Douleurs dorsolombaires et difficultés à uriner : retard diagnostique d'épidurite infectieuse

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Douleurs dorsolombaires et difficultés à uriner : retard diagnostique d'épidurite infectieuse

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Douleurs dorsolombaires et difficultés à uriner, patiente au contact « difficile »… qu’auriez-vous fait aux urgences ?

  • Chirurgien
  • Fréquence et nature des risques
Auteur : Christian SICOT / MAJ : 17/06/2020

Cas clinique

  • Le 1er août 2010, une femme de 50 ans, originaire d’Europe centrale, sans antécédents particuliers, ressent une douleur dorsale haute pour laquelle elle appelle le médecin de garde qui lui prescrit un traitement antalgique.  
  • Le 3 août, en l’absence d’amélioration, elle consulte son médecin traitant qui l’adresse, en urgence, à la clinique voisine. Le médecin urgentiste qui la reçoit, note dans le dossier : « Douleur lombaire a priori due à un faux mouvement ». Aucun examen clinique n’est mentionné, la température n’est pas notée et la patiente est déclarée « sortante ». Lors de l’expertise, ce médecin déclarera que l’interrogatoire de la patiente avait été « difficile ».  
  • Le 4 août, la patiente se représente dans le même service d’urgences pour : « douleur dorsale, vomissements et difficultés d’aller à la selle ». Elle est vue par un autre médecin urgentiste qui note : « Douleur type sciatique. A pris de l’Efferalgan codéine® depuis hier. A vomi. Et n’urine plus depuis hier soir. Température à 37,2 °C ». Compte-tenu du problème urinaire, un sondage aller-retour est pratiqué qui ramène 400 ml d’urines. A la bandelette urinaire : absence de leucocyte, nitrite négatif. Le médecin urgentiste demande au chirurgien digestif de garde de voir la patiente. Celui-ci constate un abdomen souple et élimine tout problème de chirurgie viscérale. Le dossier informatisé mentionne : « Plaintes multiples. Efferalgan® Primperan®. Refuse de retourner à domicile. Hospitalisation Service Porte. Hydratation. Réévaluation demain. » Ultérieurement, la relation avec la patiente était qualifiée de «difficile ».  
  • A 21h00, une sonde vésicale est posée. A 21h30, l’urgentiste note, dans le dossier : leucocytes 18520/mm3 ; CRP> 90mg/l ; Hb 10,9 g/100ml ; plaquettes 302 000/mm 3 ; créatinémie 59 µmole/l.  
  • Le 5 août, la patiente est à nouveau prise en charge par le médecin urgentiste qui l’avait accueillie le 3 août. Devant l’intensité des douleurs lombaires qui avaient nécessité la prise d’antalgiques durant la nuit, et les signes biologiques d’infection, celui-ci évoque une pyélo-néphrite aiguë. Il prescrit de l’Oflocet® et demande un uroscanner. Cet examen ne met pas en évidence de lithiase ou de syndrome obstructif. La radiographie thoracique est également normale. Un nouveau bilan biologique confirme l’hyperleucocytose à 21 050/mm3 mais l’ECBU ne retrouve que 5 leucocytes/mm3, sans germe. La température est à 36,1°C. Lors de l’expertise, le médecin urgentiste dira avoir téléphoné au bloc opératoire à l’urologue de la clinique, pour que la patiente soit hospitalisée dans les lits dont il avait la responsabilité. Ultérieurement, ce chirurgien dira ne pas se souvenir de l’appel du médecin urgentiste, ne pas avoir vu la patiente et estimait n’en avoir eu, en aucun cas, la responsabilité.  
  • Un anesthésiste de la clinique, ayant reçu un appel d’un ami connaissant la patiente, intervient pour qu’elle soit hospitalisée dans une chambre particulière du service de chirurgie et prescrit un second antibiotique, après avoir pris connaissance de son dossier mais sans avoir vu la patiente.  
  • Le 6 août, il n’est pas constaté d’amélioration clinique mais une aggravation des signes biologiques d’infection. En fin d’après-midi, l’infirmière demande à l’anesthésiste de garde, lors de sa contre-visite, de reposer la perfusion de la patiente qu’elle n’arrive pas à repiquer et lui signale qu’elle se plaint d’une vive douleur du flanc gauche. Celui-ci prescrit des antalgiques et un scanner thoraco-abdominal (non réalisé) sans, toutefois, examiner la malade.  
  • A la demande de l’anesthésiste qui était intervenu pour qu’elle obtienne une chambre particulière, la patiente est revue, entre deux interventions, par le chirurgien digestif. Celui-ci confirme l’absence de problème chirurgical le concernant.  
  • Le 7 août, il est noté dans le dossier infirmier, « …16h00, patiente s’étant levée pour aller aux toilettes, s’est écroulée par terre. Dit ne pas sentir ses jambes…17h45, se plaint de douleurs lombaires irradiant dans les membres inférieurs…mictions OK mais dit être obligée de pousser pour uriner…23hoo, a uriné spontanément deux fois. Douleurs +++ et brûlures internes. Sondage 1660 ml suivi de la disparition de la douleur… »  
  • Le 8 août, toujours, dans le dossier infirmier « …07h00, membres inférieurs immobiles, abdomen gonflé non douloureux, sondage 1400 ml, se plaint de douleurs dorsales … 08h00, absence de mobilité des membres inférieurs, ne sent plus ses jambes. Anesthésiste informé. .. Visite du Dr A (urgentiste ayant fait hospitaliser la patiente en chirurgie)… » Ce dernier écrit dans le dossier médical «paraplégie flasque avec diminution de la sensibilité proprioceptive ». Il fait transférer la patiente dans le service de neuro-chirurgie du CHU où elle est admise à 15h00. Une IRM, faite en urgence, révèle une épidurite «infectieuse » étendue de D2 jusqu’au sacrum. L’intervention a lieu immédiatement. Trois laminectomies (T2 à T6, T9 à T12, L2 à L5) sont pratiquées dans la même séance opératoire pour évacuer l’abcès. L’examen bactériologique met en évidence un Staphylococcus aureus sensible à la meticilline, un traitement par Orbenine® et Rifadine® IV est institué pendant 28 jours, relayé par Oflocet® et Rifadine® par voie orale pendant 15 jours.  
  • Le 3 septembre, la patiente quitte le service de neuro-chirurgie avec un déficit moteur complet du membre inférieur droit et des cotations de 1 à 2 sur 5, à gauche. Elle restera en rééducation pendant 2 mois, puis regagnera son domicile.

