De nombreux articles ont été écrits sur la « seconde victime », y compris chez les internes/résidents. Celui-ci s’intéresse à l’impact chez ce type de médecins juniors et aux réactions des médecins « seniors » qui les encadrent (ou devraient les encadrer…). Beaucoup de « juniors » se plaignent que les « seniors » leur ont fait honte, et que cela les a incités à rester silencieux.

Pronovost PJ, Bienvenu O.  FRom shame to guilt to love . JAMA 314, n^o 23 (15 décembre 2015): 2507‑8.

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Cette étude utilise 36 interviews de médecins généralistes de la région d’Oxford (Angleterre) ; les questions portent sur les erreurs de diagnostic (ou les presque erreurs) en médecine de ville, pendant et hors heures ouvrables.

Les généralistes fondent leur diagnostic en premier sur une reconnaissance de cas en mémoire avec « des situations analogues». Cette façon de faire vient bien avant une analyse rationnelle de la sémiologie et de tous les diagnostics possibles. La méthode est rapide, efficace, améliorée chaque jour par l’expertise. Souvent le travail de diagnostic rapide est complété par l’élimination spécifique du diagnostic qu’il faudrait absolument ne pas rater, le cas pire (ruling out the worst scenario), souvent en recherchant quelques indicateurs que l’on sait attaché à ce diagnostic du pire.

Les médecins évoquent aussi les situations où le tableau clinique/ l’examen sont à la fois peu inquiétants mais comportent des bizarreries. Les médecins disent que les erreurs  dans ce cas sont moins fréquentes chez les confrères qui savent prêter attention à leurs propres sentiments de ‘bizarre’ et s’en méfier.

Goyder, C., Jones, C. Heneghan C., Thompson M.. Missed Opportunities for Diagnosis: Lessons Learned from Diagnostic Errors in Primary Care. Br J Gen Pract 65, n^o 641 (1 décembre 2015): e838‑44.

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Revue de la littérature, réalisée par des Britanniques,  qui recense les événements indésirables (EI) en soins primaires. 9 revues de littérature déjà publiées et 100 articles sont incluses dans ce travail.

Les auteurs évaluent la fréquence des EI survenus à 2 à 3 incidents pour chaque centaine de consultation/dossier revus. 4% de ces incidents entrainent un préjudice sévère.  Les accidents en rapport avec le diagnostic et la prescription sont plus susceptibles d’entrainer un préjudice sévère.

Panesar S, deSilva D., Carson-Stevens A., Cresswell K., Salvilla S., Slight P., Javad S., et al. How Safe Is Primary Care? A Systematic Review . BMJ Quality & Safety, 29 décembre 2015, bmjqs ‑ 2015‑004178.

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Un article sur les risques dans le suivi des résultats et de rangement des examens complémentaires chez les médecins généralistes anglais.

Utilisation de la base de données MPS (Medical Protection Society’s organisational database qui contient la plus grande base d’audits de cabinets médicaux et de laboratoires en lien avec la commande, la transmission et le traitement des examens de laboratoire.

Méthodes : 778 audits de pratiques de cabinets de médecine générale anglais et Irlandais, volontaires pour travailler sur le sujet entre 2008 et 2014. Dans 647 cas (83,2%), des risques  ont été notés dans le traitement des examens complémentaires.

On note en moyenne 3,6 vulnérabilités par cabinet, avec globalement dans l’ordre décroissant d’importance le risque de suivi et d’archivage au retour des examens (54%), l’absence de communication au patient (52%), l’information inadéquate délivrée au patient (30%), une sécurité ne se basant que sur la volonté des patients de revenir – attente d’une consultation(25%), des tests inadéquats dans leurs calendriers, revenant trop tard pour la pathologie censé les utiliser (14%).

Bowie P., Price J., Hepworth N., Dinwoodie M., McKay J.  System Hazards in Managing Laboratory Test Requests and Results in Primary Care: Medical Protection Database Analysis and Conceptual Model  BMJ Open 5, n^o 11 (11 janvier 2015): e008968.

