Revue de presse - Juillet 2020

Tout sur la gestion des risques médicaux
                et la sécurité du patient

Revue de presse - Juillet 2020

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Découvrez notre rubrique d'analyses du mois de la presse professionnelle sur le risque médical : Impact des interruptions en salle d’opérations sur les résultats chirurgicaux : revue de littérature, Leçons du COVID  (UK): mieux gérer à l’avenir le risque de contamination des médecins généralistes et  professionnels de santé, Mieux cerner le pronostic des opérations majeures sur les personnes âgées.

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Sommaire

Auteur : Pr René AMALBERTI, Docteur en psychologie des processus cognitifs, ancien conseiller HAS / MAJ : 22/06/2020

Qualité de la coopération infirmiers-médecins-pharmaciens sur la gestion des risques associés aux médicaments : une grande étude européenne

La sécurité des médicaments nécessite une approche d'équipe interprofessionnelle, impliquant médecins, infirmières et pharmaciens. Il semble pourtant que le rôle des infirmières ne soit pas toujours aussi explicite et clair que souhaité, ce qui complique la collaboration interprofessionnelle.

Une grande étude européenne (EUPRON) a permis d’évaluer cette collaboration interprofessionnelle, en adoptant le point de vue des infirmières, des médecins et des pharmaciens.

La méthode repose sur une enquête transversale conduite dans 17 pays européens (la France n’en faisait pas partie).

Au total, 6719 réponses au questionnaire (4 888 infirmières (73 %), 974 médecins (14 %) et 857 pharmaciens (13 %). La majorité (61 %) travaillaient dans les hôpitaux.

Presque 70 % des infirmières rapportent avoir été impliquées dans la surveillance des EIG médicamenteux, 73 % dans le suivi de l’adhésion et de l’observance au traitement, et 55 à 93 % pour l'éducation et d’information des patients.

Par contre, seulement 15 % des infirmiers se disent associés à la prescription, avec des meilleurs résultats obtenus pour les infirmiers libéraux à domicile, et pour certains pays comme la Macédoine et le Pays de Galles (comparé à seulement 11 % en Allemagne), et ce malgré le fait que de nombreux pays disposent déjà de législations déléguant officiellement la prescription aux infirmières qualifiées (UK, NL, P, S par exemple)

Le score moyen estimé de la qualité de la collaboration entre infirmières et médecins sur ce sujet du médicament reste inférieur à 7/10 (5,9 à 66), et celui entre infirmières et pharmaciens est encore plus bas ≤4 / 10 (entre 3,6 et 4).

De Baetselier E, Van Rompaey B, Batalha LM, et alEUPRON : nurses’ practice in interprofessional pharmaceutical care in Europe. A cross-sectional survey in 17 countries

BMJ Open 2020 ; 10 : e036269. doi : 10.1136/bmjopen-2019-036269.

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Mieux cerner le pronostic des opérations majeures sur les personnes âgées

Les personnes âgées subissent de plus en plus d’interventions chirurgicales majeures malgré le risque accru de mortalité postopératoire. Les états fonctionnel, cognitif et psychologique sont connus pour être des éléments cruciaux de la santé et du pronostic chez ces personnes âgées, mais ces dimensions sont rarement utilisées pour évaluer le risque postopératoire (dépendance aux activités de la vie quotidienne, dépendance à des soins techniques, limitations fonctionnelles, troubles cognitifs et dépression).

Cette étude évalue l'association entre l’évaluation de ces fonctions physiques, cognitives et psychologiques et la mortalité à un an chez les personnes âgées ayant subi une intervention chirurgicale majeure.

La méthode est une analyse rétrospective d’une cohorte de participants de 66 ans et plus (de retraités), représentative à l'échelle nationale, et qui ont subi 1 des 3 chirurgies suivantes : anévrisme de l'aorte abdominale, pontage aorto-coronarien et/ou colectomie.

