Revue de presse février 2018

Tout sur la gestion des risques médicaux
                et la sécurité du patient

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Découvrez notre rubrique d'analyse du mois de la presse professionnelle sur le risque médical : auto-évaluation et recertification professionnelle : une nouvelle tendance qui ravit les médecins US, évaluer son médecin par 2 mots, augmenter le nombre des lits d’attente pour gérer la crise des urgences, succès des visites de risques (safety walkrounds) en Rhône-Alpes...

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Auteur : Pr. René AMALBERTI / MAJ : 18/01/2018

Auto-évaluation et recertification professionnelle : une nouvelle tendance qui ravit les médecins US

L’état du Texas propose un nouveau processus de recertification professionnelle basé sur un véritable « acte de foi » de chaque praticien qui s’auto-évaluerait selon un processus bien défini et rapporterait les résultats uniquement à des pairs réellement impliqués au quotidien dans l’activité médicale. Cela plait aux médecins, plutôt hostiles au processus national actuel très exigeant, faisant appel à des évaluateurs souvent sortis de toute pratique médicale, voire non médecins. Certains y voient enfin une porte de sortie qui s’appuie naturellement sur le professionnalisme et l’autorégulation historique du corps médical, qui n’a pas besoin de l’intermédiation autoritaire d’institutions publiques voire financées par l’industrie pour juger de leur travail. L’Agence de recertification US (American Board of Internal Medicine ABIM) en proie à de sévères critiques depuis des années, semble commencer à tirer leçon de cette tendance, en augmentant considérablement la part d’évaluateurs cliniciens en activité, en proposant de transférer les contrôles imposés de connaissance bisannuels (tous les 2 ans) vers une version plus soft réalisée à la maison par chacun, et en montrant plus qu’avant ses sources de financement et sa transparence financière vis-à-vis de l’industrie.

Cardenas C., Self-regulation of the Medical Profession and Maintenance of Certification ; JAMA. 2018;319(1):83-84. doi:10.1001/jama.2017.1769
Johnson D. Self-regulation of the Medical Profession and Maintenance of Certification-Reply ; JAMA. 2018;319(1):84-85. doi:10.1001/jama.2017.17720

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Evaluer son médecin par 2 mots

Une innovation vient d’être proposée par MEDICARE/MEDICAID dans l’évaluation des médecins par les patients ; la nouveauté repose sur l’utilisation de seulement 2 mots pour l’évaluation de son professionnel de santé en plus du questionnaire habituel envoyé en fin de séjour. La phrase clé dit « merci de décrire le professionnel de santé qui vous a pris en charge aujourd’hui par deux mots ». Les mots sont à choisir dans une liste électronique de mots à portance positives et négatives. Cette stratégie très simple permet de faire des sommes de mots clés sur la totalité de la patientèle, sommes qui sont restituées au médecin sous forme de « tap cloud » (nuage de mots-clés en français, de taille différente selon leur fréquence de citation) et lui donne un visuel synthétique beaucoup plus parlant que les questionnaires habituels. Les premiers résultats montrent un effet réel sur les comportements du médecin, en tout cas  bien plus important que toutes les méthodes utilisées jusque-là.

Singletary B., Patel N., Heslin M., Patient Perceptions About Their Physician in 2 Words, The Good, the Bad, and the Ugly ; JAMA Surg. 2017;152(12):1169-1170. doi:10.1001/jamasurg.2017.3851

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Pratique des RMMs : bien… mais on peut encore faire mieux

Cette revue de littérature évalue les pratiques de RMMs (revues de morbidité et mortalité), leurs forces et leurs faiblesses. 19 articles sont inclus, faisant état d’améliorations liées à des efforts de clarifications d’objectifs, de standardisations de pratiques, l’accompagnement par un comité dédié, avec en retour une amélioration objective de la qualité et de sécurité de ces pratiques. Sur le côté négatif, on note une grande difficulté à former les professionnels aux aspects théoriques et méthodologiques de fond qui sous-tendent le processus de RMM, avec des simplifications abusives, des discussions écourtées sur des sujets essentiels et des solutions trop stéréotypées, et de ce fait une sous exploitation importante du potentiel de ces méthodes.

Smaggus A, Mrkobrada M, Marson A, et al Effects of efforts to optimise morbidity and mortality rounds to serve contemporary quality improvement and educational goals: a systematic review BMJ Qual Saf 2018;27:74-84.

