Critiques entre professionnels de santé

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Critiques entre professionnels de santé : au-delà du manque d'éthique, une habitude dangereuse pour tous

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Les critiques de confrères ne sont pas rares et la France n’est pas meilleure que les autres nations dans ce domaine. Leur fréquence a même tendance à augmenter au fil des années et dans des termes toujours plus forts. Comment expliquer ces comportements ? Que faire pour les corriger ?

Auteur : Pr. René AMALBERTI / MAJ : 10/07/2019

Que sait-on de ces pratiques ?

Les Américains parlent de disruptive behavior, de medical bashing, ou de badmouthing (pour caractériser ces propos de professionnels inutilement blessants, vexatoires, peu éthiques, prononcés à l’encontre d’autres professionnels). Il peut s'agir de médecins vis-à-vis de confrères ou de soignants, de soignants entre eux, le plus souvent devant les patients, ou encore d’enseignants critiquant ouvertement d’autres spécialités auprès des étudiants).

Entre les médecins en ville et les hospitaliers, alors que moins de 5 % des médecins sont vraiment catalogués comme ayant de façon récurrente des problèmes de compétence ou de prise de risques inutiles (Samenow et al, 2007), 95 % des médecins ont, parfois ou souvent, critiqué leurs confrères auprès de leur patient. Dans bien des cas, le patient finit par tout rapporter à un autre médecin, ce qui sanctionne ces comportements trop systématiques. Pire, presque toujours, ces comportements introduisent le doute dans l’esprit des patients et réduisent leur adhésion aux prescriptions, dont on sait qu’elle est déjà̀ précaire (Daniel, 2013). L’exemplarité n’est pas non plus un point fort, beaucoup de « juniors » se plaignent que les médecins « seniors » leur ont fait honte dans leur propos et leurs comportements (Pronovost 2015).

Entre médecins et soignants (Rosenstein, 2008), 73 % des soignants reconnaissent avoir été l’objet parfois ou souvent d’attitudes et de critiques non éthiques de la part des médecins avec qui ils travaillent. 67 % de ces comportements étaient associés à des facteurs de risque pour le patient, 27 % engageant le pronostic du patient par le fait de la dégradation de la coordination en lien direct avec l’effet de la critique reçue. Certains soignants finissent par renoncer à̀ appeler le médecin incriminé, ou à̀ dire les choses telles qu’elles sont. Les conséquences sont particulièrement importantes pour les erreurs sur le médicament. L’impact sur le moral et l’équipe est aussi très important, avec une baisse de la satisfaction, des départs volontaires de soignants, des dégradations importantes des communications et coordinations, et une contamination collatérale à toutes les relations dans l’équipe de soins.

À l’université́ (Holmes, 2008, Pereira, 2018), 87,5 % des étudiants rapportent des critiques vexatoires sur leur spécialité́ ; les spécialités les plus concernées sont la médecine générale (72 %), la médecine interne (40 %), la psychiatrie (39 %) et la chirurgie générale (36 %). 67 % des étudiants, en particulier en médecine générale, rapportent avoir été́ personnellement l’objet de critiques qui rabaissent la compétence nécessaire, l’assimilent à un choix par défaut. Les réactions des seniors et de l’administration de l’université sont souvent décevantes, au mieux, neutres. Cette absence d’attitudes constructives de chaque discipline pour une solidarité́ réciproque provoque régulièrement des changements tardifs d’orientation. Ainsi, des étudiants de médecine générale optent souvent pour une autre spécialité́ sous la pression des critiques excessives ou par dévalorisation de leur choix initial ; l’impact est sérieux, puisque 12 % des étudiants reconnaissent avoir réorienté leur carrière de généralistes à cause de ces critiques, 7 % avoir fui la médecine de ville en zone rurale, 8 % être devenus spécialistes.

Pourquoi ces comportements ?

Parmi les facteurs externes, la fatigue, particulièrement présente en milieu médical, joue à̀ la fois comme conséquence et accélérateur de ces comportements délétères. L’effet générationnel : la génération vétéran (1900-1945), marquée par la crise de 1929, avait pour logique de tout accepter pour préserver le travail et la sécurité́ de la famille ; la génération des baby-boomers (1946-1964) loyaux à leur organisation, cherchait l’ascenseur social par tous les moyens, y compris l’acceptation d’attitudes déplacées si c’est le prix à payer ; tandis que les générations X (1965-1980) puis Y (1981-1999) misent sur la technologie, prônent l’équipe, le réseau plutôt que l’autorité́, et sont sensibles à la qualité́ de vie, tout en étant plus intolérantes, notamment à̀ tout ce qui les agresse, et en même temps plus agressives en retour. Enfin, la mixité́ des cultures en médecine : aux États-Unis, plus de 50 % des professionnels de santé́ ne sont pas nés sur le territoire.

Parmi les facteurs personnels : la personnalité́ est évidement un élément récurrent, avec de grandes différences dans la gestion de l’agression et du stress, et très peu de formations pour gommer ces différences. Cochran (2014) a par exemple analysé à l‘aide d’interviews conduits avec le personnel de 19 blocs US, les éléments qui caractérisent un comportement anormal des chirurgiens dans leur équipe. Il note la personnalité particulière de ces chirurgiens et l’existence de facteurs favorisants comme la survenue d’un moment difficile, le travail avec des membres non familiers dans l’équipe.

