Paiement à la performance de la qualité dans les hôpitaux

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La France a rejoint les pays anglo-saxons dans sa volonté de payer certains efforts de qualité dans les hôpitaux. Le programme français s’appelle IFAQ (Incitation financière à l’amélioration de la Qualité). Il s’agit d’un élargissement du système de paiement à la performance (P4P, Pay-for-Performance) à l’origine appliqué aux médecins, maintenant étendu aux établissements.

Le programme français, lancé en 2012, rémunère un score (score IFAQ) reflétant les résultats obtenus et l’effort (l’amélioration dans le temps). Il vise à être généralisé et ouvert à tous les établissements en 2015.

Les Américains s’étaient lancés dans une initiative similaire en 2003, engageant des hôpitaux volontaires dans un programme rémunéré à la qualité. Ils ont publié récemment les premières évaluations décennales dans le JAMA.

  • Chirurgien
  • Médecin
  • Paramédical
  • Evolution des pratiques
Auteur : Pr. René AMALBERTI / MAJ : 08/09/2015

Le premier article (Osborne et al, référence 1) compare les résultats de qualité des hôpitaux engagés dans le programme national d’amélioration de la qualité Vs les hôpitaux non engagés.

L’étude suit un plan quasi expérimental basé sur les données Medicare 2003-2012 soit un total de 1.226.479 patients ayant eu une intervention chirurgicale dans 263 hôpitaux engagés dans le programme Qualité, versus 526 hôpitaux non engagés dans ce programme.
On mesure la mortalité à 30 j, les complications sévères (pneumonies, infarctus, embolies, IR, ré-intervention, réadmission avant 30 j.)

Après ajustements des risques, on ne lit aucune différence ni médicale, ni en matière de pertinence et de coût sur une période de 3 ans entre les deux types d’hôpitaux, engagés ou non dans le programme qualité ; on note toutefois une tendance à l’amélioration progressive de la sécurité chirurgicale, mais qui est identique dans les deux cohortes.

Le second article (Etzioni et al, référence 2) compare les taux de complications des hôpitaux engagés dans un programme régional d’amélioration de la qualité Vs les hôpitaux non engagés.

L’étude porte sur la réduction potentielle des complications chirurgicales quand on procure un feedback en continue des résultats aux services hospitaliers et aux chirurgiens (tableau de bord des complications) qui s’assorti d’un paiement au résultat obtenu et aux efforts (l’amélioration dans le temps). Les données portent sur de la chirurgie et proviennent du réseau d’hôpitaux présent dans tous les USA de l’University Health System Consortium et ont été enregistrées entre Janvier 2009 et Juillet 2013. La moitié de ces hôpitaux disposent du feedback sur leur performance et sécurité (programme NSQIP), l’autre moitié n’en dispose pas.

Au total 353 357 patients inclus pour des chirurgies majoritairement de type hernie, chirurgie bariatrique, mastectomies, cholécystectomie. Au total 113 CHU inclus, 50% dans des hôpitaux engagés dans le programme, 50% dans des hôpitaux non engagés. Après ajustements des risques sur les séries de patients, on ne note aucune différence entre les deux séries d’hôpitaux

Conclusion

On ne peut pas dire que ces deux résultats soient très favorables à ces initiatives de paiement à la qualité dans les hôpitaux. Les auteurs ne condamnent pas pour autant la méthode, mais pointent clairement qu’une vision trop en silo et locale de l’indicateur rémunéré (par exemple rémunérer le feedback, ou rémunérer la satisfaction du patient) n’apporte pas de résultat global significatif. C’est un défaut connu des paiements à la performance : atteinte rapide des objectifs assignés et négligence des autres objectifs.

Références :

  1. Osborne, N., Nicholas L., Ryan A., Thumma J., Dimick J. Association of Hospital Participation in a Quality Reporting Program With Surgical Outcomes and Expenditures for Medicare Beneficiaries. JAMA 313, no 5 (3 février 2015): 496.  
  2. Etzioni, D., Wasif N., Dueck A., Robert R. Cima, Samuel F. Hohmann, James M. Naessens, Amit K. Mathur, et Elizabeth B. Habermann. Association of Hospital Participation in a Surgical Outcomes Monitoring Program With Inpatient Complications and Mortality . JAMA 313, no 5 (3 février 2015): 505.
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