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Augmenter le nombre des lits d’attente pour gérer la crise des urgences : une mauvaise idée ?

Devant la pression des patients aux urgences, et le manque de lits d’aval dans les services, la solution de plus en plus souvent retenue est de créer des services tampons d’attente. En théorie, les spécialistes des services d’aval prennent en charge ces patients, mais en pratique ces services tampons accumulent des patients forcément très hétérogènes, pris en charge par un patchwork de professionnels (infirmiers, agents sociaux, médecins, etc.) relevant de plusieurs autorités. Les études précises sur les risques sont encore rares, mais montrent déjà une surmortalité de ces patients (8 % contre 4 % pour une hospitalisation directe), avec 85 % des décès après le 2ème jour passé dans ces services tampons. Ce sur-risque est même supérieur au sur-risque de l’hospitalisation le week-end ou la nuit. Bref, l’idée paraissait bonne mais les résultats positifs sont plutôt limités et devraient faire reconsidérer ce qui était jusque-là considéré comme LA solution intelligente et efficace aux problèmes d’engorgement des urgences.

McAlister FA, Shojania KG. Inpatient bedspacing: could a common response to hospital crowding cause increased patient mortality? BMJ Qual Saf 2018;27:1–3.

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Succès des visites de risques (safety walkrounds) en Rhône-Alpes

Le Ceppraal a réalisé une expérimentation afin de déterminer si ces Safety walrounds (SW), conduites par les directeurs dans les services pour échanger avec les soignants sur des enjeux de sécurité des patients, sont acceptables en France, de mesurer leur effet sur la culture de sécurité et d’évaluer leur impact sur le signalement des événements indésirables. Les établissements participants et témoins ont été recrutés parmi les adhérents de la région situés en Rhône-Alpes. Des entretiens ont été conduits avec les acteurs des SW. Deux enquêtes sur la culture de sécurité et le recueil de signalements d’événements indésirables ont été réalisées avant et après les SW. Onze établissements ont participé à l’expérimentation. L’intérêt porté aux SW a obtenu un score de 7/10. Les enquêtes ont montré une évolution positive mais non significative de la culture de sécurité. Enfin, le nombre d’événements indésirables signalés a augmenté de 41,5 %. Les SW paraissent ainsi acceptables et réalisables dans des établissements de santé en France. L’efficacité de ces SW sur la culture de sécurité n’a pas pu être démontrée : une mesure à plus long terme est à envisager.

Barnay A, Simon R, Darrin A, Chabloz C. Expérimentation des safety walkrounds en Rhône-Alpes. Risques & Qualité 2017; 4: 225-232

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Artificial intelligence in health care : within touching distance, the lancet Vol 390 December 23/30, 2017

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Le New England J Med s’ouvre à une critique de la croisade actuelle sur la pertinence des actes

Le New England Journal of Medecine ouvre une tribune contradictoire sur la grande croisade mondiale actuelle des administrations sur le « mieux prescrire » globalement associé au « moins prescrire » et à la lutte contre les dépenses inutiles (pertinence des actes).

On assiste depuis 5 ans à une incroyable montée en puissance d’une littérature sur le mieux prescrire, la pertinence, le tout assorti de démonstrations sur l’absence de lien entre plus d’argent pour la santé et plus de qualité et de bénéfices pour les patients. Un mouvement qui se veut scientifique, très actif, né à Dartmouth et symbolisé par les deux slogans : « moins est synonyme de plus » (less is better) et « choisir la pertinence » (choosing wisely).

