Revue de presse juillet 2018

Tout sur la gestion des risques médicaux
                et la sécurité du patient

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Découvrez notre rubrique d'analyse du mois de la presse professionnelle sur le risque médical : le coût des erreurs médicales au Royaume-Uni, la nouvelle Norme ISO 45001, les médecins multi-sanctionnés au Canada, la prise en charge dans les hôpitaux en Chine, la crise des généralistes en Norvège ...

  • Chirurgien
  • Médecin
Auteur : Pr. René Amalberti / MAJ : 11/07/2018

Le coût des erreurs médicales explose au Royaume-Uni, particulièrement en obstétrique

Le coût des erreurs médicales explose au Royaume-Uni. En début de mois, les parents d’une fille de 9 ans victime d’une anoxie sévère sur erreur à l’accouchement ont obtenu une compensation de 19 millions de livres ($25 millions / 21,6 millions €). Le NHS prévoit £180 millions (180 millions €) de compensation sur les seules années 2017-2018, avec un coût annuel qui a doublé depuis 2010.

Et les plaintes continuent à augmenter, y compris avec des sinistres sériels, le dernier en date étant l’oubli de convocation de 450.000 femmes au contrôle préventif du cancer du sein, certaines oubliées depuis plusieurs années avec des cancers détectés tardivement.

En avril 2017, le NHS a publié un rapport d’orientation (Delivering fair resolution and learning from harm) qui insiste sur le besoin de plus de franchise et d’honnêteté dès l’ouverture des dossiers de contentieux, dès l’hôpital. Les plaintes obstétricales représentent 50% du total des compensations toutes spécialités incluses. Les familles n’ont été associées à l’enquête que dans 20 des 50 cas les plus sévères, et les analyses ont encore beaucoup (trop) cherché un coupable immédiat en minorant les aspects systèmes et directions. Le rôle de l’ordre des médecins dans le repérage et la sanction des professionnels dangereux est aussi en question. Un service de médiation a été ouvert en 2016. Une autre piste concerne la mise en place d’une voie de justice rapide, avec un plafonnement du coût des expertises et des dossiers, mais évidemment avec des détracteurs qui craignent une administration du dossier donnant moins de droits aux professionnels et aux victimes, cherchant à minorer les indemnisations par des arrangements à l’amiable, sans parler de ceux qui disent que les enquêtes bâclées réduiront la connaissance sur les circonstances réelles des accidents, et qu’on n’en a tirera moins de leçons. Mais le processus et en route et devrait être entériné en septembre.

Editorial The Lancet Medical negligence: there are no winners

Volume 391, Issue 10135, 26 May–1 June 2018, Pages 2079

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Sécurité et Santé au travail : de nouvelles exigences fortes pour les directions

Tout organisme est responsable de la santé et de la sécurité au travail de ses travailleurs et des autres personnes qui peuvent être affectées par ses activités. L’entreprise doit développer un Système de Management de la Santé et de la Sécurité au Travail (S& ST).

La nouvelle norme ISO 45001:2018 introduit des exigences très importantes sur la responsabilité des dirigeants sur la santé des travailleurs, notamment la responsabilité du leadership et de la direction de l’entreprise avec l’exigence de rendre des comptes sur ce thème, le développement et le soutien explicite par la direction d’une culture d’entreprise et de sécurité ; la communication, la consultation et la participation des travailleurs deviennent une exigence, de même que l’allocation des ressources pour les maintenir. Plus important peut-être l’adéquation doit rester réaliste entre ce qui est promis dans le système de management des risques (la théorie), et la réalité du terrain et de l’entreprise, y compris et peut-être surtout dans les périodes de changements d’organisations et de mutations diverses, fusions ou autres.

Et si la santé regardait cette nouvelle norme ? quelques bonnes idées à prendre, c’est sûr…

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Qui sont les médecins multi-sanctionnés par l’Ordre des médecins au Canada ?

Une étude canadienne originale qui analyse les caractéristiques des médecins Canadiens multirécidivistes qui ont déjà été condamnés au moins deux fois par leur Ordre des médecins. 938 sanctions de l’Ordre ont été prononcées entre 2000 et 2015 concernant 810 médecins dont 101 (12,5%) faisaient l’objet d’une récidive de sanction Ordinale (8 récidives au maximum).

