Revue de presse - Août 2019

Tout sur la gestion des risques médicaux
                et la sécurité du patient

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Découvrez notre rubrique d'analyses du mois de la presse professionnelle sur le risque médical : effectif infirmier et risques pour les patients, étude de l’impact des malus donnés aux hôpitaux US déclarant des infections évitables, âge de la retraite imposé aux chirurgien, généraliste condamné pour falsification d'un rapport médical...

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Auteur : Pr. René AMALBERTI / MAJ : 07/08/2019

Lien entre (déficit en) effectifs infirmiers hospitaliers et mortalité

L’étude est conduite en prenant en compte le nombre d’heures d’IDE/patient/jour dans les services anglais.

La mesure est réalisée pour 138 133 patients hospitalisés au moins 1 jour dans des services médicaux généraux de 2012 à 2015.

La mortalité hospitalière totale s’élève à 4,1 %.

Le risque de décès s’accroît de 3 % pour chaque jour passé avec un effectif infirmier qualifié inférieur à la normale des effectifs de ce service.

Dans les 5 premiers jours d’hospitalisation, chaque heure supplémentaire d’infirmière auprès du patient (en rapport à la moyenne de temps passé dans le service) réduit de 3 % le risque de décès.

Quels que soient les effectifs (et ils peuvent être normaux), les jours de grand nombre d’admissions/turn over par nombre d’IDE présents dans le service qui exigent 125 % d’effort par rapport à la norme pour chaque infirmier qualifié sont aussi associés à une augmentation du risque de mortalité des patients pris en charge.

Les auteurs montrent donc que le risque ajouté est à la fois associé au déficit d’infirmiers, mais aussi à la surcharge d’activité des services, même quand les effectifs sont présents et/ou compensés en nombre par des aides-soignants.

Nurse staffing, nursing assistants and hospital mortality : retrospective longitudinal cohort study  Griffiths P, Maruotti A, Recio Saucedo A On behalf of Missed Care Study Group, et al BMJ Quality & Safety 2019;28:609-617. Etude rétrospective sur le lien entre effectifs infirmiers et mortalité hospitalière.

Effectifs infirmiers à l’hôpital, quel est le chiffre idéal ?

Un commentaire sur l’article précédent (Griffiths & Al) sous forme de tribune qui constate qu’on est un peu en butée d’outil de recherche pour trouver le bon chiffre et la bonne relation entre effectifs IDE et risques patients.

Les études comparent des services souvent très différents, et pas seulement pour leurs effectifs. Et il serait, inversement, peu éthique de faire une comparaison sur les effets de mortalité par des effectifs déficitaires en IDE imposés par le protocole dans le même service.

L’approche de Griffiths et Al contourne en partie ces critiques en mesurant les variations et leurs effets de la durée de présence d’IDE/par patient, dans un même service, et on retrouve bien le lien entre baisse du temps IDE alloué au patient et sur-risque de mortalité.

Mais il manque une connaissance plus fine de l’effet de l’expérience accumulée ou pas d’IDE pour compenser leur faible nombre, du mécanisme précis qui créé le risque au long terme pour le patient, de l’effet de l’environnement, et notamment de l’organisation des services et de la gestion globale de leur activité (turn-over patient, roulements IDE, tâches confiées aux aides-soignants, etc.).

On ne sait pas non plus si l’effet entre effectifs et mortalité est sans point haut absolu (comme si toujours plus d’IDE donnait toujours moins de mortalité ?), ni sur le couplage d’effectifs idéaux IDE/aides-soignants.

Reste donc à trouver le bon seuil, et ce chiffre n’est franchement pas aisé à produire.

More ward nursing staff improves inpatient outcomes, but how much is enough ?  Needleman J, Shekelle PG BMJ Quality & Safety 2019 ; 28:603-605.

Pas d’impact positif des malus donnés aux hôpitaux US déclarant des infections évitables

Etude de l’impact des malus donnés aux hôpitaux US déclarant des infections évitables dans le cadre du programme de lutte contre les infections (dans le cadre de l’US Hospital Acquired Condition Reduction Program -HACRP).

3238 hôpitaux aigus inclus avec tous les patients relevant du système national MEDICARE (pris en charge gratuitement) entre juillet 2014 et novembre 2016, et ayant pu présenter une condition infectieuse associée à leur séjour hospitalier (15.470.334).
724 hôpitaux ont été pénalisés dans l’année 2015, 708 sont inclus dans l’étude.