Mais à regarder la littérature dans le détail, il existe aussi pas mal d’évidences que plus d’argent est associé à de meilleurs résultats cliniques. Ainsi, les hôpitaux qui dépensent plus ont aussi la plus basse mortalité un an après sortie, toutes données corrigées (Doyle JJ, et al J Pol Econ 2015;123:170-214)
. Bien sûr, il existe des poches de dépenses inutiles mais la généralisation est aussi dangereuse que la négation de tout problème. Les arguments médicaux -et non financiers- souvent avancés pour une meilleure pertinence concernent en premier le risque de sur diagnostic, et c’est vrai. Mais là encore, il faut savoir faire des nuances entre les cas trop dangereux et les cas (nombreux) moins dangereux. Souvent, les dépenses inutiles sont d’abord le fait d’actes mineurs, réalisés par des professionnels peu consciencieux qui en font des routines (c’est le nombre qui finit par coûter plus que le coût unitaire) ; or ces (mauvaises) pratiques ne sont pas vraiment l’objet de la science, des politiques publiques de lutte contre les dépenses inutiles, et des articles sur la pertinence qui restent centrés pour l’essentiel sur des pathologies graves et coûteuses où les économies sont souvent synonymes de moindre qualité. En plus, dès que l’on entre dans les diagnostics complexes, la bonne évaluation du plus –ou du moins- dépend de plus en plus du résultat au long terme, voire au très long terme avec le grand vieillissement de la population, et de l’expertise et du volume de patients. Ces aspects sont rarement ou pas évalués dans les articles. En quelque sorte, l’approche sur la pertinence fait fausse route, même si le sujet est réel.

Rosenbaum L. The Less-Is-More Crusade — Are We Overmedicalizing or Oversimplifying? New engl j med 377;24 nejm.org December 14, 2017

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Bonjour l’indépendance : Trump autorise l’industrie pharmaceutique à financer directement l’agence américaine du médicament pour accélérer les mises sur le marché

Le président Trump a signé en août 2017 une révision importante de la loi sur les autorisations de mise en service des médicaments et les essais thérapeutiques (Prescription User Free Act aussi connue sous son acronyme PDUFA VI). La loi autorise l’agence équivalente à notre ANSM (Food and Drug Administration) à collecter de l’argent auprès de l’industrie pharmaceutique pour se donner les moyens d‘employer du personnel et d’accélérer la mise sur le marché de nouveaux médicaments. La loi est censée combattre l’inertie et la lenteur de l’administration très décriée depuis la crise du SIDA dans les années 80. Evidemment, plusieurs lobbies critiquent la perte de dépendance, mais sans succès pour le moment. Difficile d’imaginer un tel phénomène en France, et même en Europe…

Drrow J., Avorn J., Kesselheim A., Speed, Safety, and Industry Funding — From PDUFA I to PDUFA VI N Engl J Med 2017; 377:2278-2286 December 7, 2017DOI: 10.1056/NEJMhle1710706

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Accélérer l’adoption des innovations organisationnelles

Beaucoup d’innovations organisationnelles, impliquant traitements et/ou services, sont lentes à être adoptées ou mal mises en route par le management. Souvent, le test d’une innovation n’a pas de suite et de diffusion suffisante, même à l’intérieur d’un même hôpital. Les auteurs proposent deux exemples de réussites sur le thème des décharges rapides de l’hôpital. Le premier est réalisé par le réseau de santé Kayser Permanente (KP) aux USA. En 2008, KP a lancé une initiative de grande ampleur d’amélioration de la qualité tout en réduisant les coûts (en jouant sur la pertinence). Une équipe régionale a travaillé en pont entre praticiens et directeurs hospitaliers pour sélectionner les cibles prioritaires. 6 pratiques ont été généralisées : évaluation des risques systématiques des patients à l’admission, reconciliation médicamenteuse systématique, lettre de sortie standardisée, numéro de téléphone réservé aux problèmes liés à la sortie du patient, appel du patient après sortie, et rendez-vous programmé comportant une coordination avec le médecin généraliste traitant (le point le plus difficile à obtenir). Le résultat global a été très performant. Le second exemple utilisait dans le même registre une éducation du patient avant sa sortie et des professionnels de l’hôpital assurant la transition et le retour à domicile après la sortie. Le résultat fut là encore excellent, même si le travail réel a montré que les modalités devaient être adaptées selon les pathologies.

Les auteurs concluent à la nécessité d’un accompagnement actif de ces innovations pour leur adoption et leur succès.

