Revue de presse - Juillet 2019

Tout sur la gestion des risques médicaux
                et la sécurité du patient

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Découvrez notre rubrique d'analyses du mois de la presse professionnelle sur le risque médical : pratique individuelle et risques dans les avortements volontaires, rétro-commissions industrielles versées aux médecins canadiens, comment améliorer la prise en charge des patients chroniques...

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Auteur : Pr. René AMALBERTI / MAJ : 01/07/2019

Lien entre volume de pratique individuelle et risques dans les avortements volontaires

Les avortements volontaires sont réalisés par des médecins ayant des expériences très différentes de ces pratiques (au Canada). Les auteurs étudient le lien entre volume de pratique et complications.

L’étude est rétrospective, basée sur une base de données administratives des avortements volontaires réalisés dans la province de l’Ontario pratiqués entre 2003 et 2015. Elle associe d’un côté l’avortement et ses complications à J42, et d’un autre côté l’expérience du médecin dans ce domaine (nombre d’avortements réalisés dans l’année précédente), et compare plus particulièrement les deux extrêmes de l’expérience médicale, entre le dernier décile de la population des médecins en matière de pratiques d’avortement, et le premier décile des plus expérimentés de la même population.

La base étudiée porte sur 529.141 avortements, dont 850 ont donné lieu à de sévères complications (1,6/1000), et 5664 à un évènement indésirable (EI) moins grave.

Le groupe le moins expérimenté a subi 194 EIG pour 52.889 avortements (3,7/1000) alors que le groupe le plus expérimenté compte 656 EIG pour 476.252 avortements (1,4/1000). La différence est significative (OR 1.91 (95% CI 1.41–2.59). La différence est également significative pour les cas d’évènements moins graves (OR 1.19, 95% CI 1.02–1.40).

Les auteurs concluent à un lien assez fort entre volume de pratique personnelle et risques pour la pratique de ces avortements volontaires

Liu, N., Vigod, S. N., Farrugia, M. M., Urquia, M. L., & Ray, J. G. (2019). Physician procedure volume and related adverse events after surgically induced abortion: a population-based cohort study. CMAJ191(19), E519-E528.

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Rétro-commissions industrielles versées aux médecins Canadiens : obligation de publication et perte de confiance des patients

Les dernières enquêtes au Canada montrent que les patients ont moins confiance dans leur médecin qu’il y a seulement 5 ans. Une récente étude publiée dans JAMA attribue ce résultat à l’obligation rendue publique de ce que les médecins touchent en contre paiements et commissions des pharmacies et vendeurs de matériels quand ils prennent en charge un patient. Le conflit d’intérêt guettait fortement ces pratiques, et la transparence rendue obligatoire voulait justement résoudre ce problème.  

Les sociétés médicales ont essayé de garder le plus longtemps caché ces émoluments, mais la plus haute juridiction Canadienne (Supreme Court of Canada) en a décidé autrement. Le président de l’association des médecins de l’Ontario n’a pas manqué de souligner les effets pervers le caractère contre-productif de cette publication. Aux USA, cette publication est pourtant obligatoire depuis 2010, mais moins de 5% des patients consultent l’information. Les montants de ces rétro commissions de l’industrie aux médecins sont pourtant incroyables : le médecin le plus concerné a reçu 6 millions de $ en un an, et les 100 médecins les plus concernés à Toronto ont reçu plus de 191 millions de $ de commissions de l’industrie en 2012-2013. Un sérieux problème d’éthique quand même…

Mercer, C. (2019). The downside of transparent physician payments: public distrust of the entire profession.CMAJ May 27, 2019 191 (21) E589-E590; DOI: https://doi.org/10.1503/cmaj.109-5754 

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Un article d’une équipe française sur « comment améliorer la prise en charge des patients chroniques »

Cette équipe française propose une approche pour mieux prendre en compte et suivre les patients chroniques.

La recherche s’apparente à une recherche action sollicitant les participants qui sont tous des patients recrutés dans la cohorte ‘ComPaRe’ de patients chroniques français. Ces patients ont généré des idées dans un questionnaire à questions ouvertes du type "si vous aviez une baguette magique, qu’est-ce que vous changeriez en premier pour améliorer votre condition ?". Une fois recueillies, ces idées ont été réunies sur 3 secteurs d’intérêt : celles qui concernent l’hôpital/clinique, celles qui concernent la consultation, et celles qui concernent le système de santé au sens plus large. Un second groupe de patients, issus de la même cohorte a été par la suite sollicité pour valider et enrichir les idées précédentes.

