Perforations de l'intestin grêle au cours d'une cœlio-sigmoïdectomie

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Perforations de l'intestin grêle au cours d'une cœlio-sigmoïdectomie

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Retard diagnostique dans la détection des complications au cours du postopératoire immédiat, communication et coordination d’équipe déficientes.

  • Chirurgien
Auteur : Christian SICOT / MAJ : 07/11/2016

Cas clinique

  • Début 2009, une femme de 73 ans se plaint d'un écoulement glaireux anal et d'une alternance de diarrhées et de constipation. Elle consulte son médecin traitant qui l'adresse à un gastroentérologue.
  • Le 25 mai 2009, celui-ci réalise une coloscopie : "Prolapsus muco-hémorroïdaire conséquent. Blocage total et infranchissable, en dépit de toutes les tentatives, au niveau de la partie basse du côlon pelvien. On bute sur un ensemble inflammatoire et adhérentiel avec diverticulose associée". Le gastroentérologue conseille la réalisation d'un lavement aux hydrosolubles qui confirme la présence d'une sténose évoquant une sigmoïdite diverticulaire.
  • Le 29 mai, la patiente est vue par un chirurgien digestif qui propose de réaliser : "(...) Une sigmoïdectomie cœlio-assistée, éventuellement terminée par une colostomie de protection qui serait supprimée deux mois plus tard, ainsi qu'une résection de la volumineuse lésion du canal anal, vraisemblablement responsable des écoulements anormaux par l'anus (...) ".
  • Le 3 juin, intervention. Dans un premier temps, par cœlioscopie pour la libération de l'angle gauche, puis par une laparotomie médiane sous-ombilicale pour la résection du côlon sigmoïde et la confection d'une anastomose colorectale latéro-terminale, réalisée par une technique trans-suturaire. Après avoir vérifié les collerettes anastomotiques qui étaient satisfaisantes et effectué un test d'étanchéité, lui aussi satisfaisant, le chirurgien décide de ne pas réaliser de colostomie de protection. Deux drains de Redon sont mis en place pour assurer le drainage du flanc gauche et du pelvis. Au début de l'intervention qui a duré environ trois heures, la patiente reçoit une antibioprophylaxie par Mephoxin®.
    • L'examen anatomo-pathologique conclut à :" Diverticulose sigmoïdienne abcédée avec mésentérite fibrosante et sténosante. Absence de malignité".
    • Le compte-rendu indique :" Lésion du canal anal mesurant 1,5 x1 cm. La muqueuse malpighienne anale est légèrement acanthosique et comporte des lésions fissuraires qui mettent à nu, un chorion fibreux avec focalement, néo-angiogénèse... Conclusion : Prolapsus de la muqueuse anale, avec pseudo-colite."
    • A noter que dans son rapport, l'expert signale que le geste chirurgical réalisé sur le canal anal n'a pas été mentionné par le chirurgien dans son compte-rendu opératoire édité à l'issue de l'intervention.
    • Les prescriptions postopératoires faites par l'anesthésiste comprennent l'organisation de l'antalgie post opératoire, une anticoagulation par Lovenox® 40 pendant 10 jours et une réanimation hydro-électrolytique "standard".
    • Il était demandé une surveillance de la PA, de la FC et de la diurèse, 4 fois par jour pendant 3 jours ainsi que le prélèvement d'examens biologiques, tous les 2 jours pendant 6 jours.
    • Les suites opératoires immédiates sont satisfaisantes
  • Le 4 juin (J1), la patiente ne se plaint pas de douleurs (EVA=2). La température est à 37°C, la PA à 120/70 mmHg, la FC aux alentours de 90/min et la diurèse à 900 ml. Vers 17 h, le chirurgien passe voir la patiente et autorise la reprise de boisson.
  • Le 5 juin (J2), à 6h30, il est noté dans le dossier infirmier "Diurèse à 300 ml. Présence d'un liquide verdâtre dans le drain de Redon gauche".
    • à 12h30, toujours dans le dossier infirmier :"Redon gauche donne de la bile ???? A signaler"
    • En début d'après-midi, la patiente se plaint de douleurs diffuses. Une injection de morphine est réalisée. Le dossier infirmier confirme une oligo-anurie (200ml depuis le matin)
    • A 15h40, l'infirmière téléphone à l'anesthésiste (présent lors de l'intervention) qui prescrit (sans se déplacer, car occupé au bloc opératoire) une perfusion de Ringer pour relancer la diurèse
    • A 16h30, lors de sa visite systématique, le chirurgien, constate que le drain de Redon situé dans le pelvis ramène un liquide d'allure digestive. Suspectant une fistule sur l'anastomose colorectale, il prescrit un scanner abdomino-pelvien tout en programmant une réintervention.
    • Le scanner montre: " (...) Une infiltration liquidienne de la région latérale gauche et postérieure gauche du pelvis autour du mésorectum. Elle semble développée à partir de la région de l'anastomose colorectale. Cette infiltration est, en partie, aérée, ce qui évoque, en premier lieu, une fistule anastomotique. L'infiltration liquidienne s'étend en avant, jusqu'à la gouttière pariéto-colique, avec un petit épanchement à ce niveau. Sous la coupole phrénique gauche, on retrouve, également, un petit épanchement partiellement aéré (...) "