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Pour améliorer l’engagement de l’équipe et la compliance avec la check-list, ces auteurs néo-zélandais mettent en pratique deux modifications testées sur 246 check lists dans un protocole AVANT-APRES modifications. Les deux modifications sont l’affichage d’une check-list électronique sur le mur (grand format visible de tous) et la responsabilisation directe de personnes de l’équipe à chacun des temps : les anesthésistes dans l’évaluation initiale, les chirurgiens dans le temps de briefing et les infirmiers dans l’évaluation finale. En comparaison avec des résultats avant les modifications, l’amélioration est très nette. Tous les items sont cochés avant comme après intervention (96 vs 98%) mais la qualité du contrôle s’améliore considérablement dès qu’on responsabilise une personne particulière.

Ong A., Devcich D., Hannam J., Lee T., Merry A., Mitchell S.  A ‘paperless’ Wall-Mounted Surgical Safety Checklist with Migrated Leadership Can Improve Compliance and Team Engagement . BMJ Quality & Safety, 30 décembre 2015, bmjqs ‑ 2015‑004545.

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Cet article étudie les plaintes en lien avec l’utilisation des dossiers électroniques patients d’une compagnie d’assurance US (base CRICO) sur 2012 et 2013

Inclusion de 248 plaintes (moins de 1% de la totalité de la base des plaintes) codés selon deux entrées principales : erreur de l’utilisateur et erreur du système (informatique, réseau, ou autre).

Les cas impliquant les soins ambulatoires représentaient plus de la moitié des cas (146 cas), mettant en cause un défaut dans l’usage du dossier électronique sur le médicament dans 31% des cas, le diagnostic dans 28%, et une complication du traitement dans 31% des cas.

Plus de 80% des cas n’ont entraîné qu’un préjudice modéré ou sévère. On note quelques cas mortels plus rarement rencontrés en ambulatoire.

Graber, M.,Siegal D., Riah H., Johnston D. Kenyon K..  Electronic Health Record–Related Events in Medical Malpractice Claims : Journal of Patient Safety, novembre 2015, 1.

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Les déclarations d’EIG au Royaume Uni convergent tous vers le NRLS (National Reporting and Learning System). Compte tenu de l’impact national, c’est le plus important système de déclaration des accidents : environ 6 millions sur une période 10 ans. Les auteurs cherchent à évaluer s’il est possible d’apprécier le taux d’incidents hospitaliers comme indice de la sécurité de l’hôpital. 70% des accidents étaient sans conséquence. Un nombre supérieur de cliniciens était corrélé avec un taux plus faible de préjudices. Pour augmenter le taux de déclaration, il faut garder le personnel informé sur les accidents, leur donner un retour au sujet des initiatives correctrices et maintenir la confidentialité des déclarations.

Howell A, Burns E., Bouras G., Donaldson L., Athanasiou T., Darzi. A. «Can Patient Safety Incident Reports Be Used to Compare Hospital Safety? Results from a Quantitative Analysis of the English National Reporting and Learning System Data . PLoS ONE 10, n^o 12 (9 décembre 2015): e0144107.

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L’enregistrement vidéo peut être un outil important pour la sécurité du patient. De nombreuses procédures comportent déjà un enregistrement vidéo. Mais il ne faut pas que cet enregistrement serve à menacer les patients et les médecins. Pour la recherche de qualité, l’anonymat du patient devrait être préservé. La vidéo peut aussi servir à renforcer la défense du praticien lors d’une plainte. Les auteurs plaident pour un élargissement de la « vidéotransparence ».

Joo, S, Xu T, Makary M..  Video Transparency: A Powerful Tool for Patient Safety and Quality Improvement . BMJ Quality & Safety, 28 janvier 2016, bmjqs ‑ 2015‑005058.

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