Défaut de coordination médicale et paramédicale en postopératoire

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Défaut de coordination médicale et paramédicale en postopératoire : hémoragie post-mastectomie

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Décès d’une patiente à risque par hémorragie post-op suspectée (identifiée), mal détectée (mal bilantée), et totalement négligée dans sa récupération par toute l’équipe médicale, la nuit et en été.

  • Chirurgien
Auteur : Christian SICOT / MAJ : 08/09/2016

Cas clinique

Le 17 juin 2013, une femme de 62 ans effectue une mammographie dans le cadre d'un dépistage systématique du cancer du sein (convocation par une structure départementale).

  • Cet examen révèle dans le sein gauche : " Une lésion probablement liquidienne, bien limitée, supéro-externe, inflammatoire et associée à une rétraction mamelonnaire." Le radiologue conclut :" Il pourrait s'agir d'une simple galactophorite. Par prudence, un prélèvement à visée histologique est nécessaire."
  • L'échographie retrouve :" une plage de distorsion architecturale et hypo-échogène du quadrant supéro-externe du sein gauche. Cinq prélèvements biopsiques sont effectués... Une cyto-ponction est également réalisée sur l'opacité para-aréolaire gauche et les ectasies canalaires  péri-aréolaires. Elle ramène un liquide épais et lactescent..."
  • L'examen anatomo-pathologique des biopsies conclut à un carcinome mammaire infiltrant. Par ailleurs, des éléments carcinomateux sont retrouvés, en grande abondance sur les lames d'étalement de la cyto-ponction.
  • Le 8 juillet, la patiente est adressée par le radiologue à un chirurgien gynéco-obstétricien. Aucun renseignement sur l'examen clinique et, notamment la palpation du sein et du creux axillaire gauche, n'est mentionné dans le rapport d'expertise. Dans sa réponse au radiologue, le chirurgien précise :"Je vais organiser une exérèse du nodule ainsi qu'une exérèse de la zone para-aréolaire repérée par harpon préopératoire avec contrôle extemporané. S'il n'y a qu'une seule lésion, un traitement conservateur avec prélèvement du ganglion sentinelle est possible Si le résultat est conforme à la cyto-ponction et qu'il s'agit d'une double localisation, une mastectomie totale avec curage axillaire devra être envisagée."
  • Le 15 juillet, le dossier de la patiente est présenté en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) avec la conclusion suivante :" IRM avant tumorectomie + exérèse de la zone para-aréolaire repérée par harpon, ganglion sentinelle,  +/-mastectomie curage en cas de double localisation." Le même jour, a lieu la consultation de pré-anesthésie. Il est noté une obésité (IMC=33 kg/m²) avec un diabète non suivi (glycémie à jeun à 1,38 g/l, hémoglobine glyquée à 7,0 %). La patiente est classée ASA 2.
  • Le 16 juillet : hospitalisation en clinique (sans que l'IRM prévue en RCP soit effectué).
  • Le 17 juillet : intervention de 12 h 15 à 14 h 00. Le compte-rendu opératoire mentionne : « On tombe sur une zone, à l'évidence, tumorale d'environ 2 cm de diamètre qui remonte en sous-aréolaire. On va faire une exérèse qui ne passera pas en zone saine derrière le mamelon sur laquelle on demande une extemporanée qui conclut à un carcinome canalaire infiltrant, sans exérèse complète. On décide de réaliser une mastectomie totale avec curage ganglionnaire... Clivage de la glande mammaire du plan sous-cutané puis, de l'aponévrose du grand pectoral que l'on va respecter avec hémostase soigneuse progressive au fur et à mesure. On va ainsi se porter de dedans en dehors vers le creux axillaire où l'on va ouvrir l'aponévrose. Repérage de la veine axillaire, du pédicule scapulaire inférieur et du nerf du grand dentelé. A signaler un envahissement massif du creux axillaire et il faudra très prudemment disséquer et cliver la veine axillaire du cancer métastatique axillaire. Respect de tous les éléments vasculaires et nerveux et curage sous- veineux emportant l'atmosphère cellulo-lymphatique du creux avec hémostase et lymphostase progressives par ligature. Contrôle soigneux de l'hémostase avec perte sanguine estimée très peu importante vu le faible nombre de compresses consommées. Un drain de Redon aspiratif dans le creux axillaire, l'autre dans la loge de mastectomie. Fermeture (...) "   
  • L'étude anatomo-pathologique conclut à "(...) Double localisation tumorale dans le sein gauche. Une masse principale à l'union des quadrants externes, de grande taille, atteignant quasiment 3 cm de grand axe et s'accompagnant d'une lymphangite carcinomateuse et une deuxième localisation rétro-aréolaire. En fait, dans le premier foyer existent deux aspects cellulaires très différents, l'un de type canalaire infiltrant et l'autre fait de petits éléments cellulaires comme dans les lobulaires infiltrants. Le second foyer est de type canalaire infiltrant...Dans le creux axillaire, 12 ganglions sont métastatiques avec lymphangite carcinomateuse. Les plus gros éléments mesurent 1,5 cm de grand axe, avec dépassement capsulaire et injection des lymphatiques afférents. Les ganglions métastatiques sont dans la forme canalaire infiltrante (...)"
  • La patiente regagne sa chambre, en début d'après-midi, après une surveillance en SSPI. Son état étant jugé satisfaisant ; elle ne passe pas par l'Unité de Soins Continus (qui était, d'ailleurs, fermée en cette période estivale). Durant l'après-midi, la PA et la fréquence cardiaque (FC) restent stables (entre 130-140 mmHg  pour la PA systolique ;  95/min pour la FC).