Résultats sur 1 341 patients d'âge moyen 76 (6) ans : 

  • 737 (55 %) étaient des femmes,
  • 99 (7 %) ont subi une intervention sur anévrisme de l'aorte abdominale,
  • 686 (51 %) un pontage aorto-coronarien 
  • 556 (42 %) une colectomie.
  • 17 % (223) sont décédés dans l'année suivant leur opération.

Après ajustement sur :

  • l'âge,
  • les comorbidités,
  • le type de chirurgie,
  • le sexe,
  • l'origine ethnique,
  • la CSP
  • le niveau d’éducation.

Les indicateurs restent corrélés significativement à la mortalité à un an :

  • le niveau de dépendance à domicile (29 % contre 13 % ; OR 2,76 ; P = 0,001),
  • le niveau dépendance à des soins techniques (21 % vs 14 % ; OR 1,32 ; P = 0,05),
  • la limitation du périmètre de marche (17 % vs 11 % ; OR 1,64 ; P = .01),
  • la démence (21 % vs 12 % ; OR 1,91 ; P = .03),
  • la dépression (19 % vs 12 % ; OR 1,72 ; P = .01).

Le risque de mortalité à 1 an augmente en fonction du nombre de facteurs présents (0 facteur : 10,0 %; 1 facteur  : 16,2  % ; 2 facteurs : 27,8 %).

L’étude montre la pertinence à inclure les indicateurs sur tous ces facteurs, et particulièrement ceux sur la cognition et le bien-être psychologique pour une meilleure évaluation préopératoire de l’indication opératoire et de son pronostic.

Tang, V. L., Jing, B., Boscardin, J., Ngo, S., Silvestrini, M., Finlayson, E., & Covinsky, K. E. (2020). Association of Functional, Cognitive, and Psychological Measures With 1-Year Mortality in Patients Undergoing Major Surgery. JAMA surgery. 2020 ; 155 (5) : 412-418. doi : 10.1001/jamasurg.2020.0091.

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Leçons du COVID : le point de vue d’un généraliste sur les enjeux pour la médecine de famille dans la période COVID

La crise du COVID a pointé du doigt plusieurs défis pour nos systèmes de santé : manque d’équipements, et plus encore un manque de personnels avant la crise qui s’est transformé en pénurie pendant la crise du fait des professionnels eux-mêmes tombés malades.

Malgré leurs gravités, ces éléments ne résument toutefois pas les difficultés du soin dans ces conditions.

Une extrême anxiété a envahi la population, accélérée par les réseaux sociaux. Les médecins de famille ont dû gérer de nouvelles formes de stress, à la fois pour eux et pour les patients dont les symptômes étaient parfois bien confus, surtout au téléphone. Tout cela était évidemment aggravé par un énorme manque de connaissances sur cette nouvelle pathologie, et pire pour les généralistes placés au début de la maladie, une difficulté à trier par l’absence de facteurs de pronostic clairs entre formes bénignes et formes graves sur la seule base des premiers symptômes.

Et ce n’est pas la coopération entre nations qui a aidé, tout au contraire. Cette coopération a été encore plus faible que d’habitude avec souvent des replis nationaux.

La période a été encore plus difficile pour les étudiants en médecine, dépourvus de stage, perturbés dans leurs progressions, utilisés comme "petites mains" mais peu aidés sur le plan psychologique et émotionnel dans cette période difficile.

Finalement, vaille que vaille, le système et ses acteurs se sont adaptés ; les familles se sont réunies et l’entre aide a plutôt augmenté dans les relations de proximité (voisinage). Les réseaux sociaux ont montré qu’ils pouvaient faire bien plus que partager les émotions, ils ont servi à passer des messages sur le fond. 

Sur le plan médical, les services et ces centres spécialisés COVID se sont multipliés, les médecins et professionnels de santé ont redéployé leurs activités ; de nouvelles connaissances et recommandations de bonne pratique ont vite émergé du feedback collectif et ont été poussées par les collèges.