En janvier 2013 (lors de l’expertise), il existait une paraparésie permettant quelques pas avec appui mais sans marche fonctionnelle réelle. Il persistait des troubles sensitifs importants, un syndrome pyramidal complet et une hypoesthésie en selle ainsi que d’importants troubles de l’équilibre. Par ailleurs, la patiente était obligée de pousser pour uriner, avec des fuites urinaires et se plaignait d’être constipée.

Saisine de la CRCI par la patiente en juin 2011 pour obtenir réparation du préjudice qu’elle avait subi.

Analyse

Ce matériel est réservé à un usage privé ou d’enseignement. Il reste la propriété de la Prévention Médicale, et ne peut en aucun cas faire l’objet d’une transaction commerciale.

 

Jugement

Expertise (janvier 2013)

 

Les experts-- l’un, professeur des universités chef de service de neurochirurgie et l’autre, chef de service de réanimation –rappelaient  qu’: « (…) Une épidurite infectieuse était une affection très rare et de diagnostic difficile mais qu’il s’agissait  en fait, au départ d’une compression médullaire et que tout praticien sait qu’une compression médullaire débute  par des douleurs dorsales ou lombaires et s’accompagne ensuite de signes neurologiques diversement associés, dont des troubles sphinctériens (…)

Ils soulignaient, par ailleurs, que : « (…) Dans un établissement de santé, chacun a un rôle bien défini et peut avoir tendance, compte-tenu de sa charge de travail, à se cantonner dans ce rôle. Les urgentistes à voir les urgences, les anesthésistes à voir les patients qui ont eu une anesthésie le matin ou qui vont en avoir une le lendemain, les chirurgiens à voir  les patients chirurgicaux… Malheureusement un patient qui ne répond à aucun de ces critères risque de ne pas être vu dans sa globalité, ni examiné… A aucun moment, dans le dossier de la patiente, n’est mentionné un examen clinique complet… Or, un médecin, avant de prescrire un examen ou un médicament se doit de faire un examen clinique complet, surtout quand le diagnostic envisagé chez le malade ne rend pas compte de tous ses symptômes… De même, une infirmière se doit de signaler des événements aussi importants qu’un dérobement des jambes, une chute, ou une rétention d’urines (…) »

Les experts mettaient hors de cause les radiologues car les examens radiologiques demandés et pratiqués ne mettaient pas en évidence de signe pouvant faire évoquer une épidurite.

