Revue de presse - mars 2017

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Tout sur la gestion des risques médicaux
                et la sécurité du patient

Revue de presse - mars 2017

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Retrouvez un panorama complet de la presse internationale concernant la prévention médicale, avec des résumés d'articles traduits en français.

A noter : la plupart des liens renvoient vers des sites anglais. L'accès au texte intégral de certains articles nécessite un abonnement.

  • Chirurgien
  • Médecin
MAJ : 09/03/2017

Les pénalités financières sont efficaces…

Deux articles US au sujet des pénalités financières subies par les hôpitaux à l’occasion de certaines complications (études réalisées avant l’ère Trump…) :

Le premier article décrit l’effet du non remboursement par Medicare-Medicaid de certaines complications classées en Never events, particulièrement les infections nosocomiales.
Etude avant–après introduction des pénalités avec inclusion de 867584 patients admis pour un infarctus, une Insuffisance cardiaque, une pneumonie ou un AVC dans 159 hôpitaux entre 2005 et 2012.
Selon les caractéristiques des hôpitaux et le pourcentage de patients dépendant des remboursements fédéraux, une diminution est constatée pour différents indicateurs. Plus la fraction de patients MEDICARE MEDICAID était important dans les hôpitaux, plus la diminution des infections sur sonde urinaire était marquée.

Thirukumaran, C., Glance, L., Temkin-Greener H., Rosenthal M., Yue L. Impact of Medicare's Nonpayment Program on Hospital-acquired Conditions, Medical care, ahead-of –print

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Le second article évalue l’effet de la mise en place des pénalités financières sur la baisse des réadmissions (Hospital Readmission Reduction Program) sur une cohorte de 48.127.102 patients dont 20.351.161 patients MEDICARE MEDICAID hospitalisés dans 3397 hôpitaux.
L’effet est très fort, surtout pour les pathologies cibles associées par la loi à des pénalités
L’effet de réduction est plus rapide et plus fort pour les hôpitaux concernés par les pénalités financières (patients MEDICARE) par rapport à ceux non concernés, sinon que les hôpitaux non concernés par les pénalités ont une baisse de réadmission y compris pour les pathologies non concernées par les pénalités.

Desai, N., Ross J., Kwon J., Herrin J., Dharmarajan K., Bernheim S., Krumholz H., Horwitz L. Association Between Hospital Penalty Status Under the Hospital Readmission Reduction Program and Readmission Rates for Target and Nontarget Conditions JAMA 316, no. 24 (December 27, 2016): 2647–56

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Personnel supplémentaire en salle d’op : pas de surcroît de risque

Cette étude apprécie le risque induit par du personnel supplémentaire dans la salle d’opération sur les infections du site opératoire.
Inclusion de 474 patients où du personnel surnuméraire a été présent en salle d’opération comparé à 803 témoins, et ce dans différents types d’intervention. On note le taux d’infection. En données brutes non corrigées, chaque personne surnuméraire est associé à un surcroit de risque infectieux, mais ce résultat ne résiste pas une fois les données corrigées de l’âge, la gravité patient, comorbidités (ASA).
La fréquence des infections n’est finalement pas significativement modifiée pour du personnel supplémentaire, qu’il s’agisse de personnel « habillé » ou « non habillé » ou anesthésique.

Wanta T.., Glasgow A., Habermann E., Kor D., Cima R., Berbari E., Curry T., Brown M., Hyder. Operating Room Traffic as a Modifiable Risk Factor for Surgical Site Infection. Surgical Infections 17, no. 6 (September 6, 2016): 755–60.

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Utilité économique des actions contre les septicémies sur cathéter central

Les actions entreprises dans plusieurs hôpitaux US ont abouti à une nette diminution des septicémies sur cathéters centraux. Qu’en est-il au plan économique ? Les investissements sont-ils inférieurs aux gains ?
Une revue de littérature tente de répondre à cette question. Conduite entre 2013 et 2016, elle a sélectionné 505 articles dont 15 seulement finalement éllgibles aux critères de rigueur scientifique, représentant au total les données de 113 hôpitaux de pays de langue anglaise (et une seule étude randomisée).
Globalement, la réponse est clairement favorable : pour 100 000 $ investis dans un programme, 315 000 $ sont économisés. Les infections et leur coût ont baissé surtout dans les hôpitaux qui avaient adopté la checklist (de pose de cathéter) et qui avaient des taux avant intervention d’infection compris entre 1,7 et 3,7/ 1000 cathéter-jour.