Le taux de patients concerné ayant eu des infections dans les hôpitaux pénalisés est de 2,72/1000 vs 2,06/1000 dans les hôpitaux non pénalisés.

Le taux de réadmission à 30 jours diffère peu (14,4 % vs 14 %) et le taux de mortalité à 30 jours est identique (9 %).

Les hôpitaux pénalisés sont plutôt plus grands que ceux non pénalisés, et surtout reçoivent nettement plus de patients plus modestes (CSP, niveau de vie).

L’amélioration au fil du temps des hôpitaux pénalisés n’est pas non plus significative avec un taux variant seulement de -0.16/1000 dans le temps, - 0,36 % pour la ré-hospitalisation, et - 0,04 % pour la mortalité à 30 jours.

Sur le bilan, le programme de réduction des infections avec des malus incitatifs ne prouve par son efficacité, mais par contre augmente le risque des inégalités en faisant que ces hôpitaux pénalisés refusent ou négligent les patients de conditions trop modestes et à sur risque pour s’éviter d’être pénalisés.

Changes in hospital safety following penalties in the US Hospital Acquired Condition Reduction Program : retrospective cohort study Sankaran, R., Sukul, D., Nuliyalu, U., Gulseren, B., Engler, T. A., Arntson, E., ... & Ryan, A. M. (2019). bmj, 366, l4109.

Fait divers : un généraliste anglais modifie son rapport médical initial pour faire bénéficier à son patient de meilleures conditions d’assurance : 12 mois de suspension

Un généraliste anglais a modifié son rapport médical initial pour faire bénéficier à son patient de meilleures conditions d’assurance.

Il s’agissait de blessures d’un chauffeur de taxi suite à un accident de voiture, considérées dans un premier certificat comme étant seulement la cause de douleurs séquellaires spontanément résolutives en 8 jours, et dans un second certificat comme exigeant 6 à 8 mois d’invalidité partielle.

Malheureusement pour lui, les pièces transmises par erreur en août 2013 comportaient les deux rapports, écrits à la même date.

L’assurance a poursuivi le médecin devant la justice et l’ordre des médecins, qui a écopé après la procédure disciplinaire d’une suspension de 12 mois d’activité. 

GP who altered a medical report in accident insurance claim is suspended for 12 months Dyer C. 2019 BMJ 2019 ; 366:l4560 doi : https://doi.org/10.1136/bmj.l4560

Risque d’EIG associé aux transferts/transitions de soins des patients entre différents lieux de prise en charge médicale

Revue de littérature et méta-analyse :

7313 articles sélectionnés au départ, 70 retenues finalement incluant 337 025 patients.

La prévalence du risque d’EIG dans les transitions de lieux de soins est de 6 % (5 à 7 % a .95), soit 1 patient sur 20. Sur ce nombre, 12 % des EIG (9-15 %.95) ont été sévères ou fatals.

La cause principale est le médicament (25 %) et les traitements en général (24 %).

La fréquence est plus élevée dans transitions (entrées-sorties) concernant les spécialités à risques (réa, chirurgie).

Prevalence, severity, and nature of preventable patient harm across medical care settings : systematic review and meta-analysis Panagioti, M., Khan, K., Keers, R. N., Abuzour, A., Phipps, D., Kontopantelis, E., ... & Ashcroft, D. M. (2019). bmj, 366, l4185.

Le coût des EIG évitables permettrait de payer des milliers d’emplois infirmiers

Un éditorial du BMJ va plus loin que l’article précédent en nous rappelant que 1 patient sur 20 est victime d’EIG dont 12 % sont très graves ou fatals.

Ce montant transformé en argent équivaut à des milliers de postes d’infirmiers que nous n'arrivons pas à financer dans le secteur de la santé, et dont l’absence chronique participe justement à l’occurrence de ces EIG.

Dans bien des cas, ce sont des régulations économiques mal comprises qui baissent les postes, et finissent par produire un effet paradoxal de coût induit supérieur à l’argent économisé sur les salaires (mais pas payé par les mêmes, puisque c’est l’Etat ou les assurances qui prennent le relais).