    • A 18h, le chirurgien assisté du même anesthésiste que précédemment, réintervient :"(...) Reprise de la laparotomie médiane sous-ombilicale. Evacuation du liquide intestinal verdâtre (prélèvement). Cette péritonite est en rapport avec une plaie punctiforme de l'intestin grêle à sa portion moyenne et sur son bord mésentérique. L'anastomose colorectale n'est pas en cause.
    • Au cours de l'intervention, la malade présente un état de choc avec hémodynamique très instable et il existe un aspect ischémique de l'ensemble du grêle et du côlon. On réalise donc simplement une iléostomie avec extériorisation de la perforation dans le flanc droit. Toilette péritonéale très abondante au sérum bétadiné. Drainage de la gouttière pariéto-colique gauche et du cul de sac de Douglas, par deux drains multitubulés de Silastic (...) ".
    • A 20h, à la sortie du bloc opératoire, la patiente est transférée dans le service de réanimation de la clinique. Dans le dossier médical, l'anesthésiste note : "(...) Chirurgie urgente pour péritonite. Choc septique avec PA systolique inférieure à 50 mmHg et FC supérieure à 120/min. Administration d'une ampoule de noradrénaline en perfusion ce qui permet d'améliorer la PA systolique aux alentours de 100-120 (...) ".
    • A 21h30, l'anesthésiste de garde en réanimation décide d'extuber la patiente qui commence à s'agiter
  • Durant la nuit du 5 au 6 juin (J3), l'anesthésiste de garde est appelé à quatre reprises pour " diurèse horaire insuffisante". Il prescrit une augmentation du débit des solutions de remplissage, l'injection d'ampoules de Lasilix® et le maintien de la perfusion de noradrénaline
    • A 03 h 30, il est noté dans le dossier infirmier :" Liquide de lame séro-sanglant, puis brutalement aspect bilieux. Vue par l'anesthésiste de garde"
    • A 04 h 00, prescription d'une injection de morphine par l'anesthésiste de garde, la patiente se plaignant de douleurs,
    • A 05 h 00, aggravation avec désaturation brutale et défaillance respiratoire conduisant à une réintubation avec mise sous ventilation assistée et augmentation des doses de noradrénaline.
    • L'anesthésiste de garde décide, alors, d'appeler le service de réanimation du CHU pour transférer la patiente mais diffère ce transport en raison de l'instabilité de son état hémodynamique
  • Le 6 juin à 08 h 00, lors de son arrivée, l'anesthésiste qui avait endormi la patiente, est informé par son collègue de garde de sa décision de transférer celle-ci au CHU. Constatant qu'en augmentant les doses de noradrénaline, la PA se maintenait aux alentours de 100 / 50 mmHg, il autorise le transfert de la patiente toujours sous ventilation assistée au CHU et en informe le chirurgien. A noter que la notion de liquide digestif dans un des drains abdominaux, ne semble pas avoir retenu l'attention de l'anesthésiste de garde et n'a pas été transmise aux médecins en charge de la patiente, ni au service de réanimation du CHU
    • A 10 h 15, la patiente était installée dans un véhicule du SAMU et arrivait au CHU, trente minutes plus tard. Le traitement mis en route dans le service de réanimation permet de stabiliser l'état hémodynamique et d'entreprendre un bilan de l'état de la patiente.
    • On pose l'indication d'une nouvelle intervention réalisée par le chef du service de chirurgie digestive du CHU, dans la nuit du 6 au 7 juin (J4). Il est mis en évidence une seconde perforation au niveau jéjunal et une nécrose d'environ 60 cm d'iléon ainsi qu'une cholécystite gangréneuse. En raison du caractère "frais" et punctiforme de la perforation jéjunale, celle-ci était suturée. Il est pratiqué une résection de l'iléon nécrosé avec confection d'une nouvelle iléostomie ainsi qu'une cholécystectomie.
  • Les suites opératoires sont marquées par de nombreuses complications hémorragiques et septiques. La patiente sera réopérée le 9 juin (J6) pour une hémorragie pariétale, puis le 16 juin (J11) pour une nécrose iléale.
  • Le 1er septembre, soit trois mois après la première intervention, a lieu la fermeture de la stomie jéjunale
  • Le 1er avril 2010, une tentative de rétablissement de la continuité digestive est réalisée. L'intervention se déroule dans des conditions difficiles, notamment lors de l'entérolyse, les multiples antécédents chirurgicaux ayant fragilisé la paroi de l'intestin grêle.
  • Une réintervention a lieu, dès le lendemain, en raison d'une péritonite par perforation de l'intestin grêle.
  • Par la suite, deux nouvelles interventions se succèdent : la première le 19 avril pour drainage d'une fistule digestive et la seconde le 26 juin pour résection d'intestin grêle et anastomose jéjuno-iléale.

