Erreur de personne au bloc opératoire

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Erreur de personne au bloc opératoire - Cas clinique

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Le 9 février, Mr A. était hospitalisé en clinique pour être opéré, selon ses dires, d’ « hémorroïdes » (en fait, il s’agissait d’une récidive d’une fistule anale)...

  • Chirurgien
Auteur : La Prévention Médicale / MAJ : 17/05/2016

Cas clinique

  • Dans les antécédents chirurgicaux de cet homme de 73 ans, on notait une intervention pour hernie inguinale bilatérale il y a 25 ans et, en 1996, la cure d’une fistule anale suivie, la même année, d’une opération pour un canal lombaire étroit responsable d’une paralysie des deux membres inférieurs. Au décours de cette dernière intervention, la marche n’était possible qu’avec deux puis une canne et il persistait des douleurs des membres inférieurs.  
  • Le 10 février, Mr B. était admis dans la même chambre que Mr A. Ce patient devait être opéré d’une hernie inguinale bilatérale par un chirurgien qui n’était pas celui de Mr A. Tous les examens de Mr B. ayant été faits dans la journée et celui-ci ayant réclamé une chambre à un lit, son chirurgien l’autorisait à sortir pour passer la nuit chez lui et revenir le lendemain matin.  
  • Le 11 février, le chirurgien de Mr B. croisait son patient dans le couloir de la clinique et lui demandait s’il était toujours d’accord pour opérer « les deux côtés de la hernie ». Mr B. devait être opéré en deuxième position dans le programme de son chirurgien.  
  • Après sa première intervention qui avait été beaucoup plus longue que prévu, le chirurgien de Mr B. était appelé dans une autre salle où on lui avait dit que son malade (c'est-à-dire Mr B.) était installé. Il ne reconnaissait pas Mr B. et disait s’être enquis auprès de lui, de son identité : « Est-ce que vous êtes bien Mr B. ? ». Celui-ci aurait répondu « oui ». Il avait réexaminé le patient chez lequel existaient bien deux récidives de hernie inguinale. Pour vérifier l’identité du patient, le chirurgien disait avoir appelé dans le service d’hospitalisation mais personne n’avait répondu. Il n’avait pas pu consulter le dossier du patient car il était dans le bureau des anesthésistes. Lors de l’intervention, il avait bien découvert une double hernie inguinale et en avait réalisé la cure associée à la pose d’une plaque.  
  • Pour sa part, Mr A. déclarait que, le 11 février au matin, une infirmière était entrée dans la chambre où il était resté seul et l’avait informé qu’elle devait « lui raser le pubis » pour le préparer à l’intervention. Mr A. lui ayant demandé pourquoi puisqu’il devait être opéré d’« hémorroïdes », l’infirmière lui avait répondu que « c’était nécessaire ». Au cours de son transfert au bloc opératoire, Mr A. avait croisé son chirurgien qui lui avait dit « bonjour et à plus tard ». Puis, on l’avait endormi et il s’était réveillé dans sa chambre. Il n’avait pas le souvenir qu’on lui ait demandé quoi que ce soit sur la table d’opération « puisqu’il dormait ».  
  • Peu de temps après son réveil, son chirurgien était venu le voir pour l’informer qu’il avait été opéré, par erreur, d’une double hernie inguinale par un autre chirurgien. Ce dernier était également venu à son chevet, pour s’excuser en reconnaissant son erreur. Quelques jours plus tard, le directeur de la clinique proposait à Mr A. un arrangement à l’amiable. Après en avoir discuté avec sa famille, Mr A. refusait cette proposition et préférait entamer une procédure civile.

 Assignation du chirurgien et de la clinique par le patient en réparation de son préjudice.

Analyse

Ce matériel est réservé à un usage privé ou d'enseignement. Il reste la propriété de la Prévention Médicale, et ne peut en aucun cas faire l'objet d'une transaction commerciale.

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Jugement

Expertise

 

L’expert, professeur des universités, chirurgien des hôpitaux, considérait qu’il y avait eu inobservation des règlements de prudence dans la vérification de l’identité des patients à opérer : « (…) Les précautions de vérification d’identité n’ont pas été faites, tant par le personnel de la clinique que par le chirurgien qui n’avait pas poussé jusqu’au stade ultime sa vérification d’identité et s’était contenté de la réponse du patient qui était peut-être déjà prémédiqué ou en voie d’anesthésie (…) »

 

En revanche, à son avis, les séquelles de cette intervention injustifiée étaient inexistantes : les douleurs ilio-inguinales avec irradiation postérieure que le patient imputait à l’intervention, évoquaient plus une origine rachidienne qu’inguinale et il n’y avait aucun signe d’irritation nerveuse pariétale, parfois responsable de douleurs après cure de hernie inguinale.

 

L’expert retenait un pretium doloris de 2 / 7  et un préjudice esthétique de  1 / 7 mais concluait à l’absence d’ITT et d’IPP.

 

Tribunal de grande instance (2004)

 

Se fondant sur les conclusions du rapport d’expertise, les magistrats condamnaient, in solidum, le chirurgien et la clinique à indemniser les deux préjudices retenus par l’expert, en versant au patient la somme de 3 300€.

 

Cour d’appel (2010)

 

La cour d’appel estimait qu’en l’absence de données médicales nouvelles, il y avait lieu de confirmer le jugement précédent. Toutefois, « (…) le patient qui avait déjà subi une grave opération en 1996, était fondé à réclamer l’indemnisation d’un préjudice moral dès lors, qu’il est patent, au regard de son âge, 73 ans, et de son grave handicap, que cette opération injustifiée qui est le résultat d’une erreur médicale inadmissible, a présenté pour lui un caractère particulièrement traumatisant (…) »

 

Indemnisation (supplémentaire) de 3 000 €.

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