Suites compliquées d'une cure d'éventration par cœlioscopie

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Suites compliquées d'une cure d'éventration par cœlioscopie

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Le 30 janvier 2013, une femme de 64 ans est adressée par son médecin traitant à un chirurgien pour "douleurs au niveau de sa hernie ombilicale".

  • Chirurgien
Auteur : Christian SICOT / MAJ : 02/03/2017

Cas clinique

  • Cette patiente avait subi de nombreuses interventions : cure de hernie ombilicale (1999), cholécystectomie pour cholécystite aiguë, résection sigmoïdienne pour sigmoïdite diverticulaire, cure de lithiase rénale droite, cure d'éventration avec plaque (2003). Par ailleurs, on notait une obésité importante (95 Kg pour une taille de 1m62, soit un IMC de 36,2). Le chirurgien qui connaissait la patiente pour l'avoir opérée à plusieurs reprises, constate, en fait, "une grosse éventration douloureuse de la partie sus-ombilicale de la médiane avec des engouements fréquents". Il ajoute dans le dossier : "Essayer de reprendre en cœlioscopie en passant par la droite (a déjà une plaque), si impossible, reprendre la médiane, sera difficile".
  • Le 6 février, la consultation d'anesthésie cote un risque ASA II.
  • Le 10 février, hospitalisation en clinique pour être opérée le lendemain. Le compte-rendu opératoire intitulé "Cure d'éventration par pose de plaque, cœlioscopie" indique : "(...) On tombe d'emblée, sur des adhérences importantes et l'on constate qu'il existe, en fait, trois éventrations ; une volumineuse contenant deux anses grêles et deux autres plus petites contenant de l'épiploon. On va libérer assez facilement les deux petits orifices mais la libération de la grosse éventration va être extrêmement laborieuse, l'épiploon et le grêle étant adhérents à l'ancienne plaque. On arrivera finalement à libérer l'intégralité du tractus digestif et de l'épiploon. On va largement libérer de chaque côté pour pouvoir fixer au Protack® une plaque Silpromesh® 20x30. Bon résultat anatomique. Vicryl rapide sur la peau (...)"
  • Le 12 février (J1), il est noté dans le dossier infirmier " Patiente très algique, fatiguée +++, encombrée +++ ". A partir de 06 h 00, tachycardie permanente sur le scope (non chiffrée dans le dossier).
  • Le 15 février (J4), Réintervention en raison d'une dégradation de l'état respiratoire et de l’absence d'amélioration de l'état hémodynamique avec, en outre, une stomie d'aspect "douteux, noirâtre". « (...) Découverte d'une péritonite stercorale et d'une ischémie de la stomie, par incision sus- et sous-ombilicale. Ablation de la prothèse "imbibée de matières fécales" et des fixations Protack®. Jambage inférieur de la stomie ischémique, jambage supérieur sphacélé. Résection des deux jambages, toilette, double iléostomie en pararectal droit, 5 lames de drainage, plaque de vicryl, fermeture partielle de la médiane, mise en place d'un VAC (cicatrisation par pression négative) sur la laparotomie médiane laissée ouverte (...)»
  • Au décours de la réintervention, "Franche amélioration". Entre le 16 et le 28 février arrêt de la noradrénaline (J5), fin des séances de dialyse (débutées le 14 février)(J11), arrêt de la sédation (J13) et extubation (J17)
  • Le 5 mars, la patiente est transférée en service de chirurgie viscérale où il est noté : " Déficit sensitivo-moteur diffus prédominant à gauche " En outre, la patiente signale avoir souffert de diplopie pendant plusieurs jours. L’IRM encéphalique normale mais absence d'électroneuromyogramme. Le diagnostic retenu est celui de "neuropathie de réanimation".
  • Le 3 avril, la patiente est transférée en soins de suites pour "prise en charge rééducative d'une neuropathie de réanimation, prédominant à gauche". Elle y suit des séances de rééducation, d’orthophonie et d’ergothérapie qui vont améliorer globalement et de manière continue son état.
  • Le 21 novembre, retour au centre hospitalier pour "fermeture de l'iléostomie par laparotomie ". Elle sort à domicile le 2 décembre 2013 et bénéficie le 12 novembre 2014, d’une réfection pariétale abdominale.