Un serpent qui se mort la queue, mais où le bon sens plaiderait évidemment pour embaucher et assurer une qualité des soins et non pour compenser financièrement des EIG.

Costs of preventable harm could pay for thousands of nurses BMJ study finds BMJ 2019; 366 doi : https : //doi.org/10.1136/bmj.l4722 (Published 17 July 2019)Cite this as: BMJ 2019;366 : l4722

L’âge d’arrêt et de retraite des chirurgiens en question

Contrairement à la majorité des professions, il n’y a pas d’âge de retraite imposée aux médecins, et donc aux chirurgiens. Les australiens préconisent un test pour les chirurgiens continuant au-delà de 70 ans.

Cette étude qualitative effectuée dans 4 pays (Australie, Nouvelle Zélande, Angleterre, Canada) propose des entretiens sur ce sujet de l’âge limite des chirurgiens. Les entretiens sont conduits en face en face ou par questionnaire avec 52 experts de la gouvernance chirurgicale (responsables d’équipe, chefs de service, directeurs).

Tous les experts reconnaissent l’apport utile des chirurgiens âgés (comblement des effectifs, savoir-faire), mais craignent aussi des problèmes de performance. Les experts disent que le choix de partir à la retraite ou pas est souvent un facteur personnel, d’équipe et financier.

Ils restent divisés sur une approche plus coercitive et font tous observer l’absence d’outil validé permettant de prendre une décision raisonnée.

Ils identifient trois options pour améliorer la situation : le réentrainement, la restriction à certaines interventions, et la retraite.

Dans la plupart des cas, les auto-jugements des vieux chirurgiens sur leur critère d’arrêt font sens, mais il faudrait parfois un incitatif externe plus fort, sans doute de nature collégiale.

The ageing surgeon : a qualitative study of expert opinions on assuring performance and supporting safe career transitions among older surgeons Rosengart TK, Doherty G, Higgins R, Kibbe MR, Mosenthal AC. Transition Planning for the Senior Surgeon : Guidance and Recommendations From the Society of Surgical Chairs. JAMA Surg. Published online May 15, 2019154(7): 647–653. doi : 10.1001/jamasurg.2019.1159

Age d’arrêt des chirurgiens, les recommandations Américaines

Nous connaissons dans les grandes lignes les liens reliant âge et déclin cognitif et psychomoteur, mais nous sommes loin d’avoir réalisé une traduction légale et accepté par tous de ce lien pour guider les départs à la retraite des professions médicales.

La société de chirurgie US a conduit des discussions internes et a produit en 2018 de nouvelles recommandations sur ce sujet.

Ces recommandations proposent des tests cognitifs et psychomoteurs pour les chirurgiens au-delà de 65 ans, en même temps qu’un bilan d’activité et de carrière. L’idée étant d’établir un plan de transition vers la retraire avec réduction progressive des activités notamment à risques pour le patient.

Ce plan doit forcément être personnel, prendre en compte les éléments financiers, le style de vie, les désirs sur la vie de retraite et il est souhaitable qu’il s’accompagne d’un certain coaching.

On peut imaginer un glissement vers des activités où la part chirurgicale active baisse au profit de positions dans des domaines connexes, notamment non médicaux.

Reste que nous manquons de chirurgiens et que nous sommes souvent contents de ces maintiens tardifs en activité, mais parfois aussi à risques.

Transition Planning for the Senior Surgeon : Guidance and Recommendations From the Society of Surgical Chairs Rosengart TK, Doherty G, Higgins R, Kibbe MR, Mosenthal AC. JAMA Surg. Published online May 15, 2019154(7):647–653. doi :10.1001/jamasurg.2019.1159

Déficits en personnels et problèmes chroniques de tous ordres à l’hôpital : parier sur la bonne improvisation de chacun pour pallier n’est plus suffisant

Une grosse partie de la littérature récente (notamment HRO, Résilience) sur la sécurité porte sur les situations de crises, sur les événements inattendus et sur l’intelligence des travailleurs pour gérer ces cas non standards.

La réalité médicale est plus sombre encore car le normal devient le non standard, nous ne pouvons plus parler événements inattendus.

La littérature nous montre des réactions très intelligentes et adaptées des travailleurs, mais oublie de nous dire que bien des réactions sont inadaptées et mettent à risque le patient.

