Etude US ‘avant-après- sur la mise en place des barcodes à l’administration du médicament, associé à un enregistrement automatique dans le dossier de cette administration afin de sécuriser l’administration médicamenteuse.

Travail réalisé dans un CHU de 400 lits sur la fréquence et la nature des EIG sur 10 mois, 5 mois avant et 5 mois après la mise en place de l’intervention avec barcode et enregistrement informatique.

775 erreurs observées, 397 avant, 378 après. Le taux d’effets indésirables des médicaments diminue de 0,26% à 0, 20%. La fréquence des erreurs de transcription diminue de 0,089% à 0,036%, diminution surtout reliée à la réduction des erreurs de “mauvais moment”.

Truitt E., Thompson R., Blazey-Martin D., NiSai D., Salem D. Effect of the Implementation of Barcode Technology and an Electronic Medication Administration Record on Adverse Drug Events. Hospital Pharmacy June 2016, Vol. 51, No. 6, pp. 474-483.

Lire la suite

Ce travail fait par l’association des chirurgiens US étudie les réadmissions dans les 30 jours d’une intervention (9,9%), en fonction des événements indésirables (EI) majeurs survenus pendant l’intervention. Lorsqu’un EI est survenu, la fréquence des réadmissions s’élève à 24,7%. Deux tiers des réadmissions étaient reliées à une complication due à la procédure chirurgicale et aux soins médicaux post op.

Nandan A., Bohnen J., Chang D., Yeh D., Lee J., Velmahos G., Kaafarani H. The Impact of Major Intraoperative Adverse Events on Hospital Readmissions , The American Journal of Surgery 0, no 0 (13 juin 2016).

Lire la suite

Cette équipe californienne a mis en place pour la chirurgie d’urgence l’utilisation de « compresses” marquées en radiofréquence. Les auteurs constatent, sur 5 ans, que la radiofréquence a permis de détecter des corps étrangers résiduels dans 11 cas avant la fermeture. Aucun corps étranger n’a été manqué par la radiofréquence. Les procédures étaient nocturnes dans près de la moitié des cas. Le comptage des « compresses » était incorrect dans 36% des cas, non réalisé à cause de contraintes de temps dans 45% et correct dans seulement 18% Le coût additionnel de la radiofréquence était de 0,17 US$ pour des laparotomies et de 0,46 US$ pour des interventions avec beaucoup de textile.

Inaba K., Okoye O., Aksoy H., Skiada D., Ault G., Sener S., Lam L., Benjamin E., Demetriades, The Role of Radio Frequency Detection System Embedded Surgical Sponges in Preventing Retained Surgical Sponges: A Prospective Evaluation in Patients Undergoing Emergency Surgery Annals of Surgery, juillet 2016, 1.

Lire la suite

Parmi les erreurs survenant au sein d’un cabinet de médecine générale, l’attention se focalise actuellement sur les erreurs de diagnostic et l’OMS récemment en a fait une priorité, tandis que l’Institute of Medicine aux USA estime que chacun d’entre nous fera l’expérience d’une erreur de diagnostic. Les auteurs discutent la signification, le poids et les facteurs favorisants reliés à une erreur de diagnostic en médecine générale. Ils décrivent ensuite les mesures qui peuvent être prises, en sachant que les causes des erreurs sont multifactorielles. Ils suggèrent une méthode que pourrait utiliser l’OMS pour cibler les modifications prioritaires.

Singh H., Schiff G., Graber M., Onakpoya I., Thompson M. The Global Burden of Diagnostic Errors in Primary Care . BMJ Quality & Safety, 16 août 2016, bmjqs-2016-005401.

Lire la suite

L’utilisation d’une check-list au bloc opératoire est admise comme diminuant les complications. On considère habituellement que c’est en améliorant le travail en équipe. Cet article cherche à relier le travail en équipe (caractérisé par un leadership partagé, des communications ouvertes, une coordination active et un mutuel respect) avec les vérifications procédurales. Ils constatent que l’implication du chirurgien est primordiale.

Singer S., Molina G., Li Z., Jiang W., Nurudeen S., Kite J., Edmondson L., Foster R., Haynes A., Berry W. Relationship Between Operating Room Teamwork, Contextual Factors, and Safety Checklist Performance. Journal of the American College of Surgeons, juillet 2016.

Lire la suite

Cet article rassemble tous les arguments prouvant l’efficacité de la “réconciliation médicamenteuse” et les questions soulevées par la généralisation de cette méthode. Rappelons que la « réconciliation médicamenteuse » est une procédure permettant d’identifier la liste la plus exacte de toutes les médications, en particulier lors des transitions entre services ou en début ou en fin d’hospitalisation.

Pevnick J., Shane R., Schnipper J. The Problem with Medication Reconciliation. BMJ Quality & Safety 25, no 9 (9 janvier 2016): 726 30.

Lire la suite