Lithotripsie rénale chez un patient traité par AVK

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  • Lithotripsie rénale

Un homme de 54 ans est admis le 13 juillet 2007 dans un hôpital public pour récidive de coliques néphrétiques.

  • Chirurgien
MAJ : 03/01/2017

Cas clinique

  • En septembre 2006, une première crise avait été traitée par urétéroscopie.
  • Par ailleurs, depuis 2004, ce patient est régulièrement suivi par un cardiologue pour une fibrillation auriculaire traitée par Previscan® (1 c/j).
  • Compte-tenu d’une l'hyperthermie et de l'existence d'une lithiase obstructive lombaire gauche de 9 mm sur le scanner sans injection, le chirurgien urologue de l'établissement décide de mettre en place une endoprothèse urétérale gauche.
  • Devant la persistance de douleurs lombaires droites, de l’hyperthermie et d'une insuffisance rénale, une échographie est réalisée. Elle révéle la présence d'une lithiase rénale droite de 13 mm, obstructive, ce qui conduit , le 18 juillet, à la mise en place d'une endoprothèse droite. Le patient reçoit une antibiothérapie (Rocephine®, Oflocet®) adaptée aux germes (E. coli, enterobacter) retrouvés dans les urines.
  • A l'admission, le Préviscan® avait été arrêté, remplacé par de la Calciparine® (0,4 ml x 2 /j), puis du Lovenox® (0,6 ml/j). Lors de la sortie, le 19 juillet, l'anesthésiste de l'hôpital prescrit au patient la reprise du traitement par Préviscan® (1 c/j) tout en poursuivant le Lovenox® jusqu'à ce que l'INR soit supérieur à 2. Mais il conseille au patient, de revoir rapidement son cardiologue pour adapter la posologie de l'AVK, l'INR étant à 4,9 lors de son admission.
  • Dans son courrier de sortie, l'urologue signale que le patient est porteur de deux endoprothèses, que l'antibiothérapie par Oflocet doit être poursuivie pendant 15 jours (2 puis 1 c/j) et qu'il envisage , le 18 août, une lithotripsie extracorporelle pour détruire les calculs en " hospitalisation externe".(Lors de l'expertise, le patient déclarait avoir reçu des explications sur la lithotripsie mais que l'arrêt du Préviscan® pour subir cette intervention n'avait pas été évoqué).
  • Après sa sortie, le patient ne revoit pas son cardiologue mais est suivi par son médecin traitant. Plusieurs dosages d'INR sont réalisés dont le dernier, le 17 août, qui est à 2,91.
  • Le samedi 18 août, le patient, toujours sous AVK, est hospitalisé en clinique (l'hôpital ne possédant pas de lithotripteur), sans nouvelle consultation d'anesthésie ou d’urologie.
  • Lors de l'expertise, l'anesthésiste de la clinique reconnait avoir eu connaissance, lors de la visite préopératoire, du dossier hospitalier faisant état du traitement anticoagulant suivi par le patient mais que «cela ne lui paraissait pas être une contre-indication formelle à la lithotripsie». Il affirme en avoir discuté avec l'urologue, qui aurait autorisé la lithotripsie. Interrogé sur la véracité de ces propos, ce dernier ne se souvient pas des faits .
  • L'urologue réalise une lithotripsie extra corporelle (LEC) pour une lithiase de 9 mm à la jonction gauche avec endoprothèses en place : "Nombre de coups : 3 000, puissance 4, fréquence 90, tolérance bonne, sous repérage radioscopique avec aspect satisfaisant en fin de LEC".
  • En postopératoire immédiat, survient une hématurie, sans douleur, ni retentissement tensionnel. Les urines s'éclaircissaient rapidement. La sortie est autorisée à partir de 18 h par l'anesthésiste après avis de l'urologue.
  • Des conseils pour les suites immédiates sont donnés au patient sous la forme d'un livret de sortie. Un courrier est adressé par l'urologue au médecin traitant pour lui demander de réaliser une radiographie d'abdomen sans préparation dans 15 jours. Une consultation est, également, proposée, à cette date, pour programmer l'ablation des endoprothèses et vérifier, dans le même temps, l'uretère droit par endoscopie.
  • Le dimanche 19 août, vers 11h, le patient ressent de légères douleurs du flanc gauche l'amenant à prendre du paracétamol. Les douleurs s'aggravent à partir de 13 h, conduisant à sa réadmission à la clinique vers 17 h.
