La « Veterans Administration » aux USA a analysé toutes les communications “grand public” (écrits, radio, médias sociaux)  ayant suivi 6 sériels d’accidents infectieux survenus dans le réseau des Hôpitaux des Véterans entre 2009 et 2012.

148 communications de presse ont été analysées. Certains thèmes étaient plus présents et restitués dans les articles (réassurance, satisfaction sur les mesures adoptées)  que d’autres (excuses, leçons tirées). Les médias ont parlé de culture du secret et de réponse lente chaque fois que le délai de connaissance des évènements a dépassé 75 jours. Les médias indépendants ont été plutôt négatifs dans leurs commentaires (83%), alors que les discours des hôpitaux concernés ont été plutôt neutres, et centrés sur la volonté de partage de l’information (92%).

Compte tenu des biais repérés chez les médias, les auteurs conseillent aux Hôpitaux de plutôt communiquer sur les excuses et les mesures adoptés

Maguire, E., Bokhour B., Asch S., Wagner T., Gifford A., Gallagher T., Durfee J., Martinello R. , Elwy A. Disclosing Large Scale Adverse Events in the US Veterans Health Administration: Lessons from Media Responses . Public Health 0, n^o 0 (26 mars 2016).

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Deux revues de littérature :

Un premier article reprend l'histoire des  simulations en anesthésie et discute les apports prouvés de ces formations. Au cours des deux dernières décennies la pratique de l'anesthésie a été beaucoup améliorée par cet usage au point que la simulation fait maintenant partie intégrante du cursus.

Pourtant, et bien qu'il soit logique de penser qu’elle améliore la sécurité du patient, cette amélioration n'est toujours pas prouvée.

Green M., Tariq R., Green P., Improving Patient Safety through Simulation Training in Anesthesiology: Where Are We?  Anesthesiology Research and Practice, Anesthesiology Research and Practice 2016, 2016 (1 février 2016): e4237523.

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La simulation est par contre bien confirmée comme technique d’acquisition et de maintien de compétences. Cette seconde revue de la littérature (réalisée par des auteurs australiens) rappelle les éléments qui prouvent l’utilité de la simulation pour développer à la fois les compétences individuelles et collectives des diverses professions de santé et pour obtenir le maintien de ces compétences.

Mileder L., Schmölzer G.  Simulation-Based Training: The Missing Link to Lastingly Improved Patient Safety and Health?  Postgraduate Medical Journal, 29 février 2016, postgradmedj-2015-133732.

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L'insuline est responsable de 3,5 % des erreurs de médication. En cas d’administration de l'insuline par des infirmières, une vérification par une deuxième personne est recommandée aux USA. Dans cette étude portant sur 266 patients, 4 semaines, 5238 doses d’insuline administrées, on constate 3158 injections sans erreur, et une diminution des erreurs lorsqu'une deuxième infirmière effectue une vérification. Mais l'erreur la plus fréquente reste le non respect de l’horaire et non de la dose, et ce problème n'est pas résolu par une double vérification.

Modic M., Albert N., Sun Z., Bena J., Yager C., Cary T., Corniello A., et al.  Does an Insulin Double-Checking Procedure Improve Patient Safety?  JONA: The Journal of Nursing Administration 46, n^o 3 (mars 2016): 15460.

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Cette étude rétrospective, non randomisée, porte sur  1388235 endoscopies, à la fois coloscopies (880182) et gastroscopies (508053), recensées dans la base US du Clinical Outcomes Research Initiative National Endoscopic Database (84 services US) entre 2002 et 2013. Elle compare la sécurité de l'acte en fonction de la personne effectuant la sédation : soit un anesthésiste soit l'endoscopiste lui-même. Le risque est le même en ce qui concerne les coloscopies mais il reste supérieur pour les gastroscopies lorsque la sédation est paradoxalement administrée par un anesthésiste. Le risque avec les anesthésistes reste même supérieur pour les patients de grade ASA I,  II ou III pour les gastrocospies. Les auteurs expliquent les résultats en partie par un excès de sédation, et d’usage de propofol par les MAR contrairement aux gastroentérologues qui utilisent des sédatifs plus légers de type benzo et narcotiques de base.