En revanche, la responsabilité des autres  praticiens leur semblait engagée :

« (…) L’urgentiste  qui avait constaté le 4 août, chez la patiente, une rétention d’urines, n’avait  pas pratiqué d’examen, notamment neurologique, pour en rechercher la cause. Il avait posé le diagnostic de pyélonéphrite aiguë, peu compatible avec  la symptomatologie clinique et  non confirmé par  l’examen des urines. Il avait, ainsi, commis une faute, compromettant les chances de parvenir à un diagnostic précoce  à un stade où le traitement avait le plus de chance de stopper l’évolution de l’affection à l’origine du dommage de la patiente.

L’urgentiste qui lui avait succédé, n’avait pas remis en question le diagnostic retenu et  n’avait pas non plus recherché, par un examen clinique complet, de cause à la rétention urinaire.

Le chirurgien viscéral qui avait vu la patiente à deux reprises, avait éliminé une urgence digestive chirurgicale mais sans  chercher à étayer un autre diagnostic par un examen clinique complet.

L’anesthésiste qui avait reposé la perfusion de la patiente et à qui l’infirmière avait signalé qu’elle se plaignait de vives douleurs du flanc gauche, avait  prescrit  des antalgiques et un scanner thoraco-abdominal mais, lui-aussi, sans avoir examiné la patiente.

L’anesthésiste de garde la nuit suivant la chute de la patiente et précédant la découverte de la paraplégie, n’avait pas examiné la patiente alors qu’elle continuait de s’aggraver. Or, il est de la responsabilité d’un médecin de garde de s’enquérir auprès de ses collègues et du personnel infirmier des problèmes particuliers des patients.

L’anesthésiste qui était intervenu pour que la patiente bénéficie d’une chambre particulière, avait, certes voulu  lui rendre service, mais il avait également, demandé  une modification thérapeutique sans procéder à un examen clinique et s’assurer que le diagnostic retenu était le bon.

Quant à l’urologue qui disait ne pas avoir été contacté pour cette malade, le fait que son nom  et les mots ʺpyélonéphriteʺ aient été  inscrits de façon manuscrite, sur une feuille de prescription de médicaments, signifiait  que la patiente était sous sa responsabilité.

Concernant la clinique, l’absence de signalement  de la chute de la patiente est contraire aux règles de bonne conduite d’un établissement. L’absence  de signalement  à un médecin de la mise en place d’une sonde urinaire est contraire aux règles de prescription et  de réalisation d’un tel acte (…) » 

En conclusion, les experts  confirmaient que le préjudice de la patiente était la conséquence d’une compression médullaire liée à une épidurite dorsolombaire non diagnostiquée, qui avait abouti, en 3 jours, à une paraplégie complète. Un examen clinique complet de la patiente  aurait permis de remettre en cause le diagnostic de pyélonéphrite et de pratiquer les examens nécessaires  à la mise en évidence de l’affection causale (IRM). Cette carence avait entraîné une perte de chance de 75 %  pour la patiente d’éviter les conséquences de la compression médullaire (seuls les troubles urinaires préexistaient à la prise en charge). Cette perte de chance est à partager, à parts égales, entre tous les médecins cités ainsi que l’établissement.

IPP évaluée à 60 %.

 

Avis de la CRCI (février 2013)

 

La CRCI confirmait les conclusions des experts concernant la responsabilité des différents intervenants à l’exclusion de celle du chirurgien urologue pour lequel elle estimait  qu’«(…) Aucune pièce du dossier ne permettait d’établir avec certitude qu’il avait  effectivement pris en charge, à un moment quelconque, la patiente (…) » Elle modifiait , également, la part de responsabilité des intervenants reconnus responsables de la perte de chance causée à  la patiente : 25 % pour chacun des deux  médecins urgentistes et  10 % pour les cinq autres : chirurgien digestif , anesthésistes (3) et clinique.