  • La douleur est évaluée à 8/10. Aucun bilan n'est réalisé. Une perfusion IV est mise en place et des antalgiques (Perfalgan®, Profenid®, Nubain®) sont prescrits. Le traitement personnel du patient comprenant notamment 1c/j de Préviscan®, est maintenu.
  • Le 20 août, dans l'après-midi, l'urologue examine le patient et demande une radiographie d'abdomen sans préparation qui montre " une endoprothèse urétérale en place avec des lithiases rénales à prédominance droite".
  • Le 21 août, l'urologue prescrit une échographie, réalisée le lendemain : "Collection périrénale gauche évoquant un hématome, le rein lui-même apparait refoulé . A droite, lithiases rénales sans dilatation visible. Endoprothèses en place."
  • Un scanner est réalisé le même jour :"Importante collection, vraisemblablement, hématique périrénale gauche de 11 cm sur 10 avec un parenchyme rénal laminé de façon importante et ne paraissant pas fonctionner. Epanchement pleural gauche.
    • La NFS montre une anémie à 7,2 g/100ml. Absence de bilan de coagulation (traitement par Préviscan® toujours en cours).
    • Le 23 août, le patient reçoit 2 culots et un troisième, le 24 août ( prescriptions faites par l'anesthésiste de garde mais signées par l'urologue ).
  • Lors de l'expertise, l'anesthésiste qui avait endormi le patient pour la lithotripsie, précise qu'il ne s' en 'était pas occupé après sa réadmission, car il était hospitalisé dans le service de chirurgie et sous la seule responsabilité de l'urologue (les anesthésistes n'intervenant qu'en réanimation). Pour sa part, l'urologue déclarait avoir pensé que le traitement anticoagulant avait été arrêté par l'anesthésiste. Quant au malade, il confirmait être venu à la clinique avec ses médicaments personnels, et en avoir fait part au personnel infirmier (en fait, dans le dossier infirmier, l'item "traitement personnel" était vierge). Il avait poursuivi sans contrôle apparent, son traitement habituel, conscient des risques hémorragiques liés au Préviscan®, mais "faisant confiance à l'équipe médicale".
  • Le 24 août, une nouvelle échographie confirme " la persistance d'un hématome périrénal gauche assez volumineux de 600 ml. Le rein lui-même n'est pas correctement visualisé au sein de l'hématome".
  • Le 25 août, retour au domicile autorisé (Hb à 9,2 g/100m)l. Dans le dossier médical , est noté : "prendre RDV dans 15 jours car doit partir en Egypte. Conseils de prudence". Le patient précisait qu'à la sortie, le traitement par Préviscan® était maintenu (1c/j).
  • Le 27 août, des impératifs professionnels obligent le patient (serrurier) à reprendre sa voiture. Au bout de 150 km de conduite, de très vives douleurs de l'hypochondre gauche associées à un malaise, l'amènent à s'arrêter sur une aire d'autoroute. Prévenue par téléphone, sa femme accoure rapidement et, devant l'état de son mari, décide de le conduire à l'hôpital le plus proche.
  • A l'admission (19 h 55), "PA /15/9, FC : 107/ min. Pâleur cutanéo-muqueuse. Nausées sans vomissements. Douleur rénale importante irradiant dans le flanc et la fosse iliaque gauches. Absence d'hématurie macroscopique. Pas d'hyperthermie". Biologiquement," Hb à 9,1 g/100ml; créatinémie à 19 mg/l ; CRP à 156 mg/l ; INR >6 ". Le scanner montre : "Masse hétérogène volumineuse rétropéritonéale gauche englobant le rein, sans anomalie hépatique, splénique, pancréatique, ni du rein droit ".
  • Sur la base de ces éléments, l'urologue de l'établissement décide d'intervenir "afin de préserver, si possible le rein gauche". Il estime, lors de l'expertise, que," compte-tenu du scanner, une embolisation sélective n'est pas possible".
  • Lors de l'intervention, l'urologue constate qu' : " Il n'est pas possible de sauvegarder le rein et les adhérences très intimes du pôle inférieur de la rate conduisent à une décapsulation de celle-ci , entraînant une splénectomie". L'examen anatomopathologique conclue : "Hématome périrénal. La pièce de néphrectomie est arrivée fragmentée (8 fragments) . Au niveau du parenchyme, on note d'importantes lésions de pyélonéphrite chronique".
  • Les suites opératoires sont simples. Le 6 septembre la sortie est autorisée sous Lovenox® avant reprise du Préviscan®. Une Vaccination anti-pneumococcique est réalisée. Reprise des activités professionnelles le 1er octobre.

