécient le contexte (ou les causes) :

• niveau de complexité du tableau médical : nombre de pathologies intriquées ou masquantes (tableau isolé / tableau multipathologies ) ;
• niveau de banalité : banalité apparente du tableau clinique inaugural chez un patient / affection connue et déjà prise en charge ;
• nombre de médecins intervenant dans la prise en charge (référent traitant, remplaçant, non référent traitant, urgentiste, régulateur du 15)  (1 seul médecin / plusieurs) ;
• présence ou absence d’éléments particuliers de contexte chez le médecin incriminé (fatigue, distance, pressions diverses, problème de disponibilité ou de transmission d’informations, patient difficile, etc…).

Analyse des processus défaillants (tableau 1)

Sans surprise, le retard ou l’erreur de diagnostic représentent un peu plus d’un tiers des dossiers, avec une prédilection pour deux catégories de pathologies aux tempos très différents : les cancers, dont le retard est compté en mois, et les menaces d’infarctus et d’ AVC, dont le retard est compté en heures.

Les problèmes liés à la conduite thérapeutique viennent en second (27% des dossiers).

Les effets médicamenteux indésirables et les actes thérapeutiques agressifs (ponctions, infiltrations, manipulations diverses) représentent respectivement 10,5% et 7,6 % du total des dossiers.
 

Deux autres catégories sont intéressantes parce que très spécifiques des activités de médecine générale : les plaintes pour visite refusée ou décalée dans le temps (7,2%) qui recouvrent aussi bien des régulations téléphoniques du 15 que des appels au médecin traitant, et les plaintes pour établissement de certificats ou actes médico-légaux litigieux (8,8%).

Enfin, une petite catégorie en volume (3%, soit 31 dossiers) reste préoccupante parce que banale (et souvent fautive d’un point de vue juridique) : il s’agit des chutes au cabinet, dans le trajet d’accès privatif au cabinet médical (escalier, jardin) ou de la table d’examen.

La responsabilité du médecin est retenue dans 25% des dossiers en moyenne. Le chiffre doit être augmenté des cas où « ce » médecin particulier n’est pas reconnu responsable, mais un autre intervenant sur le même dossier est reconnu fautif. On est donc plus proche du tiers des cas où l’événement était potentiellement évitable par une action quelconque, ce qui reflète les données habituelles de la littérature qui considère que 35 à 45% (selon les études) des événements indésirables graves sont évitables par une meilleure gestion professionnelle [8].
 

Analyse des causes racines

• Le caractère banal des symptômes.

La cause la mieux corrélée au retard diagnostic et/ou au motif de visite décalée est la nature trompeuse des tableaux cliniques, et particulièrement la banalité des symptômes inauguraux, chez des sujets sans antécédent connu et en période pseudo-épidémique.

Plus la notion de période pseudo-épidémique (grippe, gastroentérite) semble forte, moins le questionnement du patient semble poussé, et plus les symptômes d’accompagnement non concordants sont ignorés. Par exemple, une fièvre banale avec une toux et une asthénie chez un patient de 50 ans en période épidémique n’a pas du tout inquiété le médecin en visite qui a prescrit un traitement standard et noté uniquement les éléments concordants avec son diagnostic. C’est en reconstituant les faits a posteriori qu’il s’est avéré que le patient avait signalé à l’interrogatoire qu’il revenait d’Afrique, mais sans insister sur ce point. C’était en fait un début d’accès de paludisme qui a conduit à la mort du patient à J+2 par retard de prise en charge.

Dans ces conditions, un appel pour épisode fébrile, douleurs abdominales avec diarrhée et vomissements ou un épisode anxieux pour douleurs thoraciques ou dorsales plus ou moins typiques a toutes les chances d’être qualifié de non urgent, avec une visite décalée (38,7% des cas).

Quand il s’agit d’une consultation au cabinet pour un cas similaire, la prescription symptomatique standard sans recherche complémentaire représente 79% des cas recensés. Le rappel par le patient pour persistance des symptômes conduit à une seconde visite faite par un autre médecin, souvent urgentiste, qui reconduit le traitement dans 89% des cas. Il faut une troisième visite pour remettre en cause (dans 63% des cas) le diagnostic initial, mais dans ce cas, le tableau s’est souvent aggravé au point de devenir bien plus évident.

La notion de tableau médical complexe (par opposition à un tableau banal) intervient comparativement deux fois moins souvent comme cause des processus défaillants dans les retards diagnostiques.

