Une erreur de côté au bloc

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Une erreur de côté au bloc - Cas clinique

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Une erreur de côté au bloc… une organisation peu sûre centrée sur le volume opératoire, et quelques incidents de "pas de chance" en plus...

  • Chirurgien
  • Fréquence et nature des risques
Auteur : Ch. SICOT / MAJ : 20/05/2016

Cas clinique

  • Le 4 février, une femme de 39 ans ressent, en faisant du jogging, une douleur du genou droit. Elle consulte aux urgences du centre hospitalier où le diagnostic d’entorse est évoqué. Une attelle d’immobilisation est mise en place, avec prescription d’un traitement antalgique.
  • Le 14 février, la patiente consulte un médecin du sport qui confirme le diagnostic et prescrit une IRM. Cet examen révèle une rupture du ligament croisé antérieur du genou droit, associée à une lésion du ménisque interne.
  • En l’absence d’urgence et pour des raisons professionnelles, la patiente préfère, dans un premier temps, suivre un traitement kinésithérapique.
  • Le 17 avril,  l’amélioration n’ayant été que transitoire, elle consulte un chirurgien orthopédiste. Pour celui-ci : « (…) L’IRM montre une rupture totale et récente du croisé antérieur droit et une  lésion complexe du ménisque interne. Il existe un moignon du croisé antérieur en bâton de cloche entraînant un vrai cyclop syndrome qui est, aujourd’hui, un peu symptomatique. L’indication chirurgicale est tout à fait évidente, en raison du traumatisme, de la lésion méniscale et de la gêne à l’extension mais il n’ya pas d’urgence (…) ».
  • L’intervention chirurgicale est programmée pour le 2 juillet avec une hospitalisation en clinique le 1er juillet.
  • Ce même jour, dans la soirée, l’infirmier de l’aile d’hospitalisation confirme l’intervention prévue le lendemain matin, au niveau de la jambe droite.
  • Le 2 juillet, jour de l’intervention, pour des raisons hôtelières, la patiente change de chambre et d’étage. Elle est descendue au bloc opératoire en fin de matinée.
  • Le brancardier enlève le chausson en papier du pied droit après s’être informé auprès de la patiente du côté à opérer.
  • En salle d’induction anesthésique, la recherche d’une voie veineuse périphérique est difficile et la patiente fait un malaise vagal. Dans ces conditions, l’anesthésiste décide de pratiquer une anesthésie générale au lieu de la rachi-anesthésie initialement envisagée. Lors de ces préparatifs, la patiente aurait confirmé, par deux fois, qu’il s’agissait bien d’une intervention au niveau du genou droit.
  • Ce matin-là, le chirurgien doit réaliser plusieurs interventions chirurgicales de ligamentoplastie  dont deux à droite et deux à gauche. Dans la clinique pour des raisons d’installation du matériel chirurgical (colonne d’arthroscopie), une salle est réservée aux lésions du genou droit et une autre à celles du genou gauche. Cet ordonnancement habituel est cependant modifié ce 2 juillet, en raison d’une patiente atteinte d’une allergie au latex et « dont la prise en charge modifiait la répartition des opérés entre ces deux salles » (???). Pour cette raison, la patiente n’est pas installée dans salle prévue pour les ligamentoplasties droites mais dans celle prévue pour les ligamentoplasties gauches. Elle est endormie dans cette salle et en la seule présence de l’équipe anesthésique.
  •  L’infirmier central du bloc opératoire installe le membre inférieur gauche (garrot, appui de cuisse, …) se fiant à l’ordonnancement  prévu dans la salle où avait été conduite la patiente.
  • L’instrumentiste (IDE) du chirurgien participe ensuite à l’installation chirurgicale : badigeonnage et mise en place des champs stériles. C’est à ce moment-là que le chirurgien arrive dans la salle et, compte tenu de l’installation, réalise son incision sur le genou gauche Comme habituellement, l’intervention débute par le prélèvement du greffon à la face interne du genou. Puis est réalisée une arthroscopie. Celle-ci met en évidence une distension du ligament croisé antérieur, et non pas la lésion supposée exister d’après l’IRM. Le chirurgien demande alors à revoir le compte-rendu d’IRM de la patiente. Mais le document qui lui est présenté appartient à l’opérée précédente dont le dossier était resté dans la salle. Le chirurgien poursuit, alors,  l’intervention en réalisant, toutefois, un simple renforcement du ligament croisé par une ligamentoplastie monobrin. En fin d’intervention, l’infirmier de salle d’intervention se rend compte de la possibilité d’une erreur de côté chez la patiente. Le chirurgien reprend son dossier et constate cette erreur. La patiente en est informée en salle de réveil.
  • Le 4 juillet, la ligamentoplastie du genou droit initialement prévue est réalisée. La patiente quitte la clinique  le 13 juillet pour effectuer sa rééducation dans un centre spécialisé.
  • Ultérieurement, elle signale que pendant son hospitalisation, elle a été prise en charge par un psychothérapeute, compte tenu de l’erreur survenue et qu’à aucun moment, le chirurgien ou l’anesthésiste n’avaient cherché à la lui dissimuler.