Assignation du chirurgien urologue ayant réalisé la lithotripsie, de l'anesthésiste et de la clinique, en janvier 2013, par le patient pour obtenir l’indemnisation du préjudice qu’il a subi.

Expertise (avril 2013)

L'expert, praticien hospitalier, chirurgien urologue, estimait que : «(...) La prise en charge dans le premier hôpital et l'indication de la lithotripsie étaient conformes aux données acquises de la science.

En revanche, le bilan préopératoire ne comportait pas de consultation pré anesthésique, ni de recherche d'une infection urinaire et la lithotripsie avait été effectuée chez un patient sous anticoagulant à doses efficaces contrairement aux recommandations en vigueur (...) ».

Concernant la lithotripsie : «(...) Si le geste avait été réalisé dans les règles de l'art, en revanche, aucun suivi post-opératoire particulier n'avait été prévu ni par le chirurgien, ni par l'anesthésiste. Or, ils ne pouvaient ignorer le risque accru de complications hémorragiques auquel était exposé le patient du fait de son traitement anticoagulant (...) »

Lors de l'hospitalisation à la clinique : " (...) L'infirmière avait noté, à l'admission, que le patient était sous Previscan® mais, durant son séjour, la feuille de prescription était restée vierge sur l'item " Traitement per os traitement perso". Pour ce fait, un défaut d'organisation dans le contrôle et l'administration des "traitements personnels" qui sont laissés à la charge du patient, pouvait être reproché à la clinique. En effet, d'après l'article 17 de l'arrêté du 31 mars 1999, " Sauf accord écrit des prescripteurs (habilités dans la clinique), il ne devra pas être mis ou laissé à la disposition des malades, aucun traitement en dehors de ceux qui leur auront été prescrits et dispensés dans l'établissement. Les médicaments dont ils disposent à leur entrée leur seront retirés, sauf accord des prescripteurs ".
L'urologue, qui assurait seul, pendant cette hospitalisation, la prise en charge du patient, ne s'était pas assuré de l'arrêt de ce traitement. Bien que toute suspicion de complication hémorragique doit faire prescrire un bilan de l'hémostase, il n'avait demandé aucun contrôle sanguin ...
Par ailleurs, l'équipe infirmière aurait dû interpeller l'urologue sur la pertinence de la poursuite d'une anticoagulation chez un patient admis pour des complications hémorragiques suffisamment importantes pour justifier des transfusions sanguines (...)».