Nuckols T., Keeler E., Morton S., Anderson L., Doyle B., Booth M., Shanman R., Grein J., Shekelle P. Economic Evaluation of Quality Improvement Interventions for Bloodstream Infections Related to Central Catheters: A Systematic Review JAMA Internal Medicine 176, no. 12 (December 1, 2016): 1843–54.

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Effet “week-end” : mythe ou réalité ?

Depuis 15 ans, plus de 100 papiers ont été publié explorant l’effet weekend : sur risque et surmortalité avérée partout. Pourtant, il reste encore des ambiguïtés dans l’interprétation des raisons de ce sur-risque.

Plusieurs études montrent que les patients du Week-end ne sont pas les mêmes qu’en semaine, Si l’on prenait des échantillons comparables en gravité dans les entrées de semaine, la mortalité ne serait guère différente.

On a peut-être aussi un vrai effet week-end qui serait lié aux effectifs moins nombreux. Mais là encore, si on regarde des études publiées sur des risques particuliers, ce n’est pas du tout vrai pour les médecins spécialisés; par contre, les faibles effectifs soignants / paramédicaux sont corrélés dans plusieurs études avec un sur-risque. lL faut aussi prendre en compte la complexité des variations de qualité des prises en charge y compris en semaine. Par exemple, la qualité des prises en charge sur l’AVC s’améliore chaque jour de la semaine pour rebaisser le week-end et être au plus bas le lundi. Mais cette prise en charge AVC varie aussi beaucoup chaque jour, avec une qualité supérieure du matin sur l’après midi tous les jours. Ces variations dans la journée sont aussi vraies le week-end et atteignent peut-être des minimums très dangereux par somation d’effet.

Bray B. Steventon A. What have we learnt after 15 years of research into the ‘weekend effect’? BMJ Qual Saf Publ ished Online First: doi:10.1136/bmjqs-2016- 005793

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Exclure les médecins dangereux?

L’analyse des bases de données incidents/accidents donne des indications précises sur les médecins suscitant de multiples plaintes (en fréquence et/ ou gravité). L’étude utilise la base nationale des plaintes médicales juridiques US (National Practitioner Data Bank) en se focalisant sur les médecins ayant une fréquence ou une gravité (niveau d’indemnisation des victimes) anormale (en considérant plusieurs points de la courbe, anormaux et très anormaux).
Environ 1,8% des médecins US sont responsables de 50% du montant des $83.368.588.200 représentant la somme des indemnisations accordées aux victimes sur les 25 dernières années. Sur ce nombre, 12,6% des médecins ont subi une interdiction d’exercer, et 6,3% une limitation d’exercer certains privilèges de leur diplôme. Les médecins qui avaient déjà une charge d’indemnisation importante à leur actif, avait 74% d’avoir une autre plainte, soit deux fois plus que le médecin standard qui n’avait eu qu’une plainte.
Les auteurs suggèrent de se concentrer beaucoup plus sur cette catégorie de médecin à risque pour faire progresser la sécurité des patients.

Oshel R. Philip L. The Detection, Analysis, and Significance of Physician Clustering in Medical Malpractice Lawsuit Payouts.Journal of Patient Safety ON line first, LWW. Accessed February 6, 2017.

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Retard de diagnostic de cancer : ce que peuvent améliorer les généralistes

Le retard de diagnostic est une des causes principales d’erreurs en matière de cancer. Cette équipe a étudié la réaction des médecins généralistes devant 438 patients présentant des rectorragies.
 La qualité globale de la prise en charge était bonne ou excellente dans 77% des cas, mais on note au moins une source potentielle d’amélioration dans 71% des cas. Les cliniciens étaient imparfaits dans le recueil des antécédents familiaux dans 38 % des cas, dans la réalisation d’un examen clinique pertinent dans 23% des cas et dans la prescription d’examens complémentaires dans 16% des cas.
Au total 128 des 438 patients inclus ont subi un retard de diagnostic.

Weingart S., Stoffel E., Chung D., Sequist T., Lederman R., Pelletier S., Shields H. Delayed Workup of Rectal Bleeding in Adult Primary Care: Examining Process-of-Care Failures. Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety 43, no. 1 (January 1, 2017): 32–40.

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L’étude de la décision dans les situations de tension militaire peut inspirer le diagnostic médical

La comparaison en matière de sécurité est fréquente mais ici, les auteurs partent d’un rapport d’étude sur une crise majeure remontant à 1990 sur la menace nucléaire Russe. Tous les faits étaient réunis, et pourtant le rapport montre que les informations n’ont pas été intégrées par les analystes, tout comme ce qui peut se passer en diagnostic médical. Les erreurs d’interprétation étaient dues à des biais cognitifs (et non à des données inexacte) dans un contexte fortement dynamique et évolutif. Les auteurs pensent que la réflexion sur cet épisode militaire peut aider à diminuer les erreurs en médecine.