Au total, la patiente subira 9 interventions dont 8 dans un contexte d'urgence septique ou hémorragique, ainsi que de nombreux gestes de pansements sous anesthésie générale, durant la période du 19 avril au 28 juin 2010.
Le 27 juin 2011, plus de deux ans après l'intervention initiale, la patiente sera transférée dans un service hospitalier gériatrique pour personnes totalement dépendantes sur le plan médical.
Le bilan fait à cette occasion, mentionne :" (...) Madame X... n'est pas autonome pour l'ensemble des gestes élémentaires de la vie quotidienne. Elle ne peut être mobilisée et verticalisée que dans des conditions exceptionnelles, nécessitant le recours obligatoire à un dispositif mécanique d'aide à la mobilisation.
Elle n'a aucune autonomie sur le plan alimentaire et dépend d'une nutrition parentérale nocturne quasi-complète. L'alimentation par voie orale fractionnée, de confort, ne peut être que de très faible quantité, sur le plan calorique, en raison du syndrome du grêle court.
Des écoulements purulents nauséabonds s'écoulent en permanence à la partie inférieure de la cicatrise médiane...
Au total, la patiente est grabataire et totalement dépendante de soins médicaux et infirmiers spécialisés qui nécessitent son hospitalisation continue et définitive dans une structure gériatrique spécialisée, fortement médicalisée (...)"

Décès de la patiente le 12 novembre 2012

Assignation du chirurgien, des anesthésistes et de la clinique, en juin 2009, par la patiente pour obtenir l’indemnisation du préjudice qu’elle avait subi.

Analyse

Ce matériel est réservé à un usage privé ou d’enseignement. Il reste la propriété de la Prévention Médicale, et ne peut en aucun cas faire l’objet d’une transaction commerciale.

Télécharger l'exercice (pdf - 28.46 Ko)
Retrouvez l'analyse des barrières de prévention (pdf - 369.20 Ko)

Jugement

Expertise (mai 2012)

L'expert, professeur des universités, chef de service de chirurgie, estimait que, compte-tenu des résultats des examens endoscopiques et radiologiques pratiqués chez la patiente, l'indication opératoire était parfaitement justifiée.

"(...) L'intervention avait été pratiquée de manière consciencieuse, attentive et en conformité avec les données acquises de la science... En peropératoire, un arc électrique ou une manipulation chirurgicale avait été à l'origine de deux plaies de l'intestin grêle. Il s'agissait de complications possibles de la chirurgie digestive sous cœlioscopie et par laparotomie. Ces plaies digestives, le plus probablement expliquées par la survenue d'un arc électrique, sont passées inaperçues lors du temps de laparotomie. Il s'agit d'une complication inhérente à ce type de chirurgie (aléa thérapeutique), qui ne peut pas être qualifiée de négligence ou de faute (...)"
En revanche, pour l'expert, la prise en charge de la patiente dans la nuit du 4 au 5 juin et la journée du 5 juin n'était pas conforme aux données acquises de la science, ni aux règles de prise en charge des patients dans les structures d'hospitalisation postopératoire : "(...) Les infirmières ont constaté dès 06 h 30 dans la matinée du 5 juin, que l'état de la patiente se dégradait avec des anomalies cliniques majeures laissant craindre une complication grave (chute importante de la diurèse, écoulement de liquide digestif par un des Redons):
-les infirmières ont clairement noté ces anomalies de manière chronologique dans le dossier de la patiente, et sur la fiche de relève infirmière mais aucune décision n'a été prise;
-le chirurgien n'est pas venu dans le service d'hospitalisation le 5 juin au matin et n'a, donc, pas pris la mesure de la complication qui était en cours.
-l'anesthésiste n'est pas non plus passé voir les opérés, ce même matin considérant que cette visite avait été faite par le chirurgien.
Dans cet établissement, il ne semble exister aucun document écrit, aucune procédure d'organisation des soins, définissant les responsabilités de chaque groupe professionnel et le mode d'intervention en cas d'urgence. Les infirmières paraissent livrées à elles-mêmes pour la détection et le signalement des complications (...)".
En ce qui concernait la réintervention faite par le chirurgien le 5 juin vers 18 h 00, l'expert estimait qu'elle était justifiée mais qu'elle avait été réalisée avec plus de 10 heures de retard car elle aurait dû être programmée dès 06 h 30. En outre, l'expert reprochait au chirurgien lors de cette opération (...) de ne pas avoir réalisé un examen suffisamment exhaustif de l'intestin grêle de la patiente. L'utilisation d'une voie d'abord médiane sous-ombilicale dans un contexte d'urgence avec choc septique rendait difficile et très aléatoire l'examen exhaustif de la partie haute de l'intestin grêle et, en particulier, du jéjunum où avait été trouvée la seconde perforation, quelques heures plus tard (...)" Pour l'expert, cela permettait d'affirmer que le chirurgien, en l'occurrence, avait fait preuve de négligence.

