Colectomie sur sigmoidite

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Colectomie sur sigmoidite - Cas clinique

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Patient de 56 ans au moment des faits. En 1998, découverte d’une diverticulose sigmoïdienne en coloscopie.

Evolution ultérieure marquée par plusieurs épisodes douloureux de la FIG (fosse iliaque gauche) dont l’un particulièrement intense en juin 2004 justifiant une échographie...

  • Chirurgien
Auteur : La Prévention Médicale / MAJ : 17/06/2020

Cas clinique

  • Patient de 56 ans au moment des faits.  
  • En 1998, découverte d’une diverticulose sigmoïdienne en coloscopie.  
  • Evolution ultérieure marquée par plusieurs épisodes douloureux de la FIG dont l’un particulièrement intense en juin 2004 justifiant une échographie : «(…) Diverticulite abcédée. Au niveau du haut sigmoïde, sur une longueur de 10 cm, existe un épaississement pariétal symétrique prédominant aux dépens de la sous-muqueuse. Au contact de la musculeuse, on observe 4 diverticules dont 2 sont le siège d’un phénomène de diverticulite. ..Tous ces phénomènes inflammatoires et infectieux se développent dans la graisse appartenant à la paroi sigmoïdienne, graisse correspondant aux appendices épiploïques coliques dans lesquels sont inclus les diverticules précédemment décrits… Actuellement il n’existe pas de complication sur le versant péritonéal, en particulier sous forme d’abcès soit de proximité par perforation, soit à distance (…) ».  
  • Début juillet 2004 : Le médecin traitant institue un traitement par Ciflox ® et Flagyl® : amélioration transitoire.  
  • 3 août, le patient adresse le patient au gastroentérologue. Ce dernier constate une douleur importante de la FIG et demande un contrôle échographique concluant à : «(…) une récidive ou à la persistance du processus infectieux et/ou inflammatoire au niveau du sigmoïde (…) » Dans son compte-rendu, le gastroentérologue estime qu’il s’agit d’une récidive et qu’une coloscopie est « indispensable » pour expliquer l’échec de la prise en charge. Il arrête le Ciflox® car le patient se plaint de diarrhée et maintient une monothérapie par Flagyl® avec du Dicetel®. Dans son courrier au médecin traitant , il précise: « (…) Au décours de ce traitement, nous verrons s’il est possible d’envisager une coloscopie ou s’il faut recourir auparavant à une intervention de résection sigmoïdienne (…) ».  
  • 27 septembre : coloscopie en ambulatoire (soit près de 2 mois après la consultation) : «(…) Ablation d’un polype de l’angle gauche, de 2 petits polypes rectaux. Diverticulose pancolique prédominant au sigmoïde. Contrôle dans 3 mois (…) ».  
  • 28 septembre : de retour à domicile, le patient rappelle son médecin en soirée et se plaint de douleurs abdominales et des épaules. Le généraliste évoque une « péritonite » et lui fait une lettre pour se rendre aux urgences.  
  • 29 septembre le patient se rend aux urgences en soirée (19 :00) à clinique où avait eu lieu la coloscopie. A l’examen, il existe une douleur abdominale, surtout hypogastrique, mais sans défense, température à 37.6°C , PA à 153/76 mmHg. o 22 :00, toujours aux urgences, pic fébrile à 38 4°C. La NS révéle une hyperleucocytose à 16 500/mm3 . La radiographie d’abdomen sans préparation ne montre pas d’argument en faveur d’un syndrome occlusif ou d’une perforation d’un organe creux. hospitalisation de prudence.  
  • 30 septembre, 05h00, température 36,6°C.  
  • 30 septembre : entre 05 :00 et 21 :00 : aucune mesure ni notes ne figurent dans le dossier du patient.  
  • 30 septembre 21h00 température 37,7°C, PA à 120/70 mmHg et leucocytose 11 000 /mm3. A l’échographie, demandé dans le cours de journée « (…) Petite lame d’épanchement intra péritonéal dans la FID sans collection repérable (…)». Le chirurgien de la clinique dit avoir examiné le patient dans l’après-midi, « abdomen douloureux sans défense » et avoir décidé une intervention pour le lendemain, en l’absence d’urgence constatée.   
  • Dossier de surveillance infirmière non renseigné du 30 septembre à 21h00 au 1 er octobre à 15h30 (heure de l’intervention) et aucune note médicale n’était disponible.  
  • 1er octobre (vendredi), intervention à 15h30 précédée d’une antibioprophylaxie par Céfazoline®: « (…) Par voie coelioscopique, confirmation d’une importante sigmoïdite sans épanchement péritonéal, ni lésion abcédée. Minilaparotomie.Résection complète du rectum et du sigmoïde. Reprise de la coelioscopie. Anastomose colorectale termino-latérale par voie transanale trans-suturaire (...) » L’examen anatomo-pathologique confirme l’existence d’une diverticulite aiguë avec un foyer inflammatoire abcédé en rapport avec une rupture de la paroi d’un diverticule.  
  • 1° octobre : sortie de l’intervention en SSPI (salle de reveil), séjour de 18h35 à 20h45 : PA 125/70 mmHg et SpO2 à 98%. Traitement prescrit : Perfalgan®, Acupan®, Morphine, Profenid®, Lovenox®, Zophren®, mais pas d’antibiotique. Retour à la chambre dans la soirée.  
  • 2 octobre (samedi), le patient se plaint de douleurs abdominales et de vomissements ainsi que de sueurs.  
  • 2 octobre 14h00 vu par le chirurgien (absence de notes dans le dossier).  
  • 2 octobre entre 20h00 et 3h00, la surveillance de la PA moyenne montre une hypotension avec une PAM inférieure à 70 mmHg.  
  • 3 octobre (dimanche), de 20h00 à 24h00, la PA souvent inférieure à 70 mmHg.  
  • 4 octobre, 8h00 «(…) Douleurs, tachycardie 130, FR 30, rougeur flanc G, abdomen tendu (…) », créatinémie à 115 puis à 134 µmol/l, réserve alcaline à 16 mmol/l avec une leucopénie à 1200 /mm3. L’échographie abdominale retrouve une « poche de 200ml dans la FIG ». Le patient est transféré dans le secteur « soins intensifs » de la clinique.  
  • Le 4 à 16h00, début d’une antibiothérapie associant Augmentin®,Gentamicine® et Flagyl® et mise en route d’un remplissage vasculaire pour traiter l’ état de choc.  
  • Le 4 à 19h00, décision de réintervention qui retrouve un épanchement péritonéal louche confirmant le diagnostic de péritonite, ainsi qu’une nécrose de la paroi latérale de l’abdomen, des appendices épiploïques et de l’uretère gauche. Il est réalisé une nécrosectomie avec stomie digestive terminale gauche sur le flanc, anastomose urétéro-urétérale termino-latérale sur sonde JJ et drain de lavage dans le flanc gauche. Il n’estpas pratiqué de prélèvement à visée microbiologique.  
  • Du 4 octobre au 11 octobre, suites opératoires : patient maintenu sous ventilation assistée du fait de la persistance de l’état de choc nécessitant l’utilisation de médicaments vaso-actifs. Localement, l’inflammation du flanc gauche persiste avec apparition de phlyctènes, confirmant le diagnostic de fasciite nécrosante évoqué lors de la réintervention.  
  • Le 11 octobre, une hémofiltration est débutée. A de nombreuses reprises, l’antibiothérapie a été modifiée, sans amélioration de la situation. Le 19 octobre, nouvelle intervention confirmant : « (…) la persistance de la nécrose pariétale avec ouverture de la tranche du rectum et désunion de la suture urétéro-urétérale (…) » Le 21 octobre, décès du patient.

Assignation du chirurgien, du gastroentérologue et de la clinique par les ayant-droits du patient.

Après le dépôt du rapport du chirurgien viscéral désigné comme expert, ne retenant qu’une « relative négligence » à l’encontre du chirurgien, les ayant-droits du patient abandonnaient la voie judiciaire et saisissaient la CRCI.

Analyse

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Jugement

Expertise (août 2009)

 

La CRCI désignait  comme expert, un praticien hospitalier, qualifié en médecine interne option réanimation et  responsable d’une unité d’antibiothérapie. Celui-ci  estimait que, lorsque le patient avait consulté le  gastroentérologue pour un échec du traitement médical d’une diverticulite abcédée, il n’y avait pas d’indication à une coloscopie- classiquement contre-indiquée en cas de diverticulite- mais à un examen tomodensitométrique abdominal (TDM). Lors de l’hospitalisation pour suspicion de perforation incomplète au décours de la coloscopie, une antibiothérapie par voie  IV associant  Augmentin® (ou une céphalosporine de troisième génération) à un imidazolé était formellement indiquée ainsi qu’un TDM  abdominal avant de prendre toute décision opératoire. En outre, la procédure opératoire décidée en semi-urgence avait été exécutée comme s’il s’agissait d’une intervention programmée dans un contexte non infectieux avec l’administration  d’une antibiothérapie prophylactique alors qu’il y avait une indication d’antibiothérapie curative. De manière annexe, l’antibioprophylaxie, si elle avait été justifiée, n’était pas conforme aux recommandations officielles dans ce type de situation.

 

Au total, « (…) Une coloscopie injustifiée avait conduit à une symptomatologie compatible avec une complication à type de perforation et avait précipité une décision opératoire qui s’était déroulée sans tenir compte du contexte infectieux. L’absence d’antibiothérapie curative avait exposé le patient à un risque infectieux gravissime, risque qui s’est réalisé avec la survenue d’une fasciite nécrosante en postopératoire immédiat aboutissant au décès du patient  (…) ».

 

En l’absence de lien de causalité certain entre le décès et la coloscopie ainsi qu’entre le décès et l’intervention, l’expert concluait à une perte de chance qu’il évaluait à 80 % (20 % pour la réalisation de la coloscopie, 20 % pour l’absence de TDM préopératoire et 40 % pour l’absence d’antibiothérapie curative). Il attribuait  70 % de la responsabilité de cette perte de chance au chirurgien et  30 % au gastroentérologue. Il excluait toute responsabilité des anesthésistes et de la clinique.

Pour aller plus loin

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