Absence de sérothérapie antitétanique

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Absence