Concernant la néphrectomie réalisée dans le dernier hôpital, l'expert rappelait que : " (...) L'indication absolue d'une néphrectomie en urgence dans les traumatismes fermés et isolés du rein est une hémorragie non contrôlée immédiatement après le traumatisme. Dans les autres cas, le traitement conservateur est la règle car la compression exercée par l'hématome dans la loge rénale permet le contrôle du saignement. Des saignements différés peuvent survenir en l'absence de troubles de l'hémostase, dans plus de 50 % des cas pour les traumatismes de grade 4 (chez le patient, il s'agissait vraisemblablement d'un grade 3-4 d'après le scanner et la fragmentation de la pièce de néphrectomie). Le plus souvent, le contrôle de ce saignement peut être obtenu par embolisation radiologique (...)"

Pour évaluer la perte de chance subie par le patient, l'expert soulignait que : « (...) La lithotripsie peut conduire dans moins de 5 % des cas à un hématome sous capsulaire de grade 1-2 dont moins de 1 % conduit à une néphrectomie »;
Pour le patient, l'évolution vers la néphrectomie constituait une perte de chance de 99 %, puisque le fait générateur était la poursuite sans contrôle du Préviscan® conduisant à une aggravation du stade traumatique initial (grade 2 aboutissant à un grade 3-4).

L'urologue ayant pratiqué la lithotripsie était responsable de 55 % de la perte de chance pour avoir réalisé cette intervention et le suivi postopératoire sans arrêt, ni contrôle du Préviscan®. Malgré la survenue d'une complication hémorragique et la nécessité de transfusions, aucun contrôle de l'hémostase et aucun contrôle ou modification du traitement par Préviscan® n'avait été instauré au cours de l'hospitalisation à la clinique.

L'anesthésiste était responsable de 25% de la perte de chance pour avoir délibérément permis la réalisation de la lithotripsie tout en sachant qu'un traitement anticoagulant était poursuivi. Aucune précaution postopératoire n'avait été prise, malgré le risque encouru, pour minimiser les éventuelles conséquences de la lithotripsie.

La clinique était responsable de 9% de la perte de chance pour ne pas avoir contrôlé l'administration des traitements personnels du patient et, notamment l'avoir laissé poursuivre un anticoagulant sans avis médical alors que dans le même temps, le patient bénéficiait de transfusions itératives pour saignement.

L'urologue ayant porté l'indication de la néphrectomie était responsable de 10% de la perte de chance pour la réalisation en urgence, d'un geste chirurgical sans indication formelle alors qu'un traitement conservateur n'était pas exclu dans le but d'une préservation du rein (...)»

IPP estimée à 22%.

Jugement du TGI (janvier 2016)

Les magistrats retenaient les conclusions de l'expert, reprochant notamment au chirurgien ayant réalisé la lithotripsie un traitement « incohérent (transfusion-anticoagulation) ». Ils évaluaient, également, la perte de chance subie par le patient à 99% et confirmaient le partage de responsabilités proposé par l'expert. Toutefois, le tribunal soulignait que, « (...) Dans ses conclusions, le patient ne sollicitait l'indemnisation de son préjudice qu'à hauteur de 89%, ne souhaitant pas mettre en cause le chirurgien ayant réalisé la néphrectomie (...)» .

L’indemnisation s’élevait à 62 865€ dont 20 974€ alloués aux organismes sociaux, à charge de 59% pour l'urologue ayant réalisé la lithotripsie, de 29% pour l'anesthésiste et de 12% pour la clinique.

Référence

1) CHABANNES E. et coll.
Prise en charge urologique des calculs rénaux et urétéraux de l’adulte. Mise au point du Comité lithiase de l’Association française d’urologie(CLAFU) .Aspects généraux
Progrès en urologie (2013), 23, 1389—1399

2) Article 17 de l'arrêté du 31 mars 1999 relatif à la prescription, à la dispensation ou à l'administration de médicaments dans les établissements de santé :" Sauf accord écrit des prescripteurs (habilités dans l’établissement), il ne devra pas être mis ou laissé à la disposition des malades, aucun traitement en dehors de ceux qui leur auront été prescrits et dispensés dans l'établissement. Les médicaments dont ils disposent à leur entrée leur seront retirés, sauf accord.

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