Saisine de la CRCI par la patiente pour obtenir l’indemnisation du préjudice qu’elle avait subi.

Expertise

Expertise (novembre 2008)

L’expert, chef de service de chirurgie orthopédique, estimait  que : « (…) Le dommage était constitué par une erreur de côté lors d’une ligamentoplastie et les conséquences physiques et psychologiques qui en étaient découlées.

Ce dommage était dû à des erreurs répétées dans le comportement de l’équipe médicale :

1)-on ne doit pas laisser la responsabilité de l’installation du côté à opérer d’un patient, à un infirmier du bloc opératoire sur les seules données d’un programme opératoire qui, pour des raisons multiples, peut être modifié au dernier moment, comme ce fût le cas dans cette observation.

2)-si l’équipe chirurgicale (chirurgien et anesthésiste) accepte, vraisemblablement pour gagner du temps, que le malade soit endormi et installé avant que l’intervention précédente ne soit terminée, elle accepte, de facto, de partager la responsabilité  des conséquences d’une erreur sur l’installation  initiale. Chacun devant faire le point, au moment qui lui incombait

3)-l’intervention  aurait pu s’arrêter au temps arthroscopique, le chirurgien constatant à l’évidence, une différence importante entre ce que laissait supposer l’imagerie et ce qu’il constatait. Ceci l’a amené à demander la relecture du compte-rendu d’IRM de la patiente. Mais le dossier qui se trouvait dans la salle n’était pas celui de la patiente mais celui de l’opérée précédente. Ce fait constituait un nouveau dysfonctionnement :  ce type de matériel devant être sorti de la salle d’opération lors de la phase de nettoyage obligatoire entre chaque patient.

4)- on peut regretter, dans l’organisation du service et son fonctionnement l’absence de marquage du site à opérer.

Au total, cette erreur de côté était la conséquence de plusieurs erreurs qui s’étaient enchainées, empêchant toute correction.

La responsabilité du dommage incombait :

1) Pour 60% au chirurgien

-qui avait accepté que l’installation de l’opéré soit effectuée hors de sa présence ;

-qui n’avait pas arrêté l’intervention lorsqu’il avait constaté   la différence entre les données de l’arthroscopie et le programme opératoire qu’il avait prévu d’après les données clinique et  l’IRM préopératoire ;

2) Pour 20% à l’anesthésiste

          -qui, en l’absence du chirurgien, prend partie dans l’installation de l’opéré par sa seule présence médicale ;

          -dans le cas présent, la feuille d’anesthésie faisait  état, d’une intervention de ligamentoplastie du genou droit alors que l’installation s’est faite sur le genou gauche ;

3) Pour 20% à l’organisation  de la clinique

           -qui a permis au personnel du bloc opératoire d’installer un opéré sur les seules données de la programmation faite la veille sans autre indication (bracelet d’identification, signalétique du côté à opérer,…)

           - qui a laissé, en salle d’opération, le dossier de l’opérée précédente malgré les normes de désinfection (…) »

L’expert concluait que : (…) Comme souvent, et malgré l’existence de nombreux protocoles /processus, un défaut de communication entre les membres d’une équipe était la cause du dysfonctionnement (…) » 

Avis de la CRCI (mars 2009)

La CRCI considérant :

-que l’erreur de côté dont avait été victime la patiente, n’avait laissé aucune séquelle et qu’elle ne présentait aucune incapacité permanente partielle (IPP) ;

-que l’incapacité temporaire de travail (ITT) imputable aux complications était de 15 jours ;

-qu’il n’y avait pas lieu de retenir d’inaptitude professionnelle dans la mesure où la patiente avait repris son activité professionnelle ;

-que le dommage subi n’avait pas généré et ne générait pas de troubles particulièrement graves dans les conditions d’existence de la patiente,

Se déclarait, en application de l’article R.1142-15 du code de santé publique, incompétente.

La CRCI tenait cependant à relever que l’erreur de côté dont avait été victime la patiente, constituait une faute à la charge du chirurgien, de l’anesthésiste et de la clinique 

Compte tenu de cet avis, la patiente décidait d’assigner le chirurgien, l’anesthésiste et la clinique, en janvier 2014, pour obtenir l’indemnisation du préjudice qu’elle avait subi.

 

Tribunal de Grande Instance (mars 2014)

Les magistrats retenaient l’ensemble des conclusions du rapport d’expertise et condamnaient le chirurgien, l’anesthésiste et la clinique à verser à la patiente la somme de 24 200€ (dont 4 000€ pour les frais de justice) à hauteur, respectivement pour chacun d’entre eux, de 60%, 20% et 20%.

Voir la revue de questions thématiques "Never events, oubli de corps étrangers, mauvais patient, mauvais site, mauvaise procédure"

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