Le travail a été réalisé entre mai 2017 et mai 2018, avec 1636 patients inclus ayant produit 3613 idées au total, 1701 pour améliorer les consultations, 928 pour l’hôpital, et 984 pour le système de santé.

Pour le groupe consultation, la plupart des idées concernent l’amélioration de la relation médecin-patient, en pratiquant plus de discussions, en étant mieux informé sur leur pathologie, et en étant mieux écouté sur leurs préférences réelles à la fois en lien avec le traitement et le contexte social.

Pour le groupe hôpital, la plupart des idées se sont concentrées sur l’amélioration de la collaboration et la communication.

Pour le groupe Système de santé, la plupart des idées expriment un désir de simplification administrative, un accès facilité aux soins, et une réduction des coûts des soins.

Les auteurs concluent que les patients démontrent qu’ils ont de très nombreuses propositions intéressantes à écouter qui amélioreraient fortement la qualité des soins, mais qui sont encore trop négligées par le système de santé.

Tran V, Riveros C, Péan C, et al Patients’ perspective on how to improve the care of people with chronic conditions in France: a citizen science study within the ComPaRe e-cohort  BMJ Quality & Safety  Published Online First: 23 April 2019. doi: 10.1136/bmjqs-2018-008593

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Quel impact et vécu du chirurgien suite à la survenue de complications (pas nécessairement évitables) chez ses patients ?

Les complications du patient ne sont évidemment pas souhaitées, mais peuvent concerner toutes les chirurgies. On dispose déjà de plusieurs études qui ont analysé le lien entre déficit de santé du chirurgien et sur risque pour le patient. Mais on n’a moins d’études sur l’effet et le vécu des complications de ses patients sur la santé psychologique du chirurgien.

Une revue de question sur les publications sous forme d’articles publiés, de mémoire ou de simples cas cliniques a été conduite en 2018.

Neuf séries de cas ont été isolés par la recherche documentaire, tous provenant du Royaume Uni et des USA, dont un cas d’interne. Dans la plupart des cas, les chirurgiens étaient émotionnellement concernés. Quatre type de problèmes semblent émerger : (1) l’effet émotionnel avec des sentiments d’anxiété, de déception, de tristesse, voire de honte) (2) des mécanismes de défenses peu souhaitables (réduction des contacts professionnels pour s’éviter d’en parler, isolement, alcool), (3) un ressenti professionnel et institutionnel, et (4) des changements de pratiques pour ne plus se remettre dans la situation que l’on croit être la source du problème, avec comme conséquences parfois des évitements ou des contournements de bonnes pratiques.

Potential Consequences of Patient Complications for Surgeon Well-being, A Systematic Review, Sanket Srinivasa, PhD, FRACS ; Jason Gurney, PhD ; Jonathan Koea, MD, FRACS, JAMA Surg.  2019;154(5):451-457. doi:10.1001/jamasurg.2018.5640

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Introduction d’un reste à charge à payer dans les consultations anglaises de médecine générale

La médecine générale est en grave crise au Royaume Uni (RU), comme l’est d’ailleurs toute la santé sous le coup de coupes budgétaires répétées.

Rappelons que le modèle de santé Anglais est un modèle ‘Beveridgien’, du nom de Lord Beveridge qui a doté la Grande Bretagne en 1942 d’un nouveau système « Welfare State ».

Ce modèle propose à tous les citoyens une couverture universelle avec une totale gratuité, un financement assuré par l'impôt et une forte prédominance du secteur public et un système directif imposant quasiment le médecin au patient.

Les auteurs de cet éditorial regardent ce qui se passe dans les autres pays riches, particulièrement dans les systèmes de santé dits ‘Bismarkiens’ (Allemagne, Belgique, Autriche, France) qui reposent sur des solidarités professionnelles, un financement par des cotisations (et non l’impôt), une gestion de l’assurance distincte de la gestion du soin, une offre mixte publique et privée, un choix libre du médecin, et en général un échange d’argent entre patient et médecin (absent dans le système anglais) avec un reste à charge souvent non remboursé par le régime général.