Il manque encore beaucoup de connaissances pour faire face à la suite de la maladie, à l’arrivée de médicaments ou de vaccins, à la gestion des cas difficiles, mais la pandémie a souligné le rôle essentiel et pivot de la médecine générale dans un tel dispositif de soin. C’est un juste retour à une réalité parfois oubliée.

de Sutter, A., Llor, C., Maier, M., Mallen, C., Tatsioni, A., van Weert, H., ... & Editorial Board, Jelle Stoffers, Editor-in-Chief, the European Journal of General Practice. (2020). Family medicine in times of ‘COVID-19’ : A generalists' voice. (2020): 58-60.

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Leçons du COVID (UK): mieux gérer à l’avenir le risque de contamination des médecins généralistes et professionnels de santé

Le 11 mars 2020, l'OMS a déclaré l'épidémie de COVID-19 comme pandémie mondiale. Avec l’incertitude sur le délai pour disposer d’un vaccin et aucun traitement médicamenteux efficace actuellement disponible, les options de contrôle de la pandémie sont restées très limitées pour les médecins.

Le Royaume-Uni figure parmi les pays les plus touchés au monde. Plus de 100 travailleurs de la santé et des soins de santé étaient déjà décédés en trois semaines d’épidémie (en avril), dont plusieurs médecins généralistes.

Ces décès ont provoqué une anxiété compréhensible parmi le personnel du NHS. Cette anxiété a été aggravée par le manque d’équipements de protection individuelle appropriée, et par l'évolution incessante des directives sur l'utilisation de ces équipements (nda : on a l’impression qu’il s’agit de la France, mais c’est bien un article sur le Royaume Uni !)

Cette menace pour la santé et la vie a aussi affecté la productivité des travailleurs de la santé et la façon dont ils peuvent soigner les patients.

Sans surprise, l'âge des médecins est une caractéristique frappante des décès des professionnels de santé au Royaume-Uni : la plupart des décès sont survenus chez des médecins âgés de plus de 60 ans. Cela soulève bien des questions sur la campagne du gouvernement anglais qui a fortement incité les médecins à la retraite à reprendre leurs fonctions au sein du NHS.  Le gouvernement aurait dû avoir plus de prudence, et utiliser ces volontaires uniquement sur des tâches "arrière" sans contact avec le patient (consultations téléphoniques par exemple).

Que faire d'autre pour réduire les risques pour ces professionnels de santé ? La première étape pour réduire ces risques est évidemment de minimiser le nombre de patients vus en face à face. Les pratiques générales au Royaume-Uni sont déjà passées à un modèle de travail dans lequel la majorité des contacts avec les patients sont traités par consultation téléphonique ou vidéo.

Ces consultations à distance ont été complétées par : 

  • l'utilisation accrue du service de prescription électronique du NHS destiné à envoyer les ordonnances directement aux pharmacies 
  • l'utilisation du courrier électronique pour envoyer des documents aux patients et des certificats de décès aux familles. Mais même avec ces changements radicaux certains contacts en face à face avec les patients sont évidemment encore nécessaires. De nombreuses régions ont donc créé des "centres de soins primaires Covid" et des "services de visites à domicile Covid" pour voir les patients suspects d'infection au COVID-19 qui ont besoin d'une évaluation clinique.

Le port de protections adéquates a été un problème au Royaume Uni. L'expérience de la Chine, par exemple, montre que lorsque des masques de haute qualité sont portés (tels que des masques FFP3, avec visières faciales et blouses), et lorsque le personnel est formé pour utiliser correctement ces équipements, les infections COVID-19 et les décès chez les travailleurs de la santé peuvent être vraiment réduits.

Enfin, les médecins doivent savoir aussi prendre des mesures pour protéger leur propre santé, en recherchant des soins médicaux appropriés et en s’isolant eux-mêmes rapidement s'ils développent des symptômes d'une éventuelle infection par COVID-19.

Les étapes clés à suivre comprennent l'élaboration de profils de risque personnalisés pour le personnel du NHS, la minimisation des contacts cliniques (en particulier pour les médecins masculins plus âgés et les médecins ayant des problèmes de santé sous-jacents) et pour garantir que tous les travailleurs de la santé ont accès à des protections de haute qualité appropriées et sont formés pour utiliser correctement ces équipements.