Inutile de rêver, ces situations dégradées vont perdurer et il serait naîf de croire que les montrer suffit à les faite disparaître car la plupart des causes sont profondément systémiques.

Les auteurs ouvrent un nouveau champ de travail et de recommandations sur la Qualité et la Sécurité en se centrant sur le comment gérer ces situations chroniquement dégradées par une approche pragmatique au meilleur bénéfice du patient.

C’est toute la définition de la qualité qui est remise en jeu.

Parmi les solutions abordées, outre la transparence vis-à-vis du patient, la formation des cadres à ces situations sur le modèle de ce qui se fait déjà dans l’industrie, en formant toute la hiérarchie y compris la direction, et pas simplement les cadres de proximité, est proposée comme une des solutions les plus prometteuses.

Managing risk in hazardous conditions : improvisation is not enough Amalberti R, Vincent C, BMJ Quality & Safety  Published Online First : 09 July 2019. doi : 10.1136/bmjqs-2019-009443

Pas de lien entre réduction légale du temps de travail des internes aux USA et risque pour les patients

Etude rétrospective AVANT-APRES REFORME sur un tirage au sort de 20 % de patients de plus de 65 ans pris en charge à l’hôpital par des internes dont la durée de travail aux USA a été limitée en 2003 à 60 heures hebdomadaires.

On compare alors les résultats des patients pris en charge par des internes non concernés par la réforme (AVANT) à ceux concernés par la réforme (APRES). On utilise aussi un troisième groupe témoin de chefs de clinique (seniors internes de plus de 10 ans) qui en sont plus concernés par la réforme légale.

Toutes données ajustées, la limitation du temps de travail n’est pas associée statistiquement à une plus grande mortalité des patients à 30 jours ou à une plus grande fréquence de ré-hospitalisation, même s’il existe une tendance positive

  • 10,6 % de risque avant réforme 12 567 décès/118 014 admissions,
  • 9,6 % après (13 521 décès/140 529 admissions),
  • 11,2 % pour les chefs de cliniques 11018/ 98 811).

Il en va de même pour le coût des prises en charges qui ne varient pas significativement selon les conditions.

Association of residency work hour reform with long term quality and costs of care of US physicians : observational study Jena, A. B., Farid, M., Blumenthal, D., & Bhattacharya, J. (2019).  BMJ, 366, l4134.

Parcours de patients chirurgicaux dans les réseaux régionaux US, grande variation de résultat

Les hôpitaux travaillent de plus en plus en réseaux avec la perspective de prises en charge de parcours de soins, particulièrement en chirurgie.

Ces réseaux ont-il tous le même niveau de qualité, et de résultats post chirurgicaux ?

C’est la question que pose cette étude américaine en se limitant à comparer les meilleurs réseaux entre eux (ceux qui ont la meilleure réputation).

La méthode repose sur l’analyse longitudinale des résultats post chirurgicaux de 87 hôpitaux travaillant dans 16 réseaux de santé régionaux.

L’analyse porte sur 143.174 patients chirurgicaux opérés de colectomie, coronaires, prothèse de hanche entre 2005 et 2014. 68 718 patients étaient des hommes (48.0%), 124 427 (86.9%) étaient blancs, avec une moyenne d’âge de 71.8 ans.

Les variations de risques et de résultats sont très significatives selon les réseaux.

Certains sont meilleurs pour détecter les problèmes (failure to rescue), mais peuvent avoir pour autant un taux de complications plus élevé.

Les différences dans les valeurs observées peuvent aller, en interne dans le même réseau, de 1,1 à 4,9 fois sur ces aspects de récupération de problèmes ; et de 1,1 à 4,3 fois pour le taux de complications.

Les auteurs concluent sur ces grandes différences de performance dans les réseaux de soins, et suggèrent d’être plus transparents sur ces chiffres vis-à-vis du public et de pousser ces réseaux à plus d’homogénéité.

Variation in Surgical Outcomes Across Networks of the Highest-Rated US Hospitals Sheetz KH, Ibrahim AM, Nathan H, Dimick JB. JAMA Surg. Published online March 13, 2019154(6):510–515. doi:10.1001/jamasurg.2019.0090

Revoir en profondeur l’idée de multimorbidité des patients : l’arrivée de recommandations spécifiques au Royaume Uni

La multimorbidité (présence de 2 pathologies chroniques ou plus chez le même patient) est devenu la norme et non l’exception, et pas seulement chez les sujets âgés.