Finalement, le système anglais est plus protecteur, mais avec un accès bien difficile et un système en quasi faillite financière.

L’idée de l’instauration d’un reste à charge pour les patients, de sorte à redynamiser le système anglais et à le ré-équilibrer financièrement fait son chemin. Elle est déjà effective depuis 1951 sur les soins dentaires. 70 ans plus tard, le débat rebondi sur la médecine générale. En 2016, le déficit du NHS a dépassé 1,85 milliard £, avec une vitesse d’enfoncement spectaculaire puisqu’on attend 30 milliards £ de déficit en 2020 ; si l’on poursuit la trajectoire politique actuelle, la santé représente encore 9% du PIB anglais, mais pourrait tomber à 6,8% en 2020, mettant le RU au niveau des pays du tiers monde. Malgré la récente décision d’injecter 20 millions £, des discussions se poursuivent au parlement pour introduire un paiement de reste à charge de 10£ par consultation pour sauver le système.

Ce serait un immense changement pour les Anglais et leur système de santé, ouvrant sans doute la voie à d’autres restes-à-charge.

Greenfield G., Majeed B., Hayhoe B., Rawaf R., Majeed A. Rethinking primary care user fees: is charging a fee for appointments a solution to NHS underfunding? British Journal of General Practice 2019; 69 (683): 280-281. DOI: 10.3399/bjgp19X703793

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Malgré un système de soins performant et très égalitaire en Norvège, le lien entre durée de vie et niveau de vie perdure

La Norvège est réputée être un pays riche, avec un système de santé efficace, gratuit pour tous et pour tous les soins, profondément égalitaire, de type Beveridgien basé sur les impôts (comme le système anglais mais en beaucoup plus performant).

Malgré ces qualités et cette égalité pour tous du système de santé, ces auteurs se posent la question d’une possible différence de durée de vie associée au niveau de richesse des citoyens, en testant une hypothèse venue tout droit des USA où niveau de vie et durée de vie sont étroitement associés.

Ils ont étudié pour ce faire 3 041 828 dossiers de personnes d’au moins 40 ans entre 2005 et 2015. Il ressort que la comparaison des 1% les plus riches Vs les 1% les plus pauvres montre une différence de durée de vie spectaculaire de 8,4 ans pour les femmes, et de 13,8 ans pour les hommes, chiffres qui sont effectivement comparables aux chiffres retrouvés aux USA.

Les morts plus précoces des plus pauvres sont liées à une prévalence plus forte du risque cardio vasculaire, des cancers, des démences, et chez les jeunes des comportements addictifs et des suicides.

Kinge JM, Modalsli JH, Øverland S, et al. Association of Household Income With Life Expectancy and Cause-Specific Mortality in Norway, 2005-2015. JAMA. 2019;321(19):1916–1925. doi:10.1001/jama.2019.4329

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Faut-il vraiment adopter les robots chirurgicaux en routine pour toute chirurgie sans plus de précaution ?

Le 28 février 2019, la puissante FDA (Agence de santé et d’alimentation US) a lancé un bulletin d’alerte sévère sur l’usage des robots en chirurgie, particulièrement pour le cancer du sein (concerné par des gros volumes) mais aussi pour une série d’autres cancers. L’agence exigeait plus de compétence démontrée des chirurgiens (diplômes), plus d’informations (en nombre et qualité) données au patient notamment sur le risque de complications et sur une durée de vie plutôt raccourcie par rapport à d’autres techniques (autant de résultats publiés dans plusieurs articles dans de très bonnes revues), et alertait les payeurs sur une balance de service rendu plutôt négative.

Ce point de vue questionne sérieusement la démarche de l’industrie qui continue à pousser une technique qui n’est pas toujours profitable au patient, avec une logique d’amortissement financier qui force à augmenter et diversifier les indications chirurgicales et à inclure des patients à risques. Faut-il attendre un ou plusieurs scandales pour convaincre mieux les chirurgiens de ces évidences ?

Sheetz KH, Dimick JB. Is It Time for Safeguards in the Adoption of Robotic Surgery? JAMA.2019;321(20):1971–1972. doi:10.1001/jama.2019.3736

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EIG survenus lors de la transition ville-hôpital aux Pays-Bas

Une étude hollandaise sur les évènements indésirables (EI) lors de la transition entre ville et hôpital (appelés par les auteurs transitional safety incidents -TSIs).

