Erreur de côté lors d'une arthroscopie du genou

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Erreur de côté lors d'une arthroscopie du genou - Cas clinique

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Une jeune fille de 18 ans se plaint de douleurs des deux genoux à la marche et lors de diverses activités, à prédominance gauche. En avril, elle consulte un chirurgien orthopédiste qui propose de réaliser une arthroscopie gauche pour résection d’une plica synovialis. L’intervention a lieu le 17 juin sous anesthésie générale. Une arthroscopie du genou droit est réalisée…

  • Chirurgien
Auteur : La Prévention Médicale / MAJ : 17/05/2016

Cas clinique

Une jeune fille de 18 ans se plaint depuis plusieurs années de douleurs des deux genoux à la marche et lors de diverses activités, à prédominance gauche. En janvier, le bilan radiologique conclut à un discret syndrome d’hyperpression externe bilatéral, quoique plus marqué à gauche. En avril, elle consulte un chirurgien orthopédiste qui, compte tenu de la symptomatologie persistante et invalidante, propose de réaliser une arthroscopie gauche pour résection d’une plica synovialis. L’intervention a lieu le 17 juin sous anesthésie générale.
Une arthroscopie du genou droit est réalisée. Elle retrouve une plica suprarotulienne externe qui est sectionnée avec résection de l’aileron rotulien externe. Au réveil, la patiente s’apercevant de l’erreur de côté, fait prévenir le chirurgien.
Celui-ci lui propose d’opérer le genou gauche dans la même séance opératoire ce qui est accepté par la jeune fille et sa mère. La patiente regagne son domicile le lendemain matin avec des ordonnances de massages et de rééducation, d’injections de Fragmine® et de pansements à domicile pendant 15 jours, avec ablation des fils au 15ème jour. Elle revoit le chirurgien le 8 juillet qui prescrit des anti-inflammatoires et des antalgiques. La patiente retourne au lycée en septembre mais sans reprendre d’activités sportives. Par la suite, elle consulte un autre chirurgien qui conseille la poursuite de la rééducation jusqu’à la mi-novembre 2002. Elle abandonne tout traitement à la fin de l’année 2002 mais continue à se plaindre de gonalgies bilatérales majorées à la montée et à la descente des escaliers, motivant des consultations répétées chez son médecin traitant

En novembre 2002, la patiente assigne le chirurgien pour le voir déclarer responsable du préjudice qu’elle avait subi, indiquant qu'« il s’était trompé de côté » et que « les suites opératoires n’étaient pas celles qu’elle espérait ». La mère de la patiente ajoutait que « l’erreur qui avait entraîné deux interventions avait abouti à une immobilisation par deux attelles et avait multiplié les problèmes par deux lors de la rééducation d’où des difficultés majorées à la reprises des activités scolaires compte tenu de la localisation du lycée » et qu’« au total, elle trouvait proprement scandaleux ce qui était arrivé à sa fille. »

Analyse

Ce matériel est réservé à un usage privé ou d'enseignement. Il reste la propriété de la Prévention Médicale, et ne peut en aucun cas faire l'objet d'une transaction commerciale.

Télécharger l'exercice (pdf - 28.46 Ko)
Retrouver l'analyse des barrières de prévention (pdf - 17.48 Ko)

Jugement

EXPERTISE

Au cours de l’expertise, le chirurgien indiquait qu’ « il n’était pas de l’habitude du personnel infirmier de marquer le côté à opérer » et que « la patiente avait été installée par son instrumentiste ». Il reconnaissait avoir commis une erreur de côté.
L’expert estimait que l’ITT avait été doublée compte tenu que les deux genoux avaient été opérés, soit 2 mois Il évaluait le préjudice esthétique à 0,5/7, le pretium doloris à 1/7 mais jugeait que le préjudice d’agrément n’était pas, à ce jour, documenté.

Jugement

Le Tribunal de Grande Instance déclarait le chirurgien responsable des conséquences dommageables résultant de l’opération du genou droit de la patiente.

Indemnisation de 5380 € dont 1700 € pour les organismes sociaux

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