Endophtalmie après opération de la cataracte

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Endophtalmie après opération de la cataracte - Cas clinique

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Un patient tunisien de 76 ans qui comprend et parle mal le français est accompagné par un membre de sa famille pour une intervention de la cataracte. La mécanique infernale des causes systémiques de l’erreur est enclenchée…

  • Chirurgien
Auteur : La Prévention Médicale / MAJ : 17/05/2016

Ce matériel est réservé à un usage privé ou d’enseignement. Il  reste la propriété de la Prévention Médicale, et ne peut en aucun cas faire l’objet d’une transaction commerciale.

Ce patient de 76 ans présente une baisse d’acuité visuelle bilatérale de 3/10 à droite et de 4/10 à gauche.
Il est examiné début juillet 2006 par un chirurgien ophtalmologiste qui propose d’opérer cette cataracte bilatérale.
Cet homme tunisien qui comprend et parle mal le français est accompagné par un membre de sa famille (sa petite fille française) à laquelle sont remis les documents en vue de l’intervention dont une fiche d’information sur les risques de la chirurgie. Il s’agit d’une fiche rédigée par le médecin, différente de celle éditée par la société savante qui précise qu’existe un risque infectieux sans mentionner les conséquences éventuelles. Cette fiche est globalement rassurante et banalise le risque de complication.
La date de l’intervention est fixée trois mois plus tard pour des raisons de convenance personnelle du patient qui désire séjourner pendant l’été en Tunisie.
Le jour de l’opération prévue en ambulatoire, il est constaté que le patient, rentré la veille ou l’avant veille de Tunisie, ne s’est pas rendu à la consultation pré anesthésique et qu’il n’a pas fait la préparation oculaire conseillée à savoir l’instillation d’un collyre antibiotique pendant les 3 jours pré opératoires (protocole du CLIN de l’établissement).Les documents ont été remis (trace pour certains).Il n’a pas fait de douche à la bétadine en pré opératoire. 
La chirurgie se déroule sans incident après une désinfection « plus conséquente » des culs de sacs conjonctivaux à la bétadine, sous anesthésie topique comme prévu.
Il sort de la clinique sans que la sortie ait été signée (pas de traçabilité) mais il va bien.
Le lendemain en début d’après midi, il présente de vives douleurs oculaires et est amené aux urgences de la clinique vers 22 H. Il est  examiné par l’urgentiste puis hospitalisé mais l’urgentiste ne contacte pas le chirurgien et prescrit une perfusion d’antalgiques et d’anti-inflammatoires. Le lendemain, l’existence d’un discret hypopion en chambre antérieure et d’un œdème de cornée évoque plus, pour le chirurgien, une inflammation qu’une infection et le conduit à prescrire d’abord une perfusion d’antibiotiques (quinolones) puis quelques heures plus tard, par sécurité, un prélèvement bactériologique adressé au laboratoire sur écouvillon , un lavage de chambre antérieure avec une injection intra camérulaire (chibroxine et tifomycine).
Après une tendance à l’amélioration le lendemain, l’œil suppure le surlendemain et le patient est adressé dans un service référent ; en urgence sont pratiqués un prélèvement d’humeur aqueuse et une injection intravitréenne de deux antibiotiques.
Le germe identifié (pneumocoque) est différent de celui précédemment isolé (également un streptocoque sensible à tous les antibiotiques). Malgré une prise en charge optimale, la répétition des injections intra oculaires, l’acuité visuelle est définitivement perdue avec atrophie du globe oculaire.
Cette infection était la seule de la matinée opératoire.

Résumé des faits

Survenue d’une endophtalmie très précoce à germe virulent dont la prise en charge a été retardée (urgentiste) et considérée comme non conforme (antibiothérapie) chez un patient insuffisamment informé du risque et de la conduite à tenir et « mal préparé »à l’intervention.
L’endophtalmie reste une complication imprévisible (incidence de 0,2 à 0,3%) dont la prise en charge est une urgence et le pronostic aussi dépendant du germe.

Pour aller plus loin:

Prévention des infections oculaires en ophtalmologie

Prévention et clinique de l'endophtalmie Bases épidémiologiques de la prévention et du traitement de l'endophtalmie O.N.D.E

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