Tous les professionnels de santé et tous les étudiants en médecine devraient pouvoir soulever des questions au sujet du comportement d'un collègue si ce comportement met des patients, des collègues, ou eux-mêmes en danger. Cependant les preuves de la confiance des étudiants en médecine pour soulever des problèmes sont limitées, de multiples barrières détériorent leur capacité à s’exprimer. Ces auteurs décrivent une enquête à base de questionnaire d'étudiants en médecine dans un centre unique, examinant la confiance auto-rapportée pour poser des questions dans un certain nombre de scénarios. Bien que 80 % des personnes interrogées se soient senties confiantes pour rapporter un problème de sécurité patient, les étudiants étaient moins confiants autour des questions de probité, d'attitude.

Drice M., Hickey A/., Warrens A., Westwwod O., Medical Students Raising Concerns. : Journal of Patient Safety. Journal of Patient safety, LWW. Accessed November 10, 2016.

http://journals.lww.com/journalpatientsafety/Fulltext/publishahead/Medical_Students_Raising_Concerns_.99580.aspx.

La survie lors d’un cancer du poumon reste faible et en partie à cause des retards de diagnostic. Cette étude anglaise a cherché à apprécier les décisions d’investigations complémentaires prises par 227 généralistes en vue du diagnostic. A l’aide de vignettes vidéo (« 6 patients » joués par des acteurs), les médecins devaient prendre une décision pour des cas qui variaient en gravité (3 niveaux) et en caractères socio-démographiques (blancs, noirs). Pour les patients à bas risque, les investigations n’étaient pas recommandées, mais elles le devenaient pour les patients à moyen et hauts risques.
Chaque patient simulé avait deux symptômes alertant sur une possible pathologie : un qui était dit spontanément par le patient, et l’autre qui devait être retrouvé par le médecin par l’interrogatoire.
Les 227 généralistes ont décidé d’investiguer 74% des vignettes (1000/1348). La décision d’investigation ne s’est pas avérée vraiment associée au risque objectif, mais plutôt déclenchée par la découverte du second symptôme à l’interrogatoire. Mais ce second symptôme n’a pas été retrouvé dans 42% des cas. Dans tous les cas, les généralistes explorent moins les patients âgés et les patients noirs.

Sheringham, J., Sequeira R., Myles J., Hamilton W., McDonnell J., Offman J., Duffy S., Raine R. Variations in GPs’ Decisions to Investigate Suspected Lung Cancer: A Factorial Experiment Using Multimedia Vignettes. BMJ Quality & Safety, September 20, 2016, bmjqs-2016-005679.

http://dx.doi.org/10.1136/bmjqs-2016-005679

Cet article émane des éditeurs du BMJ Quality and Safety qui s’interrogent sur la validité d’articles récents estimant le nombre de décès dus à des défauts de sécurité des soins. Ils pensent qu’une récente évaluation (encore plus alarmiste) n’est pas validée et souhaitent que les preuves soient réellement établies, en particulier en matière d’épidémiologie. « Sans cela, les évaluations invraisemblables au fil du temps de morts en raison d'erreurs médicales feront plus pour éroder la cause de la sécurité des patients que des chiffres favorables ne feront pour l'aider. »

Shojania, K.., Dixon-Woods M. Estimating Deaths due to Medical Error: The Ongoing Controversy and Why It Matters. BMJ Quality & Safety, October 12, 2016, bmjqs-2016-006144.

http://dx.doi.org/10.1136/bmjqs-2016-006144

Cet article relate avec courage (ce n’est pas si fréquent) les difficultés rencontrées par un programme national d’amélioration de la sécurité des soins lancé en Angleterre entre 2010 et mars 2013. Le NHS a lancé un ambitieux plan national basé sur 3 actions : (1) développer à tous niveaux, national, régional, local, des actions prioritaires sur la réduction des escarres, de la maladie thrombo-embolique, des infections sur sondes urinaires et des chutes. (2) Etablir un score agrégé d’évitement des EIG ayant des conséquences sur le patient, (3) et délivrer une qualité de soins sans EIG pour 95% des patients.
Les résultats sont tristes : on note une non-conformité de la plupart des plans régionaux avec le programme national, des difficultés pour transformer l’enthousiasme en changement, une variabilité du transfert des données, des problèmes pour développer le système de mesure… Bien difficile de dire à la fin que le programme a été utile…

