Anoxie cérébrale secondaire à un hématome cervical après curage ganglionnaire pour cancer thyroïdien

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Anoxie cérébrale secondaire à un hématome cervical après curage ganglionnaire pour cancer thyroïdien - Cas clinique

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La nuit ne porte pas nécessairement conseil… Juger au téléphone l'aggravation en post-opératoire immédiat peut s'avérer risqué.

  • Chirurgien
Auteur : La Prévention Médicale / MAJ : 12/05/2016

Cas clinique

  • Homme né en 1947.
  • 12 septembre : Adressé par son médecin traitant à un ORL pour sinusite.
  • Lors de l’examen, l’ORL découvre fortuitement un nodule thyroïdien isthmique.
  • L’échographie confirme la présence à la jonction isthmo-lobaire gauche d’un nodule d’échostructure solide hypoéchogène de 9 mm de diamètre avec plusieurs petites adénopathies, parfaitement homogènes, bilatérales, la plus volumineuse, mesurant 1,2 cm de diamètre. Le compte-rendu de la cyto-ponction indique : « …Formule cytologique qui incite à recommander une vérification histologique de principe afin de ne pas méconnaître un éventuel carcinome papillaire… ».
  • Le chirurgien ORL adresse le patient à un endocrinologue qui confirme l’indication d’une thyroïdectomie.
  • 7 décembre : intervention en clinique. L’examen extemporané de la pièce de lobo-isthmectomie gauche conclue à un carcinome papillaire. Le chirurgien procède à une thyroïdectomie totale avec curage récurrentiel bilatéral. Le compte-rendu anatomo-pathologique confirme, à gauche,  la présence d’un carcinome papillaire de 1,6 cm de diamètre avec une métastase ganglionnaire péri-thyroïdienne et à droite,  l’existence d’un deuxième foyer de carcinome papillaire  de 1,5 cm de diamètre et, enfin, une métastase ganglionnaire sus-isthmique sans rupture capsulaire.
  • Les suites opératoires sont simples.
  • 4 janvier : le dossier du patient est présenté au staff régional d’oncologie. Cette réunion pluridisciplinaire confirme la nécessité d’un curage ganglionnaire bilatéral puis d’une totalisation isotopique de la thyroïdectomie totale. Il est  décidé de décaler légèrement cette reprise chirurgicale afin de limiter le risque d’hypoparathyroïdie post-opératoire.
  • 14 janvier, le chirurgien ORL revoie le patient et lui remet la fiche d’information du Collège français d’ORL sur le curage ganglionnaire  où il est  évoqué la possibilité de « complications hémorragiques graves mais rares nécessitant une réintervention d’urgence ».
  • 9 février : curage ganglionnaire bilatéral dans la même clinique. L’ intervention se déroule sans difficulté (durée d’intervention : 4 heures). Les prescriptions post-opératoires du chirurgien mentionnent : « surveillance pouls, tension, température, pansement deux redons » et celles de l’anesthésiste : « surveiller pouls, tension, respiration, conscience, température, redons ». - 17h50, Le patient regagne sa chambre. - La fiche de surveillance à 18h25 et à 19h45 indique que le patient va bien. Les redons donnent 12 et 16 ml. - 20h00 : le chirurgien ORL passe voir son patient qui est en train de diner  (détail ultérieurement confirmé par son épouse). - 21h10, l’infirmière note sur la feuille de transmission que le patient n’arrive pas à uriner. L’anesthésiste de garde -(à domicile, à moins de 10 minutes de la clinique) et  qui n’est pas celui ayant endormi le patient-, est prévenu par téléphone.
  • 10 février - 2h20, la SpO2 (oxymétrie de pouls)est  à 97%. Les redons toujours aspiratifs  ont donné 32 et 36 ml. - 3h15 , il est noté que le patient a l’impression d’étouffer. « (…) Le pansement était OK (…) » . L’infirmière rassure et réinstalle le patient mais celui-ci se dit de plus en plus gêné pour respirer. Le patient n’arrive pas à s’allonger.  Il existe, semble-t-il, des sifflements mais la  SpO2 reste à 98%. - 3h20, l’infirmière appelle l’anesthésiste de garde qui se fait préciser que la SpO2 est à 98 %, qu’il n’y a pas de saignement majeur dans les redons qui restent aspiratifs et que le pansement est propre. Il prescrit par téléphone 2 ampoules de Celestène® en IVD. - 3h30, l’infirmière note l’apparition d’un saignement au niveau du pansement et d’un petit « écoulement »au niveau du cou (sternum). - 4h00, l’infirmière appelle le chirurgien ORL --(à domicile, à moins de 10 minutes de la clinique) --qui se fait préciser que les redons restent aspiratifs et que la SpO2 est à 95% . Il demande à l’infirmière de défaire le pansement . Devant l’aspect « rassurant  », il demande simplement de le rappeler si le saignement augmente. L’infirmière note que le patient s’est recouché en position demi assise et qu’il se sent mieux. - Entre 4h00 et 4h10, la situation se dégrade brutalement. Appel de l’anesthésiste et du chirurgien qui se déplacent - 4h10, l’infirmière note : « se sent gêné. Veut cracher. S’assoit au bord du lit pour cracher et blocage de la respiration. Le patient devient bleu. Mis sous oxygène et appel de l’anesthésiste de garde et du chirurgien ORL ainsi qu’un collègue (second infirmier présent sur place) ». - 4h15 ,  « Pouls toujours OK. Intubation par le Dr…(anesthésiste) + aspiration + ventilation +  massage cardiaque par le Dr...(chirurgien ORL). Adrénaline une ampoule dans 10 cc. Adrénaline 5 cc IVD ». Le chirurgien ORL précise ultérieurement qu’il a effectué le massage cardiaque externe « de manière systématique » car il est arrivé en même temps que l’anesthésiste. Ce dernier pense qu’il y aencore un pouls. Il souligne qu’il y a eu une récupération rapide des constantes et de la saturation et une disparition rapide de la mydriase. Il ajoute que l’intubation aété difficile  en raison d’une part de la position sur un lit dans une chambre et d’autre part d’un œdème diffus. Il n’avait pu mettre en place qu’une sonde n°6. Le chirurgien ORL réintervient en urgence. Il réalise « l’évacuation d’un hématome cervical gauche de moyenne abondance avec ligature d’une veine jugulaire antérieure pour un saignement minime ». - 7h00 ,le patient est transféré par le SAMU dans le service de réanimation du CHU. Dans le dossier d’admission, était noté « … œdème laryngé mais également difficulté d’exposition de l’orifice glottique ce qui laisse suggérer une compression extrinsèque par l’hématome cervical. » - Lors de ‘hospitalisation, aggravation de la profondeur du coma aboutissant à un état végétatif. Le 29 mars, transfert dans un service de long  séjour. Décès le 9 janvier de l’année suivante.

Saisine de la CRCI  initialement par le patient et après son décès par ses ayants droit en  vue de l’indemnisation de ce décès qu’ils imputent à la clinique, au chirurgien ORL et à l’anesthésiste de garde.

Ce matériel est réservé à un usage privé ou d’enseignement. Il reste la propriété de la Prévention Médicale, et ne peut en aucun cas faire l’objet d’une transaction commerciale.

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