Lors de l’expertise en novembre 2015

  • La patiente est dysarthrique. Elle se déplace avec des cannes (à l'intérieur du cabinet) et en fauteuil roulant à l'extérieur. Son poids est remonté à 90kg après un amaigrissement de 33 kg en postopératoire (de 95 à 62 Kg). Elle mange normalement et son transit intestinal est redevenu normal (constipation avant les faits).
  • L'examen neurologique conclue à :

- "(...) Importants troubles de la statique et de la marche avec instabilité à la station debout perturbée par une oscillation en tous sens, instabilité aggravée par un tremblement postural prédominant au tronc.

- Troubles de la marche très sévères liés essentiellement à ces troubles de l'équilibre avec élargissement du polygone de sustentation, et recherche infructueuse d'une position stable. Dysmétrie des membres supérieurs non accentuée par l'occlusion des yeux.

- Déficit moteur modéré des membres inférieurs prédominant en proximal et à gauche. Atteinte minime à droite .Déficit moteur de la main gauche distale, touchant toute la musculature et empêchant la motricité fine (notamment l’abduction, l'adduction , l'opposition des doigts).

- Pas d'atteinte détectable de la motricité diaphragmatique ; Pas d'amyotrophie

- Hypoesthésie des phalanges distales de la main gauche, hypoesthésie de l'avant-bras gauche, hypoesthésie abdominale en tablier

- Pas d'anomalie du sens de position des membres et des orteils

- Réflexes ostéo-tendineux présents, faibles et symétriques à l'exception des réflexes achilléens qui ne sont pas retrouvés ; Réflexes cutanés plantaires en flexion

- Pas d'anomalies des nerfs crâniens, notamment pas d'atteinte oculomotrice

- Dysarthrie de nature cérébelleuse et dyspnée d'effort en particulier à la parole (...)"

Saisine de la Commission de Conciliation et d'Indemnisation (CCI) , en juillet 2015, par la patiente pour obtenir l’indemnisation du préjudice qu’elle a subi.

Références

1) J. Raiga , P. Barakat , P. Diemunch , P. Calmelet , J.P. Brettes, Cœliochirurgie et obésité « massive » ,Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
2000 (avril),Volume 29, N° 2, pp 154-160
2) Indications de la laparoscopie en chirurgie générale et digestive. Recommandations factuelles de la Société française de chirurgie digestive (SFCD) ; Annales de chirurgie 2006 (février), Volume 131, n° 2 pages 125-148. http://www.em-consulte.com/en/article/3921

Résultat de l’Expertise (novembre 2015)

Les experts, l'un chirurgien viscéral libéral et l'autre neurologue hospitalier, soulignent que : «(...) Si la patiente n'avait pas de séquelle apparente des complications postopératoires survenues, en revanche, sur le plan neurologique, elle était atteinte de troubles moteurs, de troubles sensitifs et d'importants troubles de la statique et de la marche ainsi que d'une dysarthrie. Ces troubles ont été attribués à une neuropathie de réanimation qui apparait, toutefois, atypique car elle est asymétrique (les troubles sensitivo-moteurs prédominant à gauche) et qu'elle s'est associée à une diplopie (transitoire) et à un syndrome cérébelleux (persistant).

Ces deux derniers symptômes impliquent nécessairement, l'existence d'une atteinte métabolique carentielle affectant l'encéphale et, notamment sa fosse postérieure. Ces atteintes métaboliques ressemblant à une encéphalopathie de Gayet-Wernicke , ont été décrites dans des situations semblables associées à une pathologie digestive (vomissements, malabsorptions). La perte de poids majeure est un argument décisif pour retenir ce diagnostic chez la patiente. Certes, il n'y a pas eu d'électroneuromyogramme qui aurait pu permettre d'asseoir le diagnostic de neuropathie de réanimation. Mais, en toute hypothèse, l'absence d'antécédent neurologique, la nature des troubles, leur amélioration progressive parallèlement à l'amélioration de l'état général de la patiente ne permettent pas de retenir de diagnostic alternatif à celui d'une neuropathie de réanimation associée à une encéphalopathie carentielle favorisée par cette même réanimation et la perte de poids. En tous cas, les séquelles neurologiques pour atypiques et peu documentées qu'elles soient, sont en rapport direct et exclusif avec l'accident chirurgical dont a été victime la patiente (...)"