Øvretveit J., Garofalo L., Mittman B., Scaling up improvements more quickly and effectively International Journal for Quality in Health Care, Volume 29, Issue 8, 1 December 2017, Pages 1014–1019

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Combattre le mauvais accès aux soins des patients peu éduqués

L’inégalité dans l’accès aux soins reste un vrai problème aux USA. Le projet Ophelia (OPtimising HEalth LIteracy and Access) de Monash University vient de s’achever sur ce sujet. Les principes fondateurs étaient : plus d’équité, de diagnostic, de co-design, d’ancrage sur une compétence locale, de réactivité, d’efficacité et d’action locale systématique. 9 sites expérimentaux ont mis en route le projet, représentant une variété rurale et urbaine, municipale ou hospitalière, et des tailles différentes. Chaque site a établi ses priorités en évaluant le niveau d’éducation de sa patientèle (par un questionnaire dédié), puis en travaillant en groupe et par séminaires, et enfin en implémentant avec une roue de Qualité (PDCA) le programme choisi. Les améliorations sont réelles sur quatre points : amélioration des savoir-faire médicaux pour interagir avec des personnes peu éduquées, engagement de bénévoles dans les communautés pour porter les messages préventifs, impact direct sur l’éducation des patients, et refonte de certains services.

Beauchamp, A., Batterham R., DodSon S., Astbury B., Elsworth G., Mc Phee C. et al (2017). Systematic development and implementation of interventions to OPtimise Health Literacy and Access (Ophelia). BMC Public Health 17(1): 230.

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Les évaluations de la qualité des soins par les patients chirurgicaux à leur sortie de l’hôpital prédictives des complications à distance

Les patients chirurgicaux sont de plus en plus sollicités pour juger de la qualité des soins qu’ils ont reçus (ces évaluations relèvent typiquement de ce que l’on nomme PROMS, Patients Reported Outcomes Measurement). L’étude compare les évaluations obtenues à la sortie avec le résultat chirurgical objectif de l’épisode de soin dans un CHU américain entre juin 2012 et mars 2015. 757 patients sont inclus, d’un âge moyen de 52 ans, dont 60 % de femmes. La majorité de ces patients est venue pour une chirurgie laparoscopique, 72 % ayant été admis plus de 24 heures. 91 % se sont déclarés satisfaits et recommandent le service. L’évaluation à la sortie était significativement moins bonne quand le patient avait souffert par la suite de complications différées (inconnues lors de la notation), notamment de ré-hospitalisations avant 30 jours, montrant ainsi la pertinence de l’évaluation.

Lobo Prabhu K, Cleghorn MC, Elnahas A, et al Is quality important to our patients? The relationship between surgical outcomes and patient satisfaction BMJ Qual Saf 2018;27:48-52.

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Culture de sécurité hospitalière et résultats médicaux : quoi de neuf ?

On parle beaucoup de culture de sécurité depuis quelques années, mais quels sont les résultats objectifs des actions d’amélioration de la culture ? Une revue de question récente a montré des liens objectifs avec les résultats cliniques (Braithwaite et al, BMJ open 2017). Certaines études récentes confortent ce travail. Notamment, une étude réalisée sur 2 ans dans 10 hôpitaux US montre que l’amplitude de certains changements culturels (culture apprenante, management séniorisé et proche des travailleurs, préoccupation de sécurité) est directement reliée à la baisse de mortalité. La création d’équipes transversales interservices pour aider le travail collectif et collaboratif est aussi associé à des résultats cliniques positifs. Inversement, les hôpitaux qui n’ont pas progressé en culture n’ont pas de meilleurs résultats cliniques. Les auteurs soulignent l’importance cruciale du management et de l’attitude des managers dans le changement positif de culture.

Mannion R., Smith J., Hospital culture and clinical performance: where next? BMJ Qual Saf Published Online First: doi:10.1136/ bmjqs-2017-007668

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Admission hors horaires de jour : un vrai sur risque

On sait que les admissions le weekend constituent un sur risque. Mais on sait moins quel est l’effet d’une admission hors horaire de travail pendant la semaine. 246 350 admissions dans des hôpitaux anglais ont été ainsi analysées sur une période de 10 ans (2004-14) en regardant la mortalité à 7 jours, 30 jours, et pendant l’hospitalisation. On compare aussi les admissions le week-end et celles hors heures ouvrables (nuit 19h00 à 7h00). Les résultats montrent d’abord que la mortalité à 30 jours s’est réduite globalement entre 2004 (6 %) et 2014 (5,2 %). Les admissions de week-end constituent bien le plus grand sur risque (+0,6 % de mortalité à 30 jours). Le sur risque de mortalité sur les admissions en heures non ouvrables est plus modeste, significatif seulement sur 5 des 10 années observées, mais ce chiffre se somme à celui du risque week-end.