Ces multi sanctionnés sont très majoritairement des hommes (94 médecins ; 93,1%) ; 34 (33,7%) étaient des diplômés étrangers, et 88 exerçaient comme généralistes (87,1%), 11 comme psychiatres (10,9%), 9 comme chirurgiens (9,8%) et 9 comme obstétriciens (9,8%). En proportion, le nombre d’obstétriciens concernés était plus important.

On retrouve aussi chez ces multi sanctionnés plus de maladies mentales (1,7% versus 0,1% dans la population médicale), plus de pratiques sans diplômes requis (19,2% versus 7,2%), mais par contre moins de problème d’harcèlement sexuel (20,1% versus 27,2%). La suspension d’activité voire la révocation ont a logiquement été plus fréquentes chez ces médecins multi-récidivistes.

Jeyalingam T., Matelski J, Alam A., Liu J., Goldberg H., Klemensberg J., Bell C., The
Characteristics of Physicians Who are Re-Disciplined by Medical Boards: A Retrospective Cohort Study The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety 2018; in press

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Est-on mieux soigné dans les gros hôpitaux de niveau 1 ? Pas vraiment... du moins en Chine

Cette étude chinoise compare (2013-2016) les risques standardisés de mortalité (RSMR-Risk-standardized mortality rate) à partir de dossiers médicaux électroniques de patients victimes d’infarctus du myocarde pris en charge dans la région de Shanxi (Chine, 36,3 millions d’habitants) soit par un hôpital de niveau 1 (37 hôpitaux centraux, Urbain, universitaires ou non, de plus de 800 lits), soit par une hôpital de niveau 2 (12 hôpitaux, Urbain, 500 lits), soit un hôpital de niveau 3 (173 hôpitaux ruraux ou de banlieue de moins de 500 lits).

Au total, 43500 patients et 93 hôpitaux sont inclus. Le Risque de mortalité dans la prise en charge des infarctus par les hôpitaux de niveau 3 (les plus modestes, ruraux) est significativement plus faible que dans des hôpitaux de niveaux 1 et 2, sans différence entre ces deux derniers niveaux.

Ce résultat surprenant est en partie expliqué par la sur-fréquentation aigue des hôpitaux Chinois urbains, déjà identifiée dans le pays comme une source majeure de mauvaise Qualité et de faille de sécurité.

Les auteurs en concluent qu’imposer des niveaux, avec des plateaux techniques et des compétences requises supérieures ne garantit pas en soi la qualité des soins, surtout si d’autres variables ne sont pas contrôlées. Le système d’accréditation Chinois des Hôpîtaux est aussi questionné, en ce sens qu’il ne fait pas une évaluation correcte de la qualité réelle des services et reste trop lié à des déclaratifs, et pire encourage l’augmentation de taille des hôpitaux, la complexification de leur plateaux techniques et leur concentration comme variable de Qualité ajoutée.

Cai M., Liu E., Tao H., Qian Z.,Lin X., Cheng Z.Does Level of Hospital Matter? A Study of Mortality of Acute Myocardial Infarction Patients in Shanxi, China, American Journal of Medical Quality 2018, Vol. 33(2) 185–192

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Petits hôpitaux ruraux en zones isolées : on ferme ou on garde ? L’expérience de 8 pays

La crise des généralistes frappe aussi la Norvège

Les Norvégiens peuvent choisir leur généraliste comme médecin traitant, dans une logique de capitation (les généralistes sont salariés de structures privées ; les patients les choisissent et s’inscrivent sur une liste nominative pour chaque médecin ; les consultations sont alors sans limite de nombre et sans échange financier direct médecin- patient pour la durée de la capitation- les patients paient une assurance qui paie la structure où travaille le médecin).

Les municipalités sont responsables des contrats avec ces structures privées en fonction du besoin et de la densité de la population. Actuellement, 99% des Norvégiens ont un médecin traitant et les enquêtes montrent un haut niveau de satisfaction.

Mais une réforme de 2012 a prévu un resserrement des collaborations entre hôpitaux et soins primaires, avec une logique de parcours renforcée et une décharge (beaucoup) plus rapide de l’hôpital, avec transfert à la responsabilité des généralistes, dont le contrat était supposé prévoir moins de patients à suivre, puisqu’ils étaient plus complexes et plus exigeants médicalement (sortie d’hôpital précoce). Les plans prévoyaient 2200 nouveaux médecins généralistes pour répondre à ces nouvelles exigences ; à peine 500 avaient vraiment été diplômés en 2016, alors même que la population totale s’était accrue de 340.000.

