Chirurgie de la cataracte chez un diabétique non équilibré : endophtalmie et perte de l’œil

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Chirurgie de la cataracte chez un diabétique non équilibré : endophtalmie et perte de l’œil - Cas clinique

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Un patient de 70 ans, diabétique depuis 40 ans et insulinodépendant depuis 30 ans, consulte un chirurgien ophtalmologiste pour une cataracte bilatérale invalidante...

  • Chirurgien
Auteur : La Prévention Médicale / MAJ : 17/06/2020

Cas clinique

  • Le 24 avril, un patient de 70 ans, diabétique depuis 40 ans et insulinodépendant depuis 30 ans, consulte un chirurgien ophtalmologiste pour une cataracte bilatérale invalidante. L’acuité visuelle est de 2/10 à droite et de 3/10 à gauche. Il existe une rétinopathie diabétique traitée en mars 2008 par laser. La dernière analyse d’hémoglobine glyquée (27 mars) indique 8%.  
  • Une intervention sur l’œil droit est acceptée par le patient pour le 14 mai. Une fiche d’informations sur l’intervention de la cataracte est remise et signée.  
  • La consultation pré anesthésique a lieu le 30 avril. Il est noté « (…) Hypertension artérielle – diabète - patient sous Kardégic® pour le risque diabète et vaisseaux (…) ASA 2 (…) Conclusion : Pas de contre-indication (…) ». L’anesthésiste envisage une anesthésie loco régionale avec une sédation légère.
  • Le matin de l’intervention, le malade dit avoir fait son injection d’insuline « comme d’habitude ».  
  • A l’admission, la glycémie était à 3g/l (dextro). Ce résultat était communiqué à l’anesthésiste.
  • A 11h15, comme prévu, un comprimé d’Oflocet®200 mg était donné au patient. Celui-ci entrait au bloc en salle 2 à 12h45. Il était en troisième position après une arthroscopie du genou et une chirurgie de cataracte sortie de salle à 12h40.  
  • Une préparation cutanée à la Bétadine® était effectuée à 13h01 mais il n’y avait pas eu de douche à la Bétadine®.  
  • Ultérieurement, le patient précisait avoir pris, le matin, une douche normale à son domicile.  
  • Lors de l’expertise, il était noté que la traçabilité du matériel utilisé n’appelait pas de remarque. L’intervention durait 10 minutes sans problème particulier.  
  • Le patient était de retour en secteur ambulatoire à 13h30. La glycémie était alors de 2,24 g/l et une « demi-dose » d’insuline était faite suivant la prescription de l’anesthésiste (perfusion de glucosé à 5% en cours).  
  • A 15h00, le patient regagnait son domicile, sans douleur.  
  • Le lendemain, comme prévu, il se rendait à la consultation du chirurgien qui notait « OD calme mais buée épithéliale et œil douloureux…Tension oculaire (élevée) à 32…Diamox® 3, Cartéol LP® 1 + Dicloced®, Tobradex®, Tobrex® et contrôle dans 48h ».  
  • Les médicaments étaient achetés le jour même par le patient.  
  • Mais ce n’est que le 19 mai (J5) à 06h00, que l’épouse du patient appelait le chirurgien sur son téléphone portable pour qu’il revoit sans délai son mari.  
  • Le diagnostic d’endophtalmie était alors posé et le patient adressé au CHU : « revient avec endophtalmie +++ !! Hypopion de toute la chambre antérieure →CHU ».  
  • Le prélèvement bactériologique fait à l’hôpital isolait un pneumocoque. Malgré un traitement adapté, l’évolution se faisait rapidement vers la fonte purulente de l’œil. En raison de douleurs importantes avec un œil droit non voyant, une éviscération avait lieu le 28 août avec pose d’une prothèse oculaire provisoire.

 Saisine de la CRCI par le patient pour obtenir réparation du préjudice qu’il avait subi.

Analyse

Ce matériel est réservé à un usage privé ou d'enseignement. Il reste la propriété de la Prévention Médicale, et ne peut en aucun cas faire l'objet d'une transaction commerciale.

Jugement

Expertise (janvier  2009) 

 

L’expert, chef de service d’ophtalmologie, confirmait que le patient avait été victime d’un accident réunissant tous les critères d’une infection nosocomiale : « infection du site opératoire, délai compatible, germe identifié, absence d’infection préalable et germe introduit par voie opératoire puisqu’il n’y avait jamais de pneumocoque à l’intérieur de l’œil ». Il estimait que les soins n’avaient pas été conduits suivant les règles de l’art et les données acquises de la science médicale au moment des faits. Il reprochait au chirurgien devant les signes d’alerte à J1 (douleur, hypertonie, buée épithéliale) de ne pas avoir fait de surveillance plus rapprochée « L’endophtalmie est une urgence et toute heure perdue compromet la vision ».

 

L’anesthésiste, dès qu’il avait été averti que la glycémie était à 3 g/l, aurait dû demander au chirurgien de surseoir à l’intervention afin d’obtenir un meilleur équilibre glycémique. Il rappelait qu’une chirurgie de cataracte programmée n’était jamais une urgence. Il précisait, en réponse à une question de la CRCI, que le diabète ne représentait pas un facteur particulier de vulnérabilité vis-à-vis du germe mais qu’il était susceptible d’entretenir une infection, une fois celle-ci survenue, surtout en cas de déséquilibre.

 

Par ailleurs, il soulignait l’absence pré opératoire de douche à la Bétadine® et un intervalle de temps matériellement trop court pour procéder à une désinfection correcte de la salle d’intervention. Les recommandations des fabricants imposaient une durée de contact supérieure au délai qui s’était écoulé entre l’intervention du patient et celle qui l’avait précédée. Au total, l’expert estimait que cette infection aurait pu être évitée et en attribuait la responsabilité pour 10% au chirurgien ophtalmologiste, 20% à l’anesthésiste et 70% à la clinique.

IPP évaluée à 25%

 

Décision de la CRCI (mars 2009) 

 

La CRCI, tout en approuvant l’analyse de l’expert, estimait que le chirurgien et l’anesthésiste devaient chacun indemniser 25% du dommage subi par le patient, les 50% restants étant à la charge de l’établissement.

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