Han L, Sutton M, Clough S, et al. Impact of out-of-hours admission on patient mortality: longitudinal analysis in a tertiary acute hospital BMJ Qual Saf Published Online First: [please include Day Month Year]. doi:10.1136/ bmjqs-2017-006784

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Succès du CRM pour renforcer le collectif en réanimation

Cette équipe Hollandaise a utilisé la technique de CRM (Crew Resource Management) dans trois réanimations pour améliorer les pratiques collectives. Le CRM a eu lieu sur une période de 2 jours avec un maximum de 15 participants par session (14 sessions au total). L’étude s’est articulée en trois phases : préparation, actions après le CRM, et perspectives. L’évaluation a été conduite par des entretiens semi-directifs avec les responsables, un questionnaire de fin d’expérimentation rempli par tous les participants, plus des indicateurs sur les plans d’actions choisis. Trois traits caractérisent le succès dans ces services : avoir d’abord pensé les améliorations collectives à effectuer dans la phase préliminaire, d’avoir budgété un temps vraiment dédié à la pratique du CRM, et d’avoir une vision précise sur la façon de pratiquer le CRM. Les auteurs insistent sur l’importance du respect des prérequis et de la méthode pour espérer obtenir un résultat positif.

Kemper, Peter F. Msc; van Dyck, Cathy PhD; Wagner, Cordula PhD; de Bruijne, Martine MD, PhD Implementation of Crew Resource Management: A Qualitative Study in 3 Intensive Care Units Journal of Patient Safety ; December 2017 - Volume 13 - Issue 4 - p 223–231 doi: 10.1097/PTS.0000000000000145

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Loger les pauvres, la meilleure des ordonnances, et la plus grande économie pour la santé

Le JAMA fait un point sur la grande pauvreté aux USA, son coût médical et sa croissance continue. Deux articles sont dédiés au sujet.

Depuis 20 ans aux USA, les pauvres ont vu leur nombre augmenter et leur santé décliner en parallèle de leurs conditions de logement. Cette catégorie de la population dépense plus de 50 % de leurs revenus pour se loger et 25 % en dépensent même 70 %. A ces chiffres s’ajoutent 550 000 américains SDF avec une composition de population qui a terriblement changé : plus de femmes, d’enfants, de familles simplement désocialisées par manque d’argent dont 35 % de familles complètes, Los Angeles présentant le taux le plus élevé avec 32 800 SDF. Le pays compte aujourd’hui 2,8 millions de mal-logés en risque permanent d’expulsion.

Les études montrent formellement le lien entre ce statut et l’apparition de complications médicales, asthme (40 % des enfants asthmatiques US appartiennent à cette catégorie de population), dépression, et l’augmentation de la mortalité. Non seulement les populations sont fragiles, mais l’accès médical reste très précaire et le coût final explosif au point que les 5 % des patients les plus coûteux pour les hôpitaux publics US, pour grande partie lié à ces populations pauvres, consomment 50 % du coût total des budgets hospitaliers. Les auteurs démontrent en utilisant des modèles médico-économiques qu’un programme de relogement actif et pérenne pour ces catégories serait de loin le moyen plus économique et le plus efficace pour la santé nationale.

La solution préconisée réside dans le réinvestissement sur des structures de proximité pour la partie de la population relevant de la psychiatrie, et pour les pauvres par l’évitement de longues périodes à la rue, une prise en charge médicale continue avant la survenue de pathologies chroniques coûteuses, des prêts d’appartements vides dans des immeubles habités pour faciliter le retour vers une intégration sociale (et surtout pas le logement dans des immeubles entiers inoccupés qui a démontré son inefficacité). Pour autant, ces programmes que l’on sait efficaces sont durs à mettre en place, encore plus sous l’administration Trump. Le coût pour la santé pourrait être bien supérieur à l’avenir, et motiver, mais trop tard, un retour à des politiques d’assistances plus efficaces.

Sandel M., Desmond M., Investing in Housing for Health Improves Both Mission and Margin JAMA. 2017;318(23):2291-2292. doi:10.1001/jama.2017.15771

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Katz H. Homelessness—Challenges and Progress JAMA. 2017;318(23):2293-2294. doi:10.1001/jama.2017.15875

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