Concernant l'acte opératoire proposé à la patiente, les experts estimaient qu' :" (...) Il était motivé sans alternative autre que chirurgicale... Le choix d'une intervention par cœlioscopie pouvait se justifier par le taux moins élevé de complications pariétales qu'engendre cette voie chez les patients à IMC élevé (36,5 chez la patiente). Cependant, compte-tenu des antécédents chirurgicaux de la patiente, des difficultés de dissection étaient à prévoir. L'alternative était la laparotomie. Le choix entre ces deux voies était, donc, possible mais l'abord cœlioscopique ne représentait, en aucun cas, la voie la plus facile, ni la plus sûre. Elle fut, d’ailleurs, difficile comme prévu par l'opérateur en préopératoire. Dans ces conditions, il fallait donc une particulière attention dans les suites opératoires, toute anomalie devant faire suspecter une complication viscérale (...)"

S'agissant de la réalisation de l'acte : "(...) Au vu des adhérences décrites, la plaie du grêle ne peut être interprétée comme une maladresse fautive mais comme une complication prévisible, bien que non détectée en peropératoire (...)"

S'agissant du suivi postopératoire :"(...) Il ne peut, en aucun cas être considéré comme conforme aux règles de l'art, et ce, tout particulièrement, en raison des antécédents chirurgicaux de la patients et des difficultés de l'intervention, qui devaient rendre très vigilant. Tout signe anormal (qu'il soit abdominal, ou respiratoire comme une dyspnée ou même général comme une tachycardie) devait orienter préférentiellement vers une origine abdominale.

La patiente ne sera réopérée que le lendemain en choc septique et celui-ci déterminera les complications ultérieures, et notamment et très directement, l'ischémie de la stomie du fait d'un bas débit cardiaque mais également les complications d'une ventilation prolongée (neuro-myopathie de réanimation chez 25 % des patients ventilés plus d'une dizaine de jours)
La surveillance de la patiente était dévolue au chirurgien (qui la verra le 12 au matin mais ne sera plus rappelé jusqu'au lendemain matin), à l'anesthésiste (qui la verra le matin et le soir du 12 mais sans rechercher une cause abdominale, même après le passage du cardiologue qui éliminera une cause cardio-pulmonaire aux troubles ayant justifié sa consultation) et au personnel de la clinique (infirmières et aide-soignante qui, devant une tachycardie permanente au cours de la nuit et des douleurs abdominales importantes ne jugeront pas utile de rappeler ni l'anesthésiste, ni le chirurgien).

Si une réintervention avait eu lieu, dès le 12 février, il existait des chances non négligeables de pouvoir réaliser une suture de la plaie, sans stomie puisque la perforation siégeait sur le grêle et non le côlon. Une telle intervention est habituellement suivie de 10 à 15 jours d'hospitalisation et d'une convalescence d’un mois (...) "

Du fait de ce retard à la réintervention, qu'ils estiment au moins à 20 heures, les experts évaluent la perte de chance pour la patiente d'éviter le dommage survenu, globalement à 50 % (passage d'une morbidité de 20 à 30 % de la péritonite secondaire opérée au cours des premières 24 heures, à une morbidité de 70 à 80 % en cas d'intervention lors d'un choc septique évolué). Ils répartissaient cette perte de chance entre le chirurgien (20 %), l'anesthésiste (20 %) et le personnel soignant de la clinique (10 %).

Avis de la CCI (mars 2016)

La CCI confirme les conclusions des experts sur les manquements reprochés au chirurgien, à l'anesthésiste et à l'équipe soignante de nuit ainsi que le niveau de la perte de chance subie par la patiente (50 %). Toutefois, considérant que le choix de la cœlioscopie et l'absence de laparoconversion sont des comportements non conformes aux règles de l'art, la CCI augmente la part de responsabilité du chirurgien dans la survenue de l’accident, par rapport à celle retenue par les experts.

Ainsi, l''indemnisation des préjudices subis par la patiente est pour 70 % mis à la charge du chirurgien, pour 20 % à celle de l'anesthésiste et pour 10 % à celle de la clinique.

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