• La prescription des médicaments et leur surveillance

La dangerosité de certains médicaments, habituellement prescrits par des spécialistes mais surveillés et reconduits par les généralistes, est notable : méthotrexate dans les polyarthrites rhumatoïdes (3 cas), lithium (2 cas). Mais le cas le plus fréquent de cette catégorie reste celui des anticoagulants  (21 cas d’erreur par excès responsables d’hémorragies, et 18 cas par défaut ayant favorisé l’évolution d’une maladie thromboembolique).
 

On note aussi une fréquence relativement élevée de cas ramenant à la situation précédente de traitement banal, notamment en ORL, concernant la prescription d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Dans 6 cas, ces prescriptions hors AMM ont été reconnues aggravantes, favorisant une évolution vers un sepsis grave.

• La coordination du système médical

Les incidents connus dans la transmission des informations et la  difficile gestion du système médical (demandes et retards à l’obtention d’information médicale entre professionnels, traçabilité déficiente, erreur de laboratoire, etc…), bien que probablement sous-évalués dans la base de donnée disponible (informations peu tracées), représentent quand même plus de 11% des dossiers de retard diagnostique avec plusieurs mécanismes intriqués :

- la faible traçabilité des visites à domicile, souvent mal ou pas renseignées sur le dossier du patient ;

- la coordination entre médecins : l’exemple des relais anticoagulants avant et après interventions est souvent délicat. L’arrêt des AVK est généralement décidé lors de la consultation préanesthésique, mais souvent sans lettre et sans rétro information directe vers le généraliste. Le relai inverse à la sortie de l’hôpital pour le rétablissement d’un traitement anticoagulant et la prévention de la maladie thromboembolique est encore moins évident (qui le fait ? quand ? = 11 dossiers litigieux à l’origine d’accidents graves voire mortels).

- l’augmentation progressive des pratiques ambulatoires entraîne des sorties rapides postopératoires avec, par défaut (structure ambulatoire fermée ou inaccessible facilement compte tenu des distances, fêtes, nuit, week-end), des interventions croissantes du médecin généraliste, qui prend de ce fait en charge des suites opératoires immédiates compliquées qu’il voyait moins jusque là. C’est particulièrement le cas des infections postopératoires, où il se trouve en charge de régler l’antibiothérapie, et de fait responsable de toute l’évolution secondaire (13 cas) : par exemple une plaie de phlébotomie infectée chez une femme de 53 ans, qui sera suivie au cabinet du généraliste pendant 2 mois avec plusieurs changements d’antibiotiques, des complications locales importantes avec séquelles, et un désengagement presque total du chirurgien dans ce suivi qui donnera à ce généraliste, peu aidé, toute la responsabilité des stratégies choisies. Ces nouveaux suivis postopératoires précoces reposant sur le généraliste sont encore plus caricaturaux dans le cas des interventions ambulatoires en chirurgie orthopédique (nombreux cas d’infections). Ils témoignent d’une accélération de l’ambulatoire hospitalier, avec un nombre croissant de spécialistes réalisant des actes techniques courts et très spécialisés, actes dont l’orientation initiale, et surtout le suivi immédiat reposent essentiellement sur le médecin traitant, avec des responsabilités considérables et un risque croissant d’événement indésirable à gérer.

- l’influence des comptes rendus des spécialistes : les résultats négatifs sont particulièrement rassurants et éliminent le diagnostic évoqué au départ pour une longue période ; biais classique, la lecture du résultat profite toujours aux éléments positifs de ce compte rendu, surtout devant le patient, et minimise les doutes du spécialiste (il faut dire qu’ils sont souvent exprimés par une tournure de phrase ambiguë). On retrouve ce facteur dans 27 dossiers concernant de retards diagnostiques.

Exemple : Induration du sein chez une femme de 57 ans, un bilan radiologique est demandé. Sur le compte rendu, il est noté que l’examen est normal, mais que certaines images de calcifications (détaillées) méritent une surveillance régulière dans les mois qui suivent. La patiente est très soulagée, et le médecin généraliste oublie de faire les contrôles dans le délai suggéré par le radiologue : il en résulte un  retard diagnostique de 8 mois d’un cancer du sein, la faute étant partagée entre le radiologue et le généraliste.

- l’influence des examens complémentaires faits ou demandés par le médecin généraliste lui-même est tout aussi importante sur les causes de l’attentisme médical. Elle se manifeste de deux façons.
Certaines analyses prescrites obéissent souvent à un rituel thérapeutique rassurant, mais leur retour nécessite parfois plusieurs heures, voire jours, alors qu’elles concernent des pathologies potentiellement rapidement évolutives (taux de troponine, recherche d’hématozoaires…).
Par ailleurs, un résultat négatif rassure considérablement. Par exemple, dans le retard de diagnostic d’infarctus, 17% des médecins ont fait un ECG -considéré comme normal - en ambulatoire - ou un test trinitrine -considéré comme négatif- et ont été rassurés par ces normalités, qui restent pourtant médicalement peu convaincantes et n’ont d’ailleurs pas empêché le développement d’infarctus dans les heures suivant la consultation.