Pour autant, ces patients restent mal pris en charge en médecine générale desservis par des recommandations écrites en silos pour chaque pathologie.

Les interactions, les préférences de patient et les décisions sur les priorités dans la prise en charge des pathologies sont encore mal - ou pas - prises en compte par les référentiels existants.

Le NICE (National Institute for Health and Care Excellence) Anglais s’est résolu a produire des recommandations totalement nouvelles sur le contenu et sur la forme sur ces multimorbidités, en préconisant de se centrer sur des approches plus holistiques, plus centrées sur le patient, plus discutées avec ce patient sur les choix de vie qui en résultent.

Une task force a travaillé sur ces nouvelles recommandations en 2018, avec cet objectif de se focaliser plutôt sur la qualité de vie de ces patients multimorbides qui souffrent socialement de leurs pathologies que sur l’optimisation de la durée de vie quitte à handicaper encore plus le patient dans sa vie privée, et à le médicaliser excessivement.

L’idée est même venu d’abandonner le nom de "multimorbidité" trop négatif et jargonnant pour parler "de vivre avec des contraintes multiples" en associant l’idée de "soins coordonnés", et de "besoins complexes et bien pris en compte".

Multimorbidity’: an acceptable term for patients or time for a rebrand ? Chew-Graham C., O’Toole L., Jane Taylor J., Salisbury C. British Journal of General Practice 2019;  69 (685): 372-373. DOI : https://doi.org/10.3399/bjgp19X704681

Lien confirmé entre volume d’activité de l’hôpital et risque dans la prise en charge des embolismes pulmonaires

Etude rétrospective entre 2001 et 2018 du lien entre volume hospitalier et pronostic des prises en charge d’embolisme pulmonaire effectuée sur la cohorte RIETE du registre des embolismes réunissant 353 hôpitaux de 16 pays.

39357 patients inclus au diagnostic confirmé d’embolisme aigu.

Les patients admis dans des hôpitaux ayant un gros volume de ces pathologies (plus de 40 embolismes par an) ont plus de comorbidités que dans les hôpitaux à moindre volume.

Après ajustement des données, un lien inverse significatif existe entre la mortalité et le volume (plus de volume, moins de mortalité).

Les admissions dans les hôpitaux au plus gros volumes (quartile supérieur, plus de 40/an) présentent 44 % de réduction de risque de mortalité à 30 jours comparé aux hôpitaux du dernier quartile de volume (moins de 15 /an).

Toutes les causes de mortalité se trouvent réduites.

Par contre les survivants n’ont qu’une faible différence de récidive odds ratio 0.76 (0.49 to 1.19)) ou d’hémorragie massive (1.07 (0.77 to 1.47) entre hôpitaux à gros Vs petits volumes.

Hospital volume and outcomes for acute pulmonary embolism : multinational population based cohort study - Jimenez D., Bikdeli B., Quezada A., Muriel A., Lobo J., De Miguel-Diez J., Jara-Palomares L., Ruiz-Artacho P., Yusen R., Monreal M. for the RIETE investigators, BMJ 2019; 366 :l4416; (Published 29 July 2019)

EIG et informatique médicale

IL existe un consensus pour dire que l’informatisation hospitalière n’a pas comblée toutes les promesses.

Les dysfonctionnements répétés et les risques associés d’EIG restent nombreux.

Cette étude porte sur les EIG en lien avec l’informatique médicale signalés dans les bases assurantielles US entre 2012 et 2013. Ces bases contiennent la mémoire de plus de 300.000 plaintes recueillies dans plus de 500 hôpitaux et mettant en cause 165.000 professionnels de santé.

248 plaintes mettant en cause l’informatique médicale ont été isolés pour l’étude (moins de 1% du total des plaintes).

146 portent sur des situations de soins primaires. Elles portent pour 31% sur des prescriptions, 28% sur des diagnostics et complications.

La plupart (80%) ont donné lieu à des conséquences modérées ou sévères, rarement fatales pour la partie concernant les soins primaires.

Les causes sont des erreurs d’entrées, de format, de lecture, d’alerte manquante.

Journal of Patient Safety Graber M., Dana S., Heather R.; Electronic Health Record–Related Events in Medical Malpractice Claims June 2019 Background

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