Enfin, l'expert considérait que, dans la nuit du 5 au 6 juin, l'anesthésiste de garde avait, lui aussi, fait preuve d'une grave négligence : "(...) Averti par les infirmières, dès 03 h 30 de la réapparition d'un écoulement bilio-digestif dans l'un des drains abdominaux, ce qui permettait d'expliquer la poursuite du choc septique et de l'aggravation de la patiente alors que la réintervention aurait dû permettre de les améliorer, il n'a pas jugé bon d'en informer le chirurgien bien que cette constatation imposait une nouvelle intervention en urgence avant que la situation clinique et hémodynamique ne devienne incontrôlable. A noter que cette information n'a pas été non plus transmise aux médecins du CHU avec lesquels l'anesthésiste était entré en contact pour transférer la patiente (...)".

En conclusion, l'expert attribuait la responsabilité du préjudice subi par la patiente pour 60 % au chirurgien, 20 % à l'anesthésiste et à l'équipe infirmière de la clinique et 20 % à l'anesthésiste de garde.
 
Jugement du TGI (janvier 2016)
 
Bien que se fondant sur les dysfonctionnements signalés par l'expert, les magistrats retenaient un partage différent de responsabilité : "(...) Compte-tenu de l'équivalence de gravité, entre le retard anormalement long de la clinique du fait de son personnel infirmier à déclencher une aide médicale suite à la première complication, l'insuffisance du geste opératoire du chirurgien lors de la réintervention, et la négligence des deux anesthésistes après avoir été dument alertés, l'anesthésiste de la malade de la première complication et l'anesthésiste de garde, de la seconde complication, la clinique, le chirurgien, l'anesthésiste de la malade et l'anesthésiste de garde seront déclarés responsables de l'ensemble des conséquences dommageables de ces fautes médicales , à hauteur d'un quart chacun (...)".
Indemnisation de 1 248 090 € dont 748 391 € pour les organismes sociaux.

COMMMENTAIRES SUR LES ARCS ELECTRIQUES PEROPERATOIRES (ref 2,3,4,5)

Au cours des cœlioscopies, la coagulation monopolaire comporte un risque de brûlures à distance du point d'application, par arc électrique (ref 4). Ce risque est estimé entre 0,1% et 0,5% des cœlioscopies (ref 3,5). Le diagnostic de cette complication est souvent difficile en per-opératoire en raison du champ de vision réduit de la cœlioscopie, d'autant que ces brûlures ne se manifestent que par une tâche blanchâtre sur une anse digestive (ref 4) (voir photo ref 2,5). En fait, cette complication est vraisemblablement sous-évaluée car, la plupart du temps méconnue lors de l'intervention. Elle se révèle, le plus souvent, secondairement, lors de la chute d'escarre, sous la forme d'une péritonite (ref 4,5), qui n'est pas toujours rattachée à sa cause (ref 5).
La cause principale de cet accident est un défaut d'intégrité des instruments gainés utilisés en cœlioscopie, ce qui entraîne un risque de brûlure, en dehors du champ de vision, par concentration de courant à l'endroit du défaut d'isolation (ref 5 voir schéma). Le frottement à travers les trocarts (réducteurs, valves) fragilise les gaines (ref 5 ).
Un défaut de gainage non visible suffit pour conduire le courant (ref 5). Or les défauts de gainage détectés par un testeur électrique sont beaucoup plus fréquents que ceux détectés à l'œil nu. Au CHU de Toulouse, sur 538 pinces de cœlioscopie, un défaut de gainage était détecté par test visuel dans 4 % des cas et par testeur électrique, dans 34 % (ref 5). Des résultats comparables ont été publiés par Roselli et coll (Service de stérilisation - Pôle pharmacie du CHU de Grenoble. (ref 3).
Pour ces raisons, le Service de stérilisation centrale du CHUV (Lausanne) a décidé de faire un contrôle systématique, par testeur électrique, de tous les instruments de cœlioscopie, à chaque cycle de retraitement, après le lavage et avant le reconditionnement. D'après l'expérience de ce service, c’est une démarche simple et rapide, qui ne demande pas de ressource humaine supplémentaire. Entre 2008 et 2010, 0,3 à 0,6 % des 6 000 à 11 000 instruments testés chaque année, se sont révélés défectueux. Ils ont été envoyés en réparation et remplacés dans les plateaux par des instruments de réserve. Pour le CHUV (Lausanne), cette organisation semble plus simple que le même contrôle, pratiqué aux USA, juste avant l'utilisation au bloc opératoire, par les infirmières instrumentistes (ref 2).