Power, M., Brewster L., Parry G., Brotherton A., Minion J., Ozieranski P., McNicol S., Harrison A., and Mary Dixon-Woods. M. Multimethod Study of a Large-Scale Programme to Improve Patient Safety Using a Harm-Free Care Approach.” BMJ Open 6, no. 9 (September 1, 2016): e011886.

http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2016-011886

Cet article dans le Journal Européen d’Anesthésiologie constate le vieillissement des anesthésistes et réfléchit sur les conséquences potentielles. Les auteurs estiment que le développement de simulations peut permettre de détecter et peut-être de renverser le déclin des compétences. L’introduction d’une recertification basée sur une évaluation des compétences lors de simulations pourrait jouer un rôle capital dans le maintien d’un haut niveau de soins pour les patients.

“Impact of Age on Anaesthesiologists’ Competence: A Narrative... : European Journal of Anaesthesiology (EJA).” LWW. Accessed November 10, 2016.

http://journals.lww.com/ejanaesthesiology/Fulltext/2016/11000/Impact_of_age_on_anaesthesiologists__competence__A.1.aspx

http://dx.doi.org/10.1097/EJA.0000000000000534

Plusieurs articles ont souligné le danger des interruptions au cours des soins. Celui-ci essaie de distinguer celles qui peuvent être nocives et celles qui peuvent être bénéfiques pour le patient. Ainsi celles interrompant les soins à l’intérieur de la chambre du patient sont le plus souvent délétères alors que celles à l’extérieur de la chambre qui ramènent l’attention vers le patient sont bénéfiques. Cette façon de voir peut aider à la délivrance des soins en améliorant les processus induits par les interruptions.

Myers, R., McCarthy M., Whitlatch A., Parikh P.. Differentiating between Detrimental and Beneficial Interruptions: A Mixed-Methods Study, BMJ Quality & Safety 25, no. 11 (November 1, 2016): 881–88.

http://dx.doi.org/10.1136/bmjqs-2015-004401

De plus en plus d’articles s’intéressent aux erreurs de diagnostic et aux processus qui permettent leur survenue.
Deux articles abordent des points particuliers :

- L’implication des patients : Le récent rapport sur l’amélioration du diagnostic au cours des soins plaide pour une augmentation de l’engagement du patient en tant que stratégie de diminution des erreurs de diagnostic. Ce commentaire (par deux médecins US) suggère que la discussion de l'incertitude, la recherche d’un deuxième avis et l'utilisation d'une check-list pour guider la prise de décisions peuvent aider les patients à s’impliquer (en soins primaires) dans le processus diagnostique.

Ely, J., Graber M., Preventing Diagnostic Errors in Primary Care - American Family Physician. Accessed November 10, 2016.http://www.aafp.org/afp/2016/0915/p426.html
Am Fam Physician. 2016 Sep 15;94(6):426-432.

- Ces auteurs US insistent sur la difficulté de mesurer les erreurs de diagnostic car on doit intégrer à la fois l’exactitude du diagnostic, éventuellement le préjudice à en avoir fait un différent, et le moment où il est porté. Ces mesures restent un objectif incontournable pour faire évoluer le domaine. Ils proposent un ensemble de mesures de départ qui devraient être étudiées et affinées ultérieurement. Parmi celles-ci, la notion de ‘temps perdu’ dans l’action alors que les symptômes étaient tous réunis, la notion de diagnostic compétitif, erroné ou de masquage, la notion de symptôme mal investigué, et finalement l’idée de renvoyer à tous les précédents médecins qui ont pu passer à coté d’un diagnostic un retour de l’évolution réelle de la pathologie, une forme de travail réflexif, y compris quand le diagnostic (difficile) a été bien posé (retour positif). Ceci permettrait à la fiabilité du diagnostic de devenir une priorité organisationnelle et faciliterait l'amélioration de qualité.

Singh H., Graber, M., Hifer J. Measures to Improve Diagnostic Safety in Clinical Practice. : Journal of Patient Safety.” LWW. Accessed November 10, 2016.http://journals.lww.com/journalpatientsafety/Fulltext/publishahead/Measures_to_Improve_Diagnostic_Safety_in_Clinical.99577.aspx.