Vaughn, V., Chopra V., Howell J. War Games and Diagnostic Errors. BMJ 355 (December 13, 2016): i6342.

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Recommandations de la FDA : pompes implantées et IRM

La FDA (Food and Drug Administration) a établi des recommandations pour l’utilisation des pompes implantées au cours d’une IRM. Ces recommandations sont adressées aussi bien au patient qu’au médecin ou au technicien.

Commissioner, Office of the. “Safety Alerts for Human Medical Products - Implantable Infusion Pumps in the Magnetic Resonance (MR) Environment: FDA Safety Communication - Important Safety Precautions.” WebContent. Accessed February 6, 2017.

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Diagnostic établi ? Diagnostic à reévaluer ?

Cette étude canadienne met en cause le diagnostic établi d’asthme et le vérifie avec une spirométrie et un débit de pointe à domicile. Les patients sous traitement continu se voient prescrire une interruption progressive de ce traitement. Tous ont un suivi de plus d’un an, y compris ceux dont le traitement a été arrêté. Le diagnostic d’asthme n’a pu être confirmé dans un tiers des cas. 2% des patients n’avaient pas d’asthme mais une autre atteinte cardio-respiratoire sérieuse. Les patients au diagnostic non confirmé avaient plus souvent un diagnostic purement clinique sans confirmation par la diminution du débit.

Shawn A.., Vandemheen K, FitzGerald M., Ainslie M., Gupta S., Lemière C., Field S., et al. Reevaluation of Diagnosis in Adults With Physician-Diagnosed Asthma.” JAMA 317, no. 3 (January 17, 2017): 269–79.

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Biais cognitifs et traits de caractère : Impact sur les décisions des médecins

Cette revue de la littérature 1980-2015 montre que le diagnostic médical est affecté dans 36,5 à 77% par les biais cognitifs, l’excès de confiance, la tolérance au risque et les inexactitudes diagnostiques ou les conduites sous-optimales.
On peut regretter que la plupart des études se focalisent sur les tâches diagnostiques et peu sur le traitement ou la conduite à tenir. Des études complémentaires semblent nécessaires pour établir la fréquence de ces biais cognitifs et de ces traits de caractère et sur leur impact sur les décisions du médecin, sur les erreurs médicales et sur le pronostic du patient.

Saposnik G., Redelmeier D., Ruff C., Tobler P. Cognitive Biases Associated with Medical Decisions: A Systematic Review. BMC Medical Informatics and Decision Making 16 (2016): 138.

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Avantages, inconvénients des examens, des traitements (vus par les médecins)

Est-ce que les cliniciens ont une appréciation exacte des bénéfices et inconvénients des examens et des traitements ? Cette revue de la littérature portant sur 48 études publiées et 13011 médecins interrogés, constate une surestimation du bénéfice dans 32% des cas et une sous-estimation dans 9% des cas. Les estimations correctes sont souvent limitées à certaines données. Les conséquences de la sous-estimation sont plus graves (34%) et ceux de la surestimation de 5%. La perception du rapport bénéfice/risque et des actions est clairement à risque.

Hoffmann, T.., Del Mar C. Clinicians’ Expectations of the Benefits and Harms of Treatments, Screening, and Tests: A Systematic Review. JAMA Internal Medicine, Published online January 9, 2017. doi:10.1001/jamainternmed.2016.8254

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Pompes intelligentes… mais à débit erroné…

Cette étude US conduite dans 10 hôpitaux et sur 478 patients recense les erreurs associées à l’utilisation de pompes intelligentes. Sur 1164 perfusions, 699 (60 %) ont été source d’une ou plusieurs erreurs pendant leur usage (erreurs d’étiquetage, contournement des contraintes de sécurité de la pompe…) qui pouvait être source d’erreurs de médication. Une erreur a été considérée comme très dangereuse, quatre dangereuses et la cause la plus fréquente était une erreur dans le débit de la pompe.

Schnock, K., Dykes P., Albert J., Ariosto D., Call R., Cameron C., Carroll D., et al. The Frequency of Intravenous Medication Administration Errors Related to Smart Infusion Pumps: A Multihospital Observational Study. BMJ Qual Saf 26, no. 2 (February 1, 2017): 131–40.

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