Références

1) http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/synthese_colectomies_par_coelioscopie.pdf

HAS- Colectomies par coelioscopie ou par laparotomie avec préparation par coelioscopie
Avril 2007
Evaluation des Actes Professionnels

2) http://www.sssh.ch/uploads/media/f0412_cavin2_F.pdf

Cavin F.Mise en place d'un contrôle systématique des instruments gainés de laparoscopie
CHUV Lausanne 2012

3) http://www.cefhceps.com/actualite/posters/37ieme_journee/pdf/20%20ROSELLI%20Audrey%20Risques%20li%C3%A9s%20%C3%A0%20l'utilisation%20de%20source%20%C3%A9lectrique,%20contr%C3%B4le%20des%20instruments%20gain%C3%A9s.pdf

Roselli A. et coll Risque lié à l'utilisation de source électrique : contrôle des instruments gainés
CHU Grenoble 2014

4) http://www.icarweb.fr/IMG/pdf/3-08.pdf
Guelon D., Scchoeffler P.La cœliochirurgie que j'aimerais faire reprendre

5) http://www.chirurgie-viscerale.org/rc/org/chirurgie-viscerale/htm/Article/2011/20111020-142732-143/src/htm_fullText/fr/2_Accidents_coelioscopie.pdf
Gravié J-FAccidents électriques en chirurgie coelioscopique 113ème Congrès Français de Chirurgie oct 2011

A lire aussi :

Périopératoire : retard diagnostique d’une complication après colectomie cœlioscopique

2 Commentaires
    nghia n 29/11/2016

    comment designer la responsabilité :
    - administrative : instruments mal ( gainés )proteges , relevant de la gestion du bloc
    - liee a l'inattention du chirugien ( manipulation traumatisante par pinces endo )
    - liée a l'alea ( arc electrique )
    comment etre sur qu'il n'y aurait pas d'accident a revelation tardive ?
    naturellement il faut en informer les patients avant et obtenir leur accord , mais cela ne protege pas obligatoirement le chirurgien
    si malgé la prudence et les precautions prises , l'accident s'installe , sera t il consideré comme un alea ,

    BERNARD D 28/11/2016

    j'ai lu avec attention cette observation et les commentaires. Je ne partage pas l'avis de l'expert sur les causes de la perforation du grêle. Certes l'arc électrique peut être une cause de perforation au cours de toute chirurgie coelioscopique. Cependant, dans cette circonstance, la perforation a lieu le plus souvent sur un bord anti mésentérique. En revanche, ce qui n'est pas rare, c'est la perforation traumatique par une pince au cours du rangement du grêle dans la partie supérieure de l'abdomen en début d'intervention. Cette perforation passe souvent inaperçue car le grêle et vide et il n'y a pas d'écoulement immédiat. Cette perforation est souvent faite sur le bord mésentérique, donc difficile à voir en coelio. C'est au cours des 24 premières heures de la sortie de bloc que cela se manifeste.
    Ce commentaire repose sur plus de 15 ans d'expérience de colectomie par coelioscopie et la constatation personnelle de ce type de perforation, qui, malgré de grandes précautions n'est pas rare.
    Certes cela ne change rien sur l'évolution et les graves conséquences induites par une reprise tardive chez un patient fragile, mais il est important qu'un expert envisage toutes les hypothèses possibles d'une complication opératoire.

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