Il en résulte une surcharge croissante des généralistes, voire un re-questionnement de l’apparente bonne idée de décharge rapide de l’hôpital puisque le système ne suit pas. Le défi est d’attirer maintenant et vite de nouveaux généralistes, d’augmenter leur salaire, de rendre attractif le travail. La Norvège compte 3279 étudiants en médecins, mais 45% sont à l’étranger et sont très peu sensibilisés aux soins primaires. L’état voudrait réduire ce pourcentage à 15%, et voudrait revenir à un ratio de sortie de fac médecin hospitalier/médecin généraliste proche de 4,8 pour 1 comme dans les années 90-2010 alors qu’il atteint aujourd’hui plus de 6,5 pour 1.

Kjosavik S. (2018) Ongoing recruitment crisis In Norwegian general practice, Scandinavian Journal of Primary Health Care, 36:2, 107-108, DOI: 10.1080/02813432.2018.1462294

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Une nouvelle profession d’adjoints de santé « non médecins » pour pallier la pénurie de médecins généralistes au Royaume-Uni

Un outil d’évaluation des briefings (Huddles) clés du partage de la connaissance des patients par l’équipe médicale en pédiatrie

Une intervention pour améliorer la connaissance partagée dans l’équipe médicale de pédiatrie a été évaluée dans un projet de recherche Anglais de 3 ans appelé SAFE (Situation awareness for everyone).

L’outil de base à ce partage d’information est le briefing court (huddle en anglais), qui consiste à ‘faire un point collectif’, éventuellement répété dans la journée, toujours rapide (10-15minutes max), centré uniquement sur les patients à risques, et sur les actions à conduire à court terme.

Les briefings sont évalués par un outil d’observation (en développement Huddle Observation Tool, HOT) qui fait l’objet de cette étude dans 4 hôpitaux pédiatriques anglais. L’outil s’avère stable dans les jugements inter-opérateurs (Kappa 0,32).

Edbrooke-Childs J, Hayes J, Sharples E, et al. Development of the Huddle Observation Tool for structured case management discussions to improve situation awareness on inpatient clinical wards BMJ Qual Saf 2018;27:365–372

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Analyse du Service Rendu des traitements : mêmes soucis aux USA qu’en France

Les progrès en médecine reposent à la fois sur le foisonnement de découvertes, et sur la possibilité de faire le tri et de valider le service rendu des meilleures grâce à un calcul de niveau de preuve, du niveau le plus haut associé aux résultats des essais randomisés jusqu’au niveau le plus bas de simple consensus. Aux USA, l’amélioration de la Qualité est reconnue comme une priorité.

Le nouveau système Medicare d’autorisation des remboursements sur la base du service rendu (la loi ‘Access and CHIP Reauthorization’ d’avril 2016), se base sur une évaluation par score standardisé reflétant un continuum entre haut et bas niveau de service rendu pour les traitements prescrits (Grade EtD framework). Ce score prend en compte les évidences scientifiques, le ratio risque bénéfice, mais aussi les préférences, disponibilité, équité, et faisabilité pour tous du traitement (dont l’écoute de panels de prescripteurs et des patients).

Reste le problème de fond de l’évaluation rigoureuse de ce score de service rendu, car elle s’avère très (trop) coûteuse en temps et en argent ; plusieurs stratégies sont proposées pour accélérer ce processus, en utilisant mieux le matériel déjà publié, en élargissant le base des revues considérées comme pertinentes, et la capacité informatique croissante de recherche de données existantes par datamining.

Morgan R., Sultan S., Murad H., Mustafa R., Dahm P., Helfand M., Ytter Y., Qaseem A., Advancing Guideline Development in the United States: A Call to Action by the US GRADE Network, American Journal of Medical Quality 2018, Vol. 33(2) 117–118

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Les généralistes américains négligent les Plans de soins imposés par Medicare

Les médecins US ont l’obligation d’établir un plan de soins approuvé par Medicare (CMS-485) pour leurs patients chroniques (programme ‘Medicare Skill Home Health’ ‘SHHC’). L’étude a procédé par mail pour interroger sur leurs pratiques des généralistes, gériatres, médecins palliatifs, et internistes.

53% des 1868 médecins contactés ont répondu (1044). Sur les 1005 médecins réellement actifs qui ont répondu, 72% avaient au moins établi un plan de soin dans la dernière année. Mais presque la moitié ont dit n’avoir passé qu’une minute à contrôler le plan de soin proposé de façon standard par Medicare, avec un échange de validation minimaliste par mail ou fax aux multiples agences dont peuvent dépendre leurs patients ; très peu de questions complémentaires ont été adressées.

