association nationale pour la prévention du risque médical

L’insuffisance cardiaque grave est la première cause de réhospitalisation aux USA (65% des patients réhospitalisés à 1 an) et la première cause de décès à l’hôpital (35% des patients). De nombreux protocoles ont été mis au point pour mieux prendre en charge ces patients, notamment la mesure imposée depuis 1996 par le JCAHO basé sur 4 indicateurs : mesure de la fonction ventriculaire gauche,  utilisation d’inhibiteur de l’’enzyme de conversion de l’angiotensine, instructions précises données à la sortie de l’hôpital à ces patients insuffisants cardiaques, et accompagnement systématique pour l’arrêt total du tabac. En dehors de quelques modifications à la marge, ces indicateurs sont devenus obligatoires, n’ont pas changé, et sont calculés depuis plusieurs années; ils orientent la stratégie médicale, et surtout servent à obtenir le paiement par medicare. Naturellement dans ce contexte, ces indicateurs sont suivis dans tous les USA ; les auteurs infèrent que ce calcul prend 22 minutes par patient pour le documenter précisément, soir 400,000 heures de travail annuel de cardiologues, plus les outils et le temps de transmission à l’administration.

Bien sûr aussi, tous les indicateurs en question se sont effectivement fortement améliorés dans le temps (passant de 37% à 78% pour les instructions de sortie, et atteignant jusqu’à 95% et plus pour les trois autres indicateurs).

Hélas, le résultat en terme d’amélioration du pronostic n’est pas au rendez vous : aucune amélioration du pronostic a été noté dans les 6 dernières années.

Deux hypothèses sont formulées : soit le système est juste devenu procédural, il calcule mais n’en tire aucune conséquence, soit les indicateurs sont illusoires.

Les chiffres de détail obtenus dans l’étude plaident plutôt pour la première hypothèse : les nouvelles stratégies thérapeutiques se succèdent et leur logique n’est pas forcément alignée avec les mesures des indicateurs passés qui sont exclusivement des indicateurs de processus; elles concentrent souvent la priorité de l’action des cliniciens sur de nouveaux objectifs, et la mesure de ces anciens indicateurs devient juste une formalité pour le paiement sans que les résultats soient sérieusement pris en compte. En bref, les actions finissent par être totalement découplées, sans indicateurs réels sur le résultat sur le patient, et pire avec des indicateurs de processus qui ne reflètent plus les nouvelles pratiques.

La discussion, récurrente en santé publique depuis quelques mois, porte sur la stratégie de couplage des indicateurs avec les pratiques réelles et les résultats sur le patient, ce qui est loin d’être le cas actuellement, ne serait ce que par le fait du rythme d’innovation des pratiques, et le caractère relativement figé dans le temps de ces indicateurs. Paradoxalement le processus Qualité de conception de ces indicateurs rend peu réactif leur actualisation au gré des nouvelles stratégies et résultats publiés et leur sélection pour un paiement des actes les figent encore plus dans une boucle administrative externe.