Les difficultés connues dans la gestion présente et passée de la relation médecin-patient-spécialiste pèsent comme facteurs complémentaires sur la survenue des déviances ; elles sont explicitement mentionnées dans un peu moins de 10% des cas. Les causes organisationnelles sont classiques dans les erreurs de tous ordres, retrouvées explicitement mentionnées comme facteur d’accompagnement dans 113 dossiers : remplacement, appel hors horaires, pression du travail, disponibilité insuffisante, etc…

Le problème du centre 15 et des régulateurs médicaux est à part. Les dossiers ne permettent pas de le traiter en profondeur, mais beaucoup de dossiers mentionnent deux indications intéressantes : la fréquence des tableaux banals ou mal présentés par les patients au téléphone, et la difficulté pour le régulateur de se déjuger et d’abandonner un diagnostic banal initial alors que le patient ou ses proches rappellent peu de temps après, préoccupés par l’absence d’amélioration.
 

La littérature sur les risques hospitaliers est conséquente et met l’accent sur des processus défaillants où les erreurs médicamenteuses indésirables, la coordination entre soignants, et les facteurs systémiques et organisationnels sont prédominants [21].  Mais au-delà des mots, le contenu des processus défaillants est très différent entre les deux types d’exercice : hospitalier et généraliste (tableau 2).

Les retards de diagnostic et la gestion au long cours de pathologies chroniques sont typiques de l’exercice médical généraliste et n’existent qu’à la marge à l’hôpital, or la formation des médecins est essentiellement réalisée à l’hôpital et sur la culture hospitalière. Autant dire que la formation standard aux risques à l’hôpital, déjà nouvelle et réduite, ne prépare guère à la gestion des risques en médecine générale.

C’est un pan entier de connaissances qu’il reste à bâtir et qui pourrait même avoir des applications nuancées selon les modes d’exercice des médecins (rural, ville, etc…).

Références
 

[1] Amalberti, R., Bons-Letouzey, C., Sicot, C. Les risques en médecine générale : un secteur encore mal connu, Responsabilité, 8, 32 : 5-12

[2] Phillips, R., Bartholomew, L., Dovey, S., Fryer, G., Miyoshi, T., Green,  L. Learning from malpractice claims about negligent, adverse events in primary care in the United States Qual Saf Health Care 2004;13:121-126
 

[3] Studdert, D., Mello, M., Gawande, A., Gandhi, T., Kachalia, A., Yoon, C., Puopolo, AL., Brennan, T., Claims, errors, and compensation payments in medical malpractice litigation, NEJM, 2006, 354(19): 2024-33

[4] Bismark M., Brennan,T. , Paterson, R., Davis D.,  Studdert M. Relationship between complaints and quality of care in New Zealand: a descriptive analysis of complainants and non-complainants following adverse events Qual Saf Health Care 2006;15:17-22

[5] Kostopoulo, O. Brendam, D. Confidential reporting of patient safety events in primary care : results from a multilevel classification of cognitive and system factors, Qual. Saf. Health. Care, 2007, 16:95-100

[6] Sicot, C.  le risque des professions de santé, Responsabilité : publication annuelle hors série, Responsabilité, novembre 2008,

[7] Michel, P., Quenon, J.L., Djihoud, A., Tricuad-Vialle, S., de  Sarasqueta, A.M ., Domecq, S. Les évènements indésirables graves liés aux soins observés dans les établissements de santé : premiers résultats d’une étude nationale, Etudes et résultats de la DREES, 398, Mai 2005

[8] SFTG - HAS (service des recommandations professionnelles) / Juin 2007, Recommandations d’Hygiène et prévention du risque infectieux en cabinet médical ou paramédical, accessible sur le WEB : www.has-sante.fr

[9] Villani, P., Bouvenot, G., Queneau, P. Comment bien rédiger une ordonnance? Accessible sur le WEB www.macsf.fr/espace-liberaux-vie-professionnelle/conseil-et-prevention_2/dossier-ordonnanc. Responsabilité, Vol 6 (2006) ; 22 : 13.

[10] Flin, R.,  Martin, L. Goeters, K-M., Hörmann, H-J., Amalberti, R.,  Valot, C. Nijhuis, H. (2003) Development of the NOTECHS (Non-Technical Skills) System  for Assessing Pilots’ CRM Skills, Human Factors and Aerospace Safety 3(2), 97-119