Majeed, A., Molokhia, M., Pankhania, B., & Asanati, K. (2020). Protecting the health of doctors during the COVID-19 pandemic British Journal of General Practice 2020 ; 70 (695) : 268-269. DOI.

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Mieux utiliser la parole des parents sur l’expérience Qualité des soins que vivent leurs enfants à l’hôpital

Les questionnaires de vécu des patients sur leur pathologie sont devenus un critère essentiel de l’amélioration de la Qualité des soins (PREMS-Patient-Experience Reported Outcome). Mais dans le cas des enfants, ce sont les parents qui se substituent, et leur point de vue de parents est plutôt moins bien pris en compte pour un feedback qui améliorerait la qualité.

L’article propose une méthodologie utilisant la classique roue d’amélioration de la Qualité (PDSA-Plan-Do-Study-Act) pour standardiser et utiliser mieux ces feedbacks parents.

L’étude multi-sites a été conduite avec plusieurs services cardio-thoraciques. Le questionnaire comprend des questions qualitatives et des scores quantitatifs.

1876 parents ont été inclus avec un taux de réponse total de 30 %.

Les équipes médicales ont effectivement exploité ces retours selon la méthode proposée dans 8 réunions de synthèse prévues (sur les 15 programmées initialement). Les plans d’actions Qualité prennent le nom de SMART plans. Trois équipes ont bien tiré les leçons, et amélioré les questionnaires après ce premier tour pour mieux préparer des exploitations ultérieures. Les difficultés des autres équipes étaient en lien avec le temps d’exploitation, le coût, et les outils informatiques à maîtriser.

Dans l’ensemble, les équipes ont apprécié ces retours parents, et souhaitent les exploiter plus systématiquement.

Wray, J., & Oldham, G. (2020). Using parent-reported experience measures as quality improvement tools in paediatric cardiothoracic services : making it happen. International Journal for Quality in Health Care32 (2), 140-148.

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Revue de littérature sur la sécurité des prescriptions médicamenteuses lors des transitions Ville-Hôpital

Les évènements médicamenteux sont fréquents lors des transitions hôpital-ville.
L’article propose une revue de littérature sur les interventions destinées à améliorer la sécurité de ces transitions, en élargissant le regard sur les interventions commençant avant la décharge, et ayant un suivi après la décharge, à domicile.

Un premier lot de 40 études a été sélectionné portant sur 8 182 patients, et 9 études finalement incluses dans la méta-analyse. Les résultats de ces 9 études portant sur 1 820 patients comparés à 3 376 patients qui n’ont pas eu d’interventions, montrent une réduction des ré-hospitalisations de 3,8 % à 30 jours.

Parmi les éléments qui restent plus problématiques, l’adhérence des patients à leur traitement, et le fait que les résultats ne sont pas significatifs pour la réduction de mortalité.

Daliri S, Boujarfi S, el Mokaddam A, et alMedication-related interventions delivered both in hospital and following discharge : a systematic review and meta-analysisBMJ Quality & Safety  Published Online First : 20 May 2020. doi : 10.1136/bmjqs-2020-010927.

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Impact des interruptions en salle d’opérations sur les résultats chirurgicaux : revue de littérature

Les conditions de respect du déroulement opératoire au bloc sont des déterminants importants de la sécurité chirurgicale. Les perturbations et interruptions du flux normal de travail affectent l'efficacité de l'équipe chirurgicale et sont à risque pour la sécurité des patients. Malgré la base croissante de preuves sur aucune revue de littérature systématique n'avait encore été publiée.

C’est le but de ce travail.

  • 2 0481 études sélectionnées au total.
  • 38 études finalement jugées pertinentes pour inclusion.

Les 38 études incluses sont très hétérogènes en termes de méthodologie, de spécialité médicale et de contexte.

Dans toutes ces études, 20,5 % du temps de fonctionnement opératoire en moyenne est attribué à des perturbations diverses (un cinquième du temps opératoire !). La plupart des études rapportent des associations négatives ou non significatives des interruptions avec des résultats chirurgicaux.