Vargo J, Niklewski P., J. Williams L., Martin J., Faigel D.  Patient Safety during Sedation by Anesthesia Professionals during Routine Upper Endoscopy and Colonoscopy: An Analysis of 1.38 Million Procedures. Gastrointestinal Endoscopy 0, n^o 0 (18 février 2016).

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Les pénalités financières en cas de réadmission de patient aux USA incitent à réfléchir sur ce problème. Ainsi cette étude US a repris les dossiers de 1000 patients réhospitalisés dans 12 hôpitaux universitaires et a constaté que 26,9% des cas pouvaient être considérés comme « évitables ». Les champs d’amélioration pour éviter ces situations étaient l’amélioration de la communication au sein des équipes et entre les professionnels et les patients, une plus grande attention envers l’état de préparation du patient pour sa sortie, une surveillance améliorée de la pathologie, et une aide accrue pour le patient pour se gérer lui-même.

Auerbach A, Kripalani S, Vasilevskis E. et et al.  Preventability and causes of readmissions in a national cohort of general medicine patients. JAMA Internal Medicine 176, n^o 4 (1 avril 2016): 48493.

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Lors des transmissions, les professionnels utilisent souvent des “papiers” qui trainent dans leurs poches. Ces auteurs US apprécient la durée pendant laquelle ces informations restent exactes, ils déterminent ainsi que cette durée est de 6h la nuit et de 3,3 h le jour. Une modification dans les dernières 24h existe au moins chez 92% des patients. Le plus souvent, il s’agit de modification de médication. Ainsi lors d’une transmission impliquant 20 patients, les données de 10 d’entre eux seront inexactes ou obsolètes en moins de 6h.

Rosenbluth, G. Jacolbia R., Milev D., Auerbach A.  Half-Life of a Printed Handoff Document . BMJ Quality & Safety 25, n^o 5 (5 janvier 2016): 324‑28.

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Les erreurs de diagnostic sont coûteuses, nombreuses, et dramatiques. Le modèle de raisonnement double analytique et non analytique permet de comprendre pas mal d’erreurs liés à des raccourcis (des heuristiques).

Les auteurs (Irlandais) proposent une revue de la littérature sur les interventions visant à réduire ces biais de raisonnement

Vingt-huit études sont incluses dans la revue ; elles concernent des formations classiques, des checklists, des solutions en ligne de guidage et de forçage du raisonnement, des tests, et d’autres formes encore.  Les solutions de guidage ont le meilleur résultat, mais il y a encore une grande disparité de résultats.

Les auteurs concluent que les résultats actuels sont prometteurs et qu’il est maintenant temps de recommander ces interventions aux formateurs. D’autres études devraient affiner la méthodologie à utiliser et les recommandations.

Lambe, K., O’Reilly G., Kelly B., Curristan S.  Dual-Process Cognitive Interventions to Enhance Diagnostic Reasoning: A Systematic Review . BMJ Quality & Safety, 12 février 2016, bmjqs-2015-004417.

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Le risque en obstétrique est tel que l’utilisation de toute méthode améliorant la qualité des soins devrait être connue des praticiens. Le but de cet article est de lister et d’aider les praticiens dans l’utilisation et la mise en place des triggers, bundles, protocoles, et checklists essentiels à la sécurité en obstétrique.

Arora K. A., Shields L., Grobman W., D’Alton M., Lappen J., Mercer B.  Triggers, Bundles, Protocols, and Checklists–what Every Maternal Care Provider Needs to Know,  American Journal of Obstetrics & Gynecology 214, n^o 4 (1 avril 2016): 44451.

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