Cet article émane des éditeurs du BMJ Quality and Safety qui s’interrogent sur la validité d’articles récents estimant le nombre de décès dus à des défauts de sécurité des soins. Ils pensent qu’une récente évaluation (encore plus alarmiste) n’est pas validée et souhaitent que les preuves soient réellement établies, en particulier en matière d’épidémiologie. « Sans cela, les évaluations invraisemblables au fil du temps de morts en raison d'erreurs médicales feront plus pour éroder la cause de la sécurité des patients que des chiffres favorables ne feront pour l'aider. »

Shojania, K.., Dixon-Woods M. Estimating Deaths due to Medical Error: The Ongoing Controversy and Why It Matters. BMJ Quality & Safety, October 12, 2016, bmjqs-2016-006144.

http://dx.doi.org/10.1136/bmjqs-2016-006144

Cet hôpital (Johns Hopkins) relate son expérience de mise en place d’un programme d’aide pour les professionnels “seconde victime”. Ce programme est effectif depuis plus de 4 ans, mais n’est pas encore assez connu. Bien que la plupart des professionnels reconnaissent avoir été impliqué dans un événement indésirable, la plupart des demandes d’aides concernaient davantage des effets secondaires que des événements indésirables. Les appels ont augmenté durant cette période de un à quatre appels/mois. Les auteurs concluent sur la nécessite de davantage promouvoir ce programme.

Edrees H., Connors C., Paine L., Norvell M., Taylor H., Wu A. Implementing the RISE Second Victim Support Programme at the Johns Hopkins Hospital: A Case Study. BMJ Open 6, no. 9 (September 1, 2016): e011708.

http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2016-011708

Cet article relate les difficultés rencontrées par un programme national d’amélioration de la sécurité des soins lancé en Angleterre entre 2010 et mars 2013. Le NHS a lancé un ambitieux plan national basé sur 3 actions : (1) développer à tous niveaux, national, régional, local, des actions prioritaires sur la réduction des escarres, de la maladie thrombo-embolique, des infections sur sondes urinaires et des chutes. (2) Etablir un score agrégé d’évitement des EIG ayant des conséquences sur le patient, (3) et délivrer une qualité de soins sans EIG pour 95% des patients.
Les résultats sont tristes : on note une non-conformité de la plupart des plans régionaux avec le programme national, des difficultés pour transformer l’enthousiasme en changement, une variabilité du transfert des données, des problèmes pour développer le système de mesure… Bien difficile de dire à la fin que le programme a été utile…

Power, M., Brewster L., Parry G., Brotherton A., Minion J., Ozieranski P., McNicol S., Harrison A., and Mary Dixon-Woods. M. Multimethod Study of a Large-Scale Programme to Improve Patient Safety Using a Harm-Free Care Approach.” BMJ Open 6, no. 9 (September 1, 2016): e011886.

http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2016-011886

La mise en place de systèmes de “paiement à la performance” pose la question de l’évaluation de cette performance. Ainsi des hôpitaux importants, universitaires semblent être moins performants que des hôpitaux de petite taille et sans enseignement (USA). Mais les résultats sont dus aussi à des variations cliniques et sociales. Il importerait de mieux apprécier ce qui reflète réellement la qualité des soins…. (surtout si l’Obamacare est reconsidéré…)

Figueroa, J., Wang D., Jha A. Characteristics of Hospitals Receiving the Largest Penalties by US Pay-for-Performance Programmes. BMJ Quality & Safety 25, no. 11 (November 1, 2016): 898–900.

http://dx.doi.org/10.1136/bmjqs-2015-005040

Don Berwick a révolutionné la façon avec laquelle les services médicaux abordent l'amélioration de qualité en estimant que le problème était le système. Berwick a noté qu’en se concentrant trop sur la recherche des ‘bad apples’, en quelque sorte, les défauts, les pommes pourries, on fini par créer un environnement de crainte, de honte qui s’avère contre-productif. Il recommande plutôt une focalisation sur le système plutôt que sur des individus. Cet article plaide pour la poursuite de cette approche systémique, même au niveau des patients pour améliorer leur expérience. Les auteurs suggèrent qu’une telle attitude peut améliorer l’engagement du médecin et diminuer le « burn out ».

Hamedani, A., Safdar B., Aaronson E., Lee T. Patient Experience Must Move Beyond Bad Apples. Annals of Internal Medicine, October 18, 2016.

http://dx.doi.org/10.7326/M16-1725