Outre la relation nette des interruptions avec la durée de la procédure opératoire, il existe donc une base d’évidences scientifiques démontrant un impact négatif sur le processus chirurgical et sur les résultats pour les patients.

Koch A, Burns J, Catchpole K, et alAssociations of workflow disruptions in the operating room with surgical outcomes : a systematic review and narrative synthesisBMJ Quality & Safety Published Online First : 23 May 2020. doi : 10.1136/bmjqs-2019-010639.

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HAD : Évènements indésirables associés aux perfusions à domicile l’expérience australienne

L’étude évalue les événements indésirables (EI) vécus par les patients traités par le service d’hôpital à domicile (HAD) d’un grand hôpital australien.

La méthode se base sur un audit rétrospectif sur dossiers de 100 patients adultes ayant bénéficié d’une HAD et traités à domicile avec un traitement antibiotique continu par perfusion. Des analyses de régression logistique binomiale ajustées selon l'âge et le sexe ont permis d’identifier les facteurs associés aux EI majeurs et mineurs.

Sur les 100 patients inclus, 71 étaient des hommes avec un âge moyen de 62, 8 ans (écart type 17,19).

La durée moyenne a été de 20,1 (11,9) jours.

Au total, 130 EI ont été documentés pour 72 patients (72 %), dont 12 patients qui ont présenté un EI majeur et 68 patients un EI mineur.

La perfusion s’est mal terminée 45 fois pour 23 patients. Quinze patients ont été réadmis à l'hôpital. Les EI mineurs étaient plus fréquents avec la durée de l’ HAD (OR] = 1,05 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % = augmentation de 1,01 à 1,10 par jour) et chez les femmes (OR = 4,43 ; IC à 95 % = 1,14 - 17.17).

La probabilité de perfusion interrompue, débranchée, passant à côté, était aussi directement associée aux nombre de jours de perfusion (aOR = 1,05 ; IC à 95 % = 1,01–1,09). La réadmission à l'hôpital était plus probable avec l'âge (aOR = 1,06 ; IC à 95 % = augmentation de 1,01 à 1,11 par an).

Sans surprise, les événements indésirables doivent être surveillés attentivement lorsque le traitement de perfusion à domicile  est fourni sur de longues périodes.

Sriskandarajah, S., Ritchie, B., Eaton, V., Sluggett, J. K., Hobbs, J. G., Daniel, S., & Reynolds, K. J. (2020). Safety and Clinical Outcomes of Hospital in the Home. Journal of Patient Safety16(2), 123-129.

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Revue de littérature sur la pratique dans les services hospitaliers de réunions courtes quotidiennes sur la sécurité (Huddles)

Malgré des progrès importants, la sécurité des patients demeure un problème de santé publique.

On sait que les pratiques d’échanges quotidiens sur la sécurité, même courts, entre professionnels de tous métiers, améliorent la culture de la sécurité dans l’aviation et l'énergie nucléaire.

Cette revue de littérature synthétise les acquis de ces mêmes pratiques en santé (ces échanges courts sont appelés huddles en anglais, un terme souvent francisé)

Au total, 1 034 articles analysés ; 24 seulement ont répondu aux critères d’inclusion, dont 19 sur des pratiques de réunion courtes et répétées dans les services, et 5 à l'échelle de l'hôpital ou de plusieurs unités.

Sur les 24 articles inclus, la comparaison avant-après est la méthode la plus utilisée ; il n’y a que deux études avec des essais contrôlés. Parmi les 12 études qui ont fourni des mesures complètes, 11 montrent une amélioration statistique significative de tout ou partie des résultats sur le travail en équipe. Mais les objectifs de ces programmes et le langage utilisé pour les décrire varient encore considérablement d'une étude à l'autre.

