Un diagnostic dentaire difficile au cabinet

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Un diagnostic dentaire difficile au cabinet - Cas clinique

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Cas clinique chirurgien-dentiste : un patient de 17 ans consulte en urgence sa dentiste pour une douleur violente dans la région de l’incisive latérale supérieure gauche. La dentiste reçoit le patient et pratique son examen...

  • Chirurgien-dentiste
  • Fréquence et nature des risques
Auteur : Franck Renouard / MAJ : 24/05/2016

Cas clinique

  • Mardi 1, un patient de 17 ans consulte en urgence sa dentiste pour une douleur violente dans la région de l’incisive latérale supérieure gauche. La dentiste reçoit le patient et pratique son examen. La dent supposée être la cause de la douleur est saine et ne présente aucune lésion carieuse. Le patient ne se souvient pas d’un choc antérieur sur cette dent. La dent ne réagit pas au test du froid et les dents adjacentes ne réagissent pas non plus de façon probante. La radiographie n’est pas très lisible mais elle ne montre rien d’anormal. La dentiste dit donc au patient que sa dent est saine et que la douleur n’a pas d’origine dentaire. Elle prescrit du paracétamol et de l’amoxicilline. Le patient quitte le cabinet et continue à souffrir.  
  • Vendredi 4, trois jours plus tard, il se réveille avec des douleurs intenses. Le père du patient rappelle la dentiste qui lui dit que la dent est saine et qu’il est préférable de voir un médecin généraliste.  
  • Samedi 5, la médecin reçoit le patient et, dans la mesure où la dent n’est pas causale, commence à évoquer une pathologie plus ennuyeuse. Elle parle de maladie orpheline et pose le diagnostic d’une névralgie faciale essentielle. Elle prescrit de l’Ixprim et du Laroxyl. Les douleurs persistant, la médecin préfère passer la main à un neurologue.  
  • Rendez-vous est pris le mercredi suivant.  
  • Mercredi 9, le neurologue ne trouve pas de tableau clinique évident mais il confirme la possibilité d’une névralgie faciale essentielle. Il prescrit de l’Indocid,  
  • Vendredi 11, devant l’absence d’amélioration, le neurologue est reconsulté et prescrit de l’Isoptine et du Chrono Indocid. Il demande également une IRM.  
  • Les parents ne peuvent s’empêcher de chercher des informations sur internet et leur niveau d’angoisse ne cesse d’augmenter devant les souffrances des patients sujets aux névralgies faciales, sans compter que le terme « maladie orpheline » ne cesse de les inquiéter.  
  • Samedi 12, le patient passe la soirée aux urgences, sous oxygène pendant 3 heures après avoir inhalé une dose de Triptan. On lui prescrit de l’Imigrane dont il prend plusieurs comprimés avant un nouveau séjour aux urgences le dimanche soir.  
  • Lundi 14, le jeune patient ressent une voussure en regard de la dent. Il se rend chez sa dentiste dès l’ouverture du cabinet. Cette dernière étant débordée, elle lui conseille de percer lui-même l’abcès avec une aiguille et elle lui prescrit un cocktail de Flagyl et d’amoxicilline.  
  • Le patient draine tout seul son abcès et se trouve rapidement soulagé. Les parents commencent à se demander si la dent ne serait pas la cause de toutes ces douleurs, ce que laisse supposer l’IRM prescrit par le neurologue. Ils demandent donc à leur enfant de consulter un deuxième dentiste.  
  • Mardi 15, le second dentiste confirme la nécrose pulpaire. Le traitement endodontique de la dent mis alors en place permet de résoudre le problème de façon efficace.

Analyse

Il est d’abord important de ne pas lire cette histoire en étant convaincu que ces confrères sont fautifs et que cela ne peut arriver qu’aux autres. L’erreur de diagnostic est la première cause de décès à l’hôpital ! Tout le monde y est confronté un jour ou un autre. Il faut donc se servir de cette histoire pour tenter de comprendre pourquoi 3 professionnels vont s’engouffrer dans un mauvais diagnostic au risque de faire courir un risque pour leur patient.

La première étape de la succession d’erreurs est liée à un biais d’analyse que l’on appelle la fermeture prématurée. Cela revient à prendre très vite une décision et ensuite à ne plus la remettre en question. Le danger c’est que le bon diagnostic peut alors ne jamais être envisagé. Des études suggèrent que les médecins se font une idée de la pathologie de leur patient après seulement 18 secondes d’entretien. Dans le cas décrit, l’heuristique (méthode de raisonnement simplifié et rapide qui ne considère pas toutes les hypothèses mais qui ne retient que la solution la plus évidente), « dent saine/patient jeune/signes de vitalité dentaire non interprétables/radio ne montrant pas de lésion » ancre une décision dans l’esprit de la praticienne : ce n’est pas la dent. (En réalité une imagerie simplement mieux angulée, ou encore un Cone Beam, aurait révélé une lésion osseuse assez importante à l’apex de la dent.)

On peut d’ailleurs se demander pourquoi prescrire un antibiotique puisqu’apparemment les douleurs n’ont pas d’origine dentaire.

Ensuite va survenir un deuxième biais qui s’appelle le biais de confirmation. Les deux médecins ne mettent pas cause le diagnostic de la dentiste et vont rechercher les signes cliniques qui confirment l’hypothèse première, même si ceux-ci ne sont pas évidents. Le biais de confirmation est un piège dans lequel il est facile de tomber. Le cerveau humain est ainsi fait qu’il est toujours plus facile (agréable ?) de chercher des indices qui confortent. La remise en question n’est pas la partie la plus développée de notre « software ».

Cette histoire banale, et plus fréquente que l’on ne le pense, a eu trois conséquences :

- Conséquences médicales pour le patient qui a eu des traitements inutiles et forts qui l’ont conduit deux fois aux urgences.
- Conséquences psychologiques pour le patient et la famille qui se sont inquiétés pour rien
- Conséquences financières pour la collectivité qui a assumé, sans raison, plusieurs traitements coûteux ainsi que deux hospitalisations.

Il faut accepter que tout le monde est susceptible de faire des erreurs de diagnostic. Des facteurs tels que la fatigue, le stress, la pression temporelle ou encore la routine et le manque de vigilance vont renforcer le risque de tomber dans ces biais d’analyse.

Il est donc important de partager ses expériences, même si elles ne sont pas toujours glorieuses, de façon à renforcer la vigilance collective. Les biais d’analyse devraient également être enseignés aux étudiants pendant tout leur cursus universitaire.

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2 Commentaires
  • André M 30/03/2018

    La dent pouvait paraitre saine mais avait du subir un traumatisme provoquant la nécrose pulpaire.
    J'ai eu à traiter la même pathologies sur un musicien, joueur de flute, qui présentait de vives douleurs provenant du secteur antérieur gauche. L'examen clinique montrait une douleur à la percussion axiale de la 22 sans aucun signe radiologique ni dischromie. J'ai expliqué au patient que pour moi rien ne justifiait ses fortes douleurs et lui proposait de pratiquer une ouverture palatine de sa dent et d'arrêter mon intervention à la moindre douleur. J'ai pu fraiser sa dent jusqu'à la chambre pulpaire et objectiver la nécrose de la dent. J'avais eu la chance de lire un article sur le traumatisme des dents suite à la pratique d'un instrument de musique à vent;

  • ALAIN F 09/09/2016

    En conclusion la dent n'était pas saine.Cela est-il du au défaut d'examen? Donc il ne faut pas croire à l'examen d'un autre mais le refaire toujours ,je le crois!

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