Mais, dans bien des cas, blâmer le collègue permet simplement de réduire son propre stress.

Souvent le médecin pense qu’en disant au patient tout ce qu’il pense, il répond à un objectif de transparence, mais il ne faut pas confondre devoir de transparence et autorisation de délation; critiquer est souvent aussi une manière de se dédouaner et de gérer son anxiété́ devant un diagnostic difficile. Une des stratégies les plus connues pour réduire son angoisse et fuir sa propre responsabilité́ est de trianguler la relation avec le patient en réintroduisant la responsabilité́ d’un collègue absent, mais l’effet sur le patient est rarement positif, car il en est souvent gêné.

Que faire pour les corriger ?

  • Miser sur le leadership organisationnel : impliquer l’organisation pour que le management s’intéresse au problème et accepte de valider une politique active de non-tolérance à des calomnies inutiles.
  • Responsabiliser : il faut arriver à̀ mieux responsabiliser chacun dans ses actes. Une enquête d’opinion conduite en interne (par questionnaire ou entretiens) peut aider à débattre de ces problèmes, à condition d’éviter soigneusement toute sanction, ou attitude assimilée, quand on est à̀ cette étape de restitution.
  • Former sur les conséquences de ces comportements en les évoquant en staff, ou en cours, avec une approche claire (Rosenstein, 2009).
  • Travailler en équipe : les actions doivent se concentrer sur l’établissement d’un code de conduite faisant consensus dans le groupe et recevant un soutien sans faille de la direction, en fuyant un comportement de silence (silence sils) avec des interventions systématiques convenues dans le groupe (zéro tolérance) chaque fois que ce code n’est pas respecté. En fait, il s’agit de se donner la possibilité dans le groupe de réagir tous, vite, en traitant le fait (du comportement) plutôt que mettant l’opprobre sur la personne, et en insistant bien sur le lien entre la sécurité́ du patient et les conséquences de ce comportement. Le simple fait d’établir une communication plus importante et plus fréquente, y compris sur des sujets non professionnels, avec les auteurs de ces comportements (souvent en contact trop ponctuel avec l’équipe) suffit souvent à̀ atténuer les comportements par une meilleure connaissance et un respect mutuel.
  • Souligner les conduites exemplaires : le fait d’avoir (de préférence) un médecin qui prend la parole sur ce sujet et s’engage à réagir chaque fois publiquement sur les abus commis et à montrer l’exemple est toujours un plus.
  • Identifier et aider les professionnels à risque sur ce domaine est une étape importante, en les confrontant à leur comportement, et en les adressant à̀ des formations ad hoc. L’intervention de personnes neutres et externes peut aussi aider à la résolution du problème. Si aucun résultat n’est obtenu par cette méthode de consensus, des actions plus autoritaires contre les auteurs de ces comportements répétés doivent envisager avec le support de la direction ; il peut s’agir d’abord de médiations, de formations spécifiques, et, in fine, de sanctions.

Références

  • Cochran, A. Elder W.  A Model of Disruptive Surgeon Behavior in the Perioperative Environment, Journal of the American College of Surgeons 219, no 3 (1 septembre 2014): 390 98.
  • Daniel S, Morse D, Reis S, et al. Physicians criticizing physicians to patients, J Gen Intern Med 2013, 28(11):1405-9.
  • Kamien BA, Bassiri M, Kamien M. Doctors badmouthing each other. Does it Affect medical students’ career choices? Aust Fam P hysician. 1999 Jun;28(6):576-9.
  • Holmes D., Tumiel-Berthalter L. Zayas L., Watkins R., ‘Bashing’of medical specialties: students’experiences and recommandations, FamMed 2008;40(6) 400-6.
  • Pereira Gray D. The discipline of general practice: recognition and teaching,  Br J Gen Pract 2018; 68 (670): 212-213.    
  • Pronovost PJ, Bienvenu O.  FRom shame to guilt to love . JAMA 314, no 23 (15 décembre 2015): 2507 8.
  • Rosenstein A. Managing disruptive behaviors in the health care setting: process, policy, prevention and intervention. Adv Psychol Res. 2009;72:1-14.
  • Rosenstein AH, O’Daniel M. A survey of the impact of disruptive behaviors and communication defects on patient safety. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 2008, 34(8), 464-71.
  • Samenow CP, Spickard Jr A, Swiggart W, et al. Consequences of Physician Disruptive Behavior. Tenn. Med. 2007; 38–40.

Pour aller plus loin

Cet article reprend et actualise des éléments d'un article précédent du même auteur publié dans le concours médical, qui contient de nombreuses illustrations et cas cliniques en plus.

•    Amalberti R., Critiques entre confrères, tout le monde en pâtit et surtout le patient, Le concours médical, Janvier 2014, 136,

L’analyse complète de la bibliographie se retrouve sur le site :
Critique des médecins sur leurs confrères : revue de questions


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