L’étude a été réalisée entre 2011 et 2015 sur 3 hôpitaux et 56 cabinets de médecine générale conventionnés avec ces hôpitaux dans 2 régions du Pays-Bas, une urbaine et l’autre rurale. Les données ont été collectées par signalements officiels, et signalements spontanés dans des entretiens et des focus group.

Au total 548 EI rapportés par 411 patients et 137 professionnels de santé. 368 de ces 548 déclarations ont été finalement jugées exploitables.

La plupart des problèmes identifiés concernent la mauvaise transmission du dossier lors de la transition ville-Hôpital (dans les deux sens, 26%), la perte d’un référent médical au cours de cette transition (14%), et des pertes de collaboration/communication entre professionnels au détriment du patient (14%). Les causes apparaissent d’abord organisationnelles (48%) et facteurs humains (43%).

Les conséquences sont des situations à risques pour 23%, des EI peu sévères pour 45%, et des EI plus graves pour 31% (répétitions inutiles des mêmes examens parfois à risques, incertitude sur quel médecin est finalement en charge, etc).

Judith M. Poldervaart, Marije A. van Melle, Leida J. Reijnders, Niek J. de Wit & Dorien L. Zwar (2019) Transitional safety incidents as reported by patients and healthcare professionals in the Netherlands: A descriptive study, European Journal of General Practice, 25:2, 77-84, DOI: 10.1080/13814788.2018.1543396

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L’opinion des directeurs d’hôpitaux danois sur l’arrêt de la certification des hôpitaux en 2015

Les autorités de santé du Danemark ont décidé de définitivement arrêter le programme national de certification des hôpitaux en 2015, déçues des résultats (relire l’article de 2015 dans nos colonnes  sur les raisons de cet arrêt https://www.prevention-medicale.org/Revues-de-question-thematique/Toutes-les-revues-de-questions/Accreditation-et-certification-des-hopitaux-systemes-normes-ISO-et-indicateurs/Evaluation-de-l-effet-de-la-certification-des-hopitaux-au-Danemark)

Ce nouvel article s’attache à recueillir par questionnaire comportant des questions fermées et ouvertes les opinions rétrospectives sur l’apport de la certification, auprès des tops et middle managers de 26 hôpitaux généralistes et psychiatriques Danois, deux ans après l’arrêt du programme de certification. Le taux de réponse a été de 49%.  Les réponses dénoncent massivement le glissement de la certification vers un système trop administratif, demandant une documentation excessive, et des procédures injustifiées.  Même les points positifs pour l’amélioration de la Qualité, et il y en a quelques-uns reconnus par tous, sont remis en question par le temps qu’ils ont fait perdre à être analysés et travaillés au détriment du temps passé avec le patient.

On note aussi une différence significative des opinions entre top et middle managers. Les middle managers sont nettement plus négatifs vis-à-vis de la certification, particulièrement à cause du temps perdu dans les procédures exigées.

Nicolaisen, A., Bogh, S. B., Churruca, K., Ellis, L. A., Braithwaite, J., & von Plessen, C. (2018). Managers’ perceptions of the effects of a national mandatory accreditation program in Danish hospitals. A cross-sectional survey. International Journal for Quality in Health Care.

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Les autorités de santé des USA en guerre contre les médecines alternatives dans la lutte contre le cancer

Les médecines alternatives trouvent un terrain favorable chez des patients fragilisés par leur cancer, tout à l’écoute de ‘diseurs d’espoirs’. Ces médecines (appelées en anglais CAMS pour Complementary and alternative medicines) gagnent du terrain aux USA et ont amené les autorités à réagir.

Un récent rapport scientifique d’étude de cohortes de patients traités par ces CAMS montre en effet une durée de vie amputée significativement. L’approche des autorités cherche aussi à comprendre pourquoi les patients choisissent ces solutions à risques et pourquoi ils perdent confiance dans les solutions médicales proposées.

Sanford NN, Sher DJ, Ahn C, Aizer AA, Mahal BA. Prevalence and Nondisclosure of Complementary and Alternative Medicine Use in Patients With Cancer and Cancer Survivors in the United States. JAMA Oncol. 2019;5(5):735–737. doi:10.1001/jamaoncol.2019.0349

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