Les médecins passent donc très peu de temps sur ces outils, un outil qui n’est pas couplé au dossier médical informatique, et c’est bien dommage car cela prive de sens la démarche et prive les patients de toute optimisations à leur profit.

Boyd CM, Leff B, Bellantoni J, Rana N, Wolff JL, Roth DL, et al. Interactions Between Physicians and Skilled Home Health Care Agencies in the Certification of Medicare Beneficiaries' Plans of Care: Results of a Nationally Representative Survey. Ann Intern Med. 2018;168:695–701. doi: 10.7326/M17-2219

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Nouvelles technologies de l’information : le besoin urgent d’une évaluation plus sérieuse avant mise en service

L’espoir mis dans les nouvelles technologies de l’information et l’intelligence artificielle est immense en médecine, à la fois pour les usagers et pour les médecins. Mais l’évolution est si rapide que les évaluations de ces nouveautés sont souvent bâclées, particulièrement pour leur impact sur la sécurité du patient.

Inutile de compter sur des procédures longues et très scientifiques, le temps manque ; il faudrait plutôt des experts capables de juger les risques de ces produits avant ou dès qu’ils sont mis en service, en prenant bien en compte les composantes d’utilisation, les risques connus dans la littérature liés à cette assistance et automatisation croissante, notamment la dépendance à ces technologies et la perte de savoir-faire en cas de défaillance, la multiplication des ‘surprises’ pour l’usager,  sans parler du pouvoir de distractions de ces outils.

Tous ces aspects ne font pas partie des évaluations actuelles ni avant ni après la mise sur le marché de ces outils. Les auteurs plaident pour une nouvelle directive de la Food and Drug Administration qui inclurait ces exigences.

Auerbach AD, Neinstein A, Khanna R. Balancing Innovation and Safety When Integrating Digital Tools Into Health Care. Ann Intern Med. 2018;168:733–734. doi: 10.7326/M17-3108

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Un programme des Veterans pour améliorer la sortie de l’hôpital et le retour à la maison

Les Patients des réseaux de soin des Veterans aux USA (qui possède hôpitaux aigues ainsi que de très nombreux centres de soins primaires), comme partout dans le monde, sortent plus vite des hôpitaux aigus, et sont transférés vers des services de soins primaires régionaux et leur maison (où ils sont normalement pris en charge par un service de coordination appelé ‘hubs’ de soins primaires).Mais, comme partout, ces transferts sont loin d’être faciles. Un nouveau programme de transfert et retour à domicile aidé et piloté par les soins infirmiers a été testé (Transition Nurse Program).

303 dossiers de patients sont inclus dans le test avec au final une bien meilleure prise en charge par le système de soins primaires dans les 14 jours suivant la sortie hospitalière (amélioration de 10,43%) et moins de réadmission à 30 jours (-6,9%).

Improving Transitions of Care for Veterans Transferred to Tertiary VA Medical Centers
Robert E. Burke, MD, MS, Lynette Kelley, RN, BSN, Elise Gunzburger, MS, Gary Grunwald, PhD, Madhura Gokhale, BA, Mary E. Plomondon, PhD, and P. Michael Ho, MD, PhD American Journal of Medical Quality 2018, Vol 33, Issue 2, pp. 147 - 153

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L’accès aux soins primaires en Australie… peut mieux faire…

La plupart des pays développés ont entamé une transformation de leur système de soins primaires. Les Australiens se questionnent dans ce papier sur l’accès à ces soins primaires en se comparant à d’autres nations.

L’étude est basée sur le questionnaire mis au point par le Commonweath en 2013 sur les conditions de prise en charge des patients par les soins primaires. Ce questionnaire évalue l’accès, le contenu, l’acceptation, la pertinence de ces prises en charge. En Australie, 27% des adultes ont eu du mal à contacter les soins primaires hors heures ouvrables, ce qui est plus que la moyenne des pays couverts par le questionnaire du Commonwealth. Le reste à charge des soins est aussi problématique puisque 16% des Australiens ont repoussé dans l’année précédente au moins un acte médical justifié pour des raisons financières (là encore 7 pays sur 10 de l’enquête Commonwealth font mieux).

Barriers to Accessing Primary Health Care: Comparing Australian Experiences Internationally L Corscadden et al. Aust J Prim Health 23 (3), 223-228. 7 2017. more

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