Quels sont les faits?

• Homme né en 1921, suivi pour arythmie complète par fibrillation auriculaire et insuffisance coronaire  avec un traitement au long cours par anti-agrégant plaquettaire (Cardiosolupsan®).

• Consultation d'un chirurgien orthopédiste pour une coxarthrose droite très invalidante avec un périmètre de marche inférieur à 300-400 mètres sans canne et une gêne certaine dans les gestes de la vie courante.

• Décision de la pose d’une prothèse totale de hanche après accord du cardiologue du patient : « je ne vois pas de contre-indication à une anesthésie générale pour sa chirurgie de hanche avec les précautions habituelles d’anti-coagulation per-opératoire (petite dilatation de l’oreillette gauche sans thrombus visible…».

• La veille de l’intervention, un bilan sanguin était réalisé mettant en évidence une hémoglobine à 15.9 g/100 ml et des facteurs de coagulation normaux dont un temps de saignement à 3 minutes ainsi qu’une détermination du groupe sanguin (O Rh négatif avec absence d’agglutinines irrégulières). En pré-opératoire immédiat, injection d’ HBPM (dose ?)

• 12 h 00 : arthroplastie totale de la hanche sous anesthésie générale.

• Le chirurgien considérait que l’intervention s’était déroulée sans incident particulier mais il était noté dans le compte rendu opératoire : « saignement diffus peu abondant au niveau du spongieux cotyloïdien … ». - La feuille de surveillance d’anesthésie mentionnait que l’intervention avait duré 3 heures. Le saignement per-opératoire n’était pas comptabilisé ni par l’anesthésiste-réanimateur (ARE) ni par le chirurgien. - Il n’y avait pas eu de transfusion per-opératoire et la pression artérielle en fin d’intervention était notée inférieure à 8. - Ultérieurement, le chirurgien affirmait qu' « (…) en fin d’intervention le champ opératoire était parfaitement sec … », et qu’il estimait la perte sanguine per-opératoire : «à la quantité recueillie dans le flacon de Redon soit entre 500 et 830 ml ». - La prescription post-opératoire faite par l’ARE mentionnait la perfusion de 2 litres de sérum glucosé (Osmotan®) pour 24 heures et un contrôle hématologique pour le lendemain matin.

• 14  h 00 : le patient était transféré de la SSPI au service de soins intensifs  toujours avec une tension inférieure à 9 et une fréquence cardiaque s’accélérant à 100/min.

• Le pansement était noté « tâche délimitée » puis à 15 h 15 « tâché +++ ».

• Trente minutes plus tard, le chirurgien passait voir le patient et faisait renforcer le pansement.

• 17 h  45, le Redon donnait 550 ml. Le pansement à nouveau tâché était « reconsolidé ».

• 19 h  20, visite de l'ARE de garde.

• Entre 19 h 30 et 22 h, la fréquence cardiaque était très accélérée, supérieure à 150/min et la pression artérielle instable. Le pansement noté « tâché ++ »  était de nouveau consolidé. Le Redon avait donné 700 ml.

• Le lendemain, à 0 h 30, l’infirmière de garde notait « saigne +++++ » et appelait le chirurgien qui prescrivait par téléphone de refaire un pansement compressif et de surveiller le patient en le rappelant si besoin.

• La perte sanguine dans le pansement était évaluée à 1000 ml par l’infirmière.

• 1 h 30, l’ARE se rendait au chevet du patient et notait « saignement ++ par redon et pansement, PA 97/44 – pouls 130 » et prescrit « Redon non aspiratif, Cordarone® 2 ampoules IV et remplissage par Elohes 500® + Cordarone® 6 ampoules/250 ml pour pouls supérieur ou égal à 120 – oxygène masque 3 litres ».

• Après avoir effectué ces prescriptions, l’infirmière notait « a bien réagi après un nouvel épisode de tachycardie et de semi-coma ».

• Entre 5 :00 et 6 :00 h, l’ ARE de garde était à nouveau prévenu que le pansement recommençait à saigner en nappe.

• A 7 h 00, il descendait auprès du malade et demandait que le Redon soit remis en aspiration et que les examens de laboratoire soient récupérés en urgence.

• Mais ce n’est qu’à 9 h 44 que l’examen sanguin prévu la veille était enregistré par le laboratoire (extérieur à la clinique). Les résultats étaient immédiatement communiqués à l'ARE qui avait remplacé l’ARE de garde. Ils mettaient en évidence une hémoglobine à 5.5 g/100 ml avec augmentation de la créatinémie et chute de la réserve alcaline. L'ARE prescrivait alors 500 ml d’Elhoes®, 1/2 mg d’Atropine et commandait par téléphone 4 culots globulaires de sang O Rh négatif.

• Le CTS ne pouvait délivrer que 2 culots dont le premier était passé à 11 h 30 et le second à 14 h 30.

• Dans les 12 heures suivantes, le patient recevait 6 culots globulaires O Rh positif.

• A 19 h, le bilan sanguin montrait une remontée de l’hémoglobine à 10 g/100 ml mais un effondrement des facteurs de coagulation et des plaquettes compatible avec un syndrome de coagulation intra-vasculaire disséminée.

• Persistance du saignement dans la soirée et la nuit aboutissant au décès du patient le 17 mai dans la matinée.

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Résumé des faits

Décès par hémorragie post opératoire tardivement diagnostiquée et traitée après mise en place d’une prothèse de hanche

• Avis imprécis du cardiologue sur la gestion pré-opératoire du traitement antigrégant plaquettaire

• Injection en pré-opératoire immédiat d’une dose d’HBPM

• Non évaluation du saignement per-opératoire

• Absence de protocole de surveillance post-opératoire (d’où retard de la demande d’examens biologiques)

• Absence de coordination chirurgien - anesthésiste réanimateur

• Prescriptions téléphoniques du chirurgien

• Absence de disponibilité des anesthésistes réanimateurs (bloc opératoire, interfaces garde/ heures ouvrables), d’où retard de la transfusion sanguine