En conclusion, bien que les récits anecdotiques de succès abondent et que les preuves recueillies semblent globalement favorables, des preuves de haute qualité, particulièrement pour les réunions à l’échelle de l’hôpital ou des inter services, manquent encore. L’article se termine par une proposition de taxonomie et de mesures de déclaration normalisées pour les futures études sur ces réunions sécurité courtes, afin d'en améliorer la comparabilité et la qualité des preuves.

Franklin BJ, Gandhi TK, Bates DW, et alImpact of multidisciplinary team huddles on patient safety : a systematic review and proposed taxonomyBMJ Quality & Safety  Published Online First : 07 April 2020. doi : 10.1136/bmjqs-2019-009911.

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Bilan de la délégation des visites à domicile de médecine générale à des assistants médecins au Royaume Uni

La pratique de la médecine générale a beaucoup évolué au Royaume Uni.

Les tâches traditionnelles des médecins généralistes sont de plus en plus déléguées à d'autres professionnels de santé pour pallier le manque de médecins, réduire la charge de travail des médecins restants, tout en améliorant les délais de l'accès aux soins des patients. (nda : le Royaume Uni a formé depuis plusieurs années plusieurs milliers de "physician assistant" qui ont un niveau bac+3 plus une formation de 2 ans à la pratique médicale générale, et qui sont autorisés, sous couvert d’un généraliste, à faire des consultations remboursées par le NHS : voir les nombreux articles déjà publiés sur ce sujet dans la bibliothèque d’article du site).

Les visites à domicile font typiquement partie de ces tâches déléguées. L’étude vise à mieux comprendre les critères pratiques utilisés pour cet objectif. Elle utilise toutes les sources disponibles, feedback des professionnels et des patients, articles de presse, littératures grises, mémoires universitaires (au total 70 documents).

Les médecins généralistes ont tendance à penser que la délégation de visites à domicile est une option risquée à moins qu'ils n’aient développé confiance et habitudes avec l'équipe multidisciplinaire qui réalise ces visites.

Pour construire cette confiance et délégation, il faudrait que les professionnels effectuant des visites à domicile bénéficient aussi d'une intégration dans la pratique générale au cabinet du médecin généraliste superviseur.

Les patients sont plutôt satisfaits à court terme de ces visites déléguées. Il faut dire que c’est souvent ce type de visite ou rien. Les patients espèrent spontanément une coordination forte entre visiteurs et généralistes délégateurs. Mais la qualité de cette coordination est parfois surestimée et conduit à des évènements indésirables. Souvent, le patient continue à être pris en charge par le professionnel délégué, et se trouve encore moins en contact avec son généraliste d’origine.

Par contre, l'impact des résultats et des coûts de santé à long terme est moins clair dans tout le matériel recueilli.

En conclusion, la délégation des visites à domicile peut nécessiter un changement dans les attentes des patients quant "à qui entreprend les soins". Les attentes professionnelles peuvent également nécessiter un changement, ce qui a des répercussions sur l'équilibre du personnel entre les soins primaires et secondaires et la formation des professionnels de la santé.

Abrams, R., Wong, G., Mahtani, K. R., Tierney, S., Boylan, A. M., Roberts, N., & Park, S. (2020). Delegating home visits in general practice : a realist review on the impact on GP workload and patient care. British Journal of General Practice70 (695), e412-e420.

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Seconde victime : Méta-analyse sur les conséquences d’une erreur médicale chez les professionnels de santé

Malgré un intérêt croissant pour le phénomène de seconde victime et une prise de conscience de ses conséquences, aucune méta-analyse publiée à ce jour n'a quantifié l'impact négatif des événements indésirables sur les professionnels dans des événements indésirables.

Cette étude répond à ce manque en proposant une revue de neuf bases de données électroniques de cas d’erreurs médicales (jusqu’en 2017), sans restriction de date de publication ou de langue, en examinant également des sources supplémentaires (par exemple, littérature grise, volumes de revues).

Sur 7 210 articles en lien avec le sujet :

  • 98 ont été retenus et analysés comme répondant au sujet,
  • 18 ont finalement été retenus pour la méta-analyse après filtrage sur les critères de qualité méthodologique.

Au total 11 649 prestataires de soins sont impliqués dans ces 18 études.

Les symptômes les plus répandus sont :

  • des souvenirs troublants (81 %, intervalle de confiance [IC] à 95 % = 46–95),
  • anxiété / inquiétude (76 %, IC à 95 % = 33–95),
  • colère envers eux-mêmes (75 %, IC à 95 %) = 59–86), regret / remords (72 %, IC 95 % = 62–81),
  • détresse (70 %, IC 95 % = 60–79),
  • peur des erreurs futures (56 %, IC 95 % = 34– 75), gêne (52 %, IC à 95 % = 31–72),
  • culpabilité (51% , IC à 95 % = 41–62)
  • troubles du sommeil (35 %, IC à 95 % = 22–51).

Les secondes victimes rapportent un large éventail de symptômes psychologiques.

Busch, I. M., Moretti, F., Purgato, M., Barbui, C., Wu, A. W., & Rimondini, M. (2020). Psychological and psychosomatic symptoms of second victims of adverse events : a systematic review and meta-analysis. Journal of Patient Safety16 (2), e61-e74.

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Lien entre la qualité de la (re)certification des chirurgiens par le Collège de Chirurgie aux USA, et exposition ultérieure à des sanctions professionnelles

La certification individuelle par les collèges professionnels fait partie des standards US. Elle n’est pas obligatoire pour exercer, mais très recommandée. Elle doit être reconsidérée périodiquement et est reconnue comme un marqueur de la qualité et du professionnalisme du chirurgien.

L’étude essaie de corréler le résultat (note) obtenu à cette certification par le collège professionnel de chirurgie (American Board of Surgery), et le fait de recevoir ultérieurement des sanctions disciplinaires dans l’exercice de sa profession.

La méthode utilise une analyse rétrospective des résultats de certification (y compris les échecs, les répétitions de candidature, et les épreuves échouées et finalement validées).

L'étude inclut des chirurgiens qui avaient initialement tenté une certification entre 1976 et 2017 (n = 4 4290).

Elle trace les problèmes disciplinaires des mêmes chirurgiens survenus entre 1976 à 2018 (par une base de la Fédération des commissions médicales d'État, équivalente à celle de l’ordre des médecins en France).

Au total, la base porte sur 36197 chirurgiens hommes (81,7 %) et 8093 chirurgiens femmes (18,3 %). Les sanctions disciplinaires dans l’exercice professionnel sont nettement plus élevées pour les chirurgiens qui ont échoué à leur certification du collège de chirurgie (taux d'incidence pour 1000 personnes-années = 2,49 ; IC à 95 %, 2,13 -2,85) comparé à ceux qui étaient certifiés (taux d'incidence pour 1000 personnes-années = 0,77; IC à 95 %, 0,71-0,83).

Le risque de recevoir une sanction disciplinaire au fil du temps est moins élevée pour les chirurgiens qui ont fini par réussir même après un échec initial à la (re)certification.

Au bilan, l'obtention de la certification du collège de chirurgie a été associée à un taux plus faible de sanctions professionnelles. La réussite du premier coup à la certification est associée à une plus faible fréquence de sanctions professionnelles par la suite. Cette étude fournit des preuves que la certification du conseil d'administration est un marqueur de la qualité et du professionnalisme du chirurgien.

Kopp, J. P., Ibáñez, B., Jones, A. T., Pei, X., Young, A., Arnhart, K., ... & Buyske, J. (2020). Association Between American Board of Surgery Initial Certification and Risk of Receiving Severe Disciplinary Actions Against Medical Licenses.  JAMA Surg. 2020 ; 155 (5) : e200093.

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Un cadre de travail sur la Qualité et la Sécurité des soins pour les pays en grande difficulté ou en zone de conflits

Sheila Leatherman fait autorité sur l’amélioration de la Qualité et la Sécurité de soins dans les pays en grande difficulté et particulièrement en zone de conflits.

La fourniture de soins dans ces contextes d'extrême adversité, tels que des contextes fragiles, touchés par un conflit, vulnérables ou en cas de catastrophe, sont identifiés comme des priorités à l'échelle mondiale pour répondre au niveau massif de besoins.

Ce document propose un cadre d'action pour aborder systématiquement et très concrètement la Qualité pour les acteurs étatiques et non étatiques travaillant dans de tels contextes.

La définition et l’objectif de la qualité dans ce contexte est déjà de fournir aux patients et populations un système de soins qui améliore les résultats de santé ; c’est minimal comme mesure, mais cela fait sens.

Le cadre proposé est conçu pour être pratique, compréhensible et simple dans son adoption et sa mise en œuvre.

Il décrit :

  • les défis,
  • un ensemble de besoins médicaux et de priorités de la population,
  • un menu d'interventions liées à la qualité et une hiérarchie locale définissant les rôles et les responsabilités des acteurs clés,
  • un contrat négocié sur les ressources disponibles (eau, électricité, nourriture, hygiène,  avant même les compétences et les matériels),
  • le transport sécurisé des blessés et patients,
  • la sécurisation de la chaîne d’approvisionnement médicaux,
  • des compétences disponibles, la gouvernance locale, etc.

Les auteurs concluent sur l’impératif d’optimiser l’utilisation de ressources limitées pour fournir la meilleure qualité possible dans les environnements les plus difficiles.

Leatherman, S., Tawfik, L., Jaff, D., Jaworski, G., Neilson, M., Letaief, M., & Syed, S. B. (2020). Quality healthcare in extreme adversity : Developing a framework for action. International Journal for Quality in Health Care, Volume 32, Issue 2, March 2020, Pages 149–155.

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CAST : une nouvelle méthode d’analyse des évènements indésirables, plus systémique que les méthodes actuelles

Un article sur les méthodes d’analyses d’accidents écrit par Nancy Levison, chercheur de grande renommée internationale sur ce thème, auteure des travaux initiaux sur la résilience avec Eric Hollnagel, et de la méthode FRAM largement répandue en recherche sur les accidents dans l’industrie. A noter aussi la présence comme co-auteur de Sydney Dekker, autre chercheur provocateur de renommée internationale sur le domaine de l’erreur humaine.

L’étude propose une technique alternative d'analyse des accidents médicaux fondée sur la théorie des systèmes (approche systémique). Cette technique est proposée pour pallier le simplisme excessif et la faiblesse récurrente des modèles actuels linéaires (modèles de domino, qui ‘voient’ l’accident comme une chaîne d'événements et dont l’analyse profonde consiste à ‘remonter’ la chaîne de domino, trop souvent en s’arrêtant sur le premier domino identifiant des ‘responsables’).

Cette nouvelle technique d'analyse des accidents s’appelle CAST [Causal Analysis based on Systems Theory ]. Sa mise en pratique est illustrée dans l’article par l’analyse d’une série d'événements indésirables graves vus en chirurgie cardiovasculaire dans un grand centre médical. Les leçons qui peuvent être tirées de l'analyse sont comparées à celles qui peuvent être dérivées des techniques typiques d'analyse des causes profondes utilisées aujourd'hui.

L'analyse de 30 événements indésirables liés à la chirurgie cardiovasculaire à l'aide de CAST met bien en avant les raisons des comportements individuels dangereux, liées à la conception du système impliqué et non à la négligence ou à l'incompétence de la part des individus. Avec l'utilisation des résultats de l'analyse systémique, des recommandations peuvent être générées pour changer le contexte dans lequel les décisions sont prises et ainsi améliorer la prise de décision et réduire le risque d'accident.

L'utilisation d'une technique d'analyse systémique des accidents peut aider à identifier les facteurs de causalité à tous les niveaux du système sans simplement attribuer la responsabilité aux cliniciens de première ligne ou aux techniciens impliqués.

Leveson, N., Samost, A., Dekker, S., Finkelstein, S., & Raman, J. (2020). A systems approach to analyzing and preventing hospital adverse events. Journal of Patient Safety16(2), 162-167.

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