  • A 20h30, l'infirmière de nuit prend son service et note des chiffres identiques à ceux de l'après-midi : PA à 128/8o,  FC à 95/min,  36,6 °C. Le Redon 1(R1) donne 50 ml et le Redon 2 (R2), 150ml. La patiente est algique à EVA 2. Elle se plaint de nausées soulagées après le rejet de quelques glaires claires. Une injection de 0,4ml de Lovenox®  est faite.
  • A 23h30, l'infirmière s'aperçoit que les Redons ont donné 750 ml  (R1: 350 ml ; R2: 400ml) . Elle les change avec l'aide-soignante de nuit. La PA avait chuté à 93/65 avec une FC à 103/min. La patiente se plaint du bas-ventre et n'a pas uriné depuis l'intervention. Un sondage (aller et retour) ramène 300 ml d'urines claires. Le chirurgien, appelé à son domicile où il était d'astreinte de garde,  s'étant assuré que le pansement restait propre, conseille à l'infirmière  de faire un pansement compressif avec des bandes d'Elastoplast® afin de limiter le saignement.
  • Jusqu'à 03h30, la PA n'est pas reprise car la patiente dort et que, d'après l'infirmière, " elle avait demandé à ne pas être dérangée  et que les Redons étaient stationnaires ".
  • A 03h30, un des Redons (R1) a donné 400 ml (et 100 ml pour R2). La PA est imprenable avec le tensiomètre habituel et le pouls radial n'est pas perçu. La patiente est  mise sous  scope (qui avait été recherché en maternité par l'aide-soignante). La PA est à 84/45 mmHg et la FC à 125/min. L'infirmière pose une perfusion de Voluven® et  met la patiente sous oxygène.
  • A 04h00, le chirurgien dit avoir été appelé par l'infirmière qui l'a informé que : "La patiente avait chuté sa PA mais qu'elle avait posé  une perfusion de Voluven®, que cela allait mieux avec des chiffres tensionnels à 95/52 mmHg et une FC à 100/min. Elle me précisait estimer la perte sanguine dans les Redons à  1 000 ml."
  • Le chirurgien prescrit à l'infirmière d'enlever le vide dans les Redons " qui, manifestement entretenait  le saignement par aspiration " , de faire une NFS à 07h00, tout en recommandant d'intensifier la surveillance et d'appeler l'anesthésiste d'astreinte (à domicile) en cas de problème.
  • Entre 04h30 et 06h00, l'infirmière dit " être passée plusieurs fois mais n'avoir rien noté dans le dossier, le scope était en place, la PA était stable (au cours de l'expertise, il fut précisé qu'entre 04 h 30  et 06 h 00, aucune donnée du scope n'avait pu être récupérée)...  la patiente dormait ... A 06 h 06, la patiente était réveillée, elle me parlait normalement. Je l'ai vue rapidement, les Redons étaient stationnaires... A 06 30, je suis retournée dans la chambre et j'ai trouvé la patiente en travers du lit, le scope débranché,.. j'ai sonné pour appeler l'aide-soignante, j'ai rebranché le scope, j'ai remis la perfusion qui était enroulée autour de la main, j'ai demandé à l'aide-soignante d'appeler l'anesthésiste..."
  • Pour sa part, l'aide-soignante précisait avoir été voir, seule, la patiente vers 05h30 : " Celle-ci dormait, le scope était branché, la PA entre 9 et 10, les redons semblaient inchangés,...le pansement était propre... je n'ai pas  noté mon passage... A 06h00, l'infirmière m'informait qu'elle se rendait dans la chambre de la patiente. A son retour, elle ne m'a rien dit de particulier... A 0 h30, alors que j'étais dans la salle de soins où je traçais les informations des patients sur  le dossier informatisé, la sonnette de la chambre de la patiente s'est déclenchée. Je me suis rendue dans sa chambre...c'était l'infirmière qui m'appelait, la patiente était en état de choc, le pied de la perfusion était sur elle, le cathéter de perfusion était quasiment sorti... A la demande de l'infirmière, j'ai appelé l'anesthésiste...  "

Lors de l'expertise, il était produit le témoignage écrit adressé par l'anesthésiste d'astreinte :" Le 18 juillet 2013, peu avant 07h00, j'ai reçu un appel de l'aide-soignante du service de chirurgie pour me signaler le décès d'une patiente. A mon arrivée dans la chambre, cinq minutes après l'appel, je constate l'absence de toute activité cardiaque ou respiratoire avec une mydriase bilatérale aréactive. La cornée est modifiée. La patiente est livide et froide. Je n'ai pu que confirmer le décès qui remontait manifestement à plusieurs minutes ".

Le chirurgien disait " ne plus avoir eu de nouvelle de la patiente jusqu'à un appel téléphonique vers 06h45, l'informant de son décès. Ne comprenant absolument pas ce décès,  j'ai conseillé à la famille de m'autoriser à demander une autopsie ".

Lors de l'autopsie,"(...) L'examen du corps mettait en évidence un hématome de 25 cm de hauteur sur 38 cm de large s'étendant sur la totalité du sein gauche ainsi qu'en sous-axillaire et à la face latéro-thoracique gauche. Par ailleurs, il existait une voussure sous-axillaire gauche mesurant 14 cm sur 10 cm... Après ouverture, on constatait un caillot de 459 g ainsi qu'un épanchement sanguin de 300 ml dans l'espace créé  par le curage ganglionnaire... Conclusion : l'examen du corps et l'autopsie de la patiente sont en faveur d'un décès consécutif à un choc hémorragique (...)"    

Saisine de la CCI en octobre 2014, par les ayants-droit de la patiente pour obtenir l’indemnisation du préjudice qu’ils avaient subi.

Analyse

Ce matériel est réservé à un usage privé ou d’enseignement. Il reste la propriété de la Prévention Médicale, et ne peut en aucun cas faire l’objet d’une transaction commerciale.

Télécharger l'exercice

Retrouver l'analyse des barrières de prévention (pdf - 365.17 Ko)

 

Jugement

Expertise (novembre 2015)

Les experts, praticiens hospitaliers, l'un en gynéco-obstétrique et l'autre en anesthésie-réanimation, estimaient que :

" (...) D'un point de vue carcinologique, la patiente avait été prise en charge conformément aux règles de l'art et aux données acquises de la science médicale, à l'époque des faits.

L'IRM n'est pas un examen à effectuer systématiquement en matière de cancer du sein. Elle a pour but de préciser la zone à cytologie positive et à vérifier l'autre sein. .Compte-tenu des constatations cliniques et anatomo-pathologiques, les données d'une IRM n'auraient pas modifié la stratégie thérapeutique. En outre, selon le chirurgien, la réalisation d'une IRM aurait nécessité de retarder de trois semaines l'intervention.

En revanche, la surveillance de l'infirmière de nuit n'avait pas été conforme aux règles de l'art médical

  • Elle n'a pas noté sa surveillance sur l'ordinateur, en particulier entre  04 h 00 et 06 h 00 et les données du scope n'ont pas pu être récupérées.
  • Elle ne semble pas avoir dressé un tableau inquiétant de la patiente au chirurgien lors de son appel à 04 h 00.
  • Surtout, sa version des faits laisse perplexe. Il apparait étonnant que le patiente en état de choc hémorragique qui génère toujours une angoisse importante avec sensation de mort imminente, ait pu lui parler normalement à 06h06, alors qu'elle l'a retrouvée sans connaissance à 06h30. En l'absence de critères de surveillance, PA et FC, en particulier, rien n'accrédite  objectivement cette version dont on peut douter.
  • Par ailleurs, il est surprenant qu'elle n'ait tenté aucune tentative de réanimation, dès 06h30, chez la patiente

Le chirurgien avait manqué de vigilance. Il savait que la dissection du creux axillaire, bien que non hémorragique, avait été difficile et à risque d'hémorragie secondaire.Le fait que les drains de Redons  aient donné  1 000ml ou plus, aurait dû l'inquiéter et le faire venir ou demander que l'anesthésiste d'astreinte se déplace. Le chiffre de PA systolique aux alentours de 90-100mmHg aurait dû être interprété comme très bas chez une patiente qui était plutôt  à 130-140  mmHg en post opératoire immédiat.

Il est évident qu'à partir de 04h00, la patiente devait  être transfusée et reprise chirurgicalement , ce qui aurait évité son décès (...)".

En conclusion, les experts affirmaient que le décès de la patiente était la conséquence d'un accident médical fautif, lié à un défaut de surveillance de l'infirmière de nuit et à un défaut de réactivité du chirurgien qui aurait dû se  déplacer ou faire déplacer l'anesthésiste. 
 

Avis CCI (janvier 2016)

La CCI retenait les conclusions des experts et attribuait le décès de la patiente à un défaut de prise en charge de la complication dont elle avait été victime,  par l'infirmière de nuit et le chirurgien d'astreinte. Toutefois, pour la CCI," les manquements de l'infirmière de nuit et du chirurgien d'astreinte ne pouvaient être qu' à l'origine d'une perte de chance, dès lors qu'il ne pouvait exister de certitude  absolue de sauver la patiente, même en cas de prise en charge diligente et appliquée. "
Indemnisation à 90 % des préjudices subis, à la charge de l'assureur de la clinique (employeur de l'infirmière) et de celui du chirurgien, chacun pour moitié.

1 Commentaire
  • ALAIN F 08/09/2016

    L'intervention chirurgicale était-elle utile , je crois que non devant un cancer si avancé.De plus quelle était l'expérience de l'intervenant pour une opération très difficile?.Enfin quelle est la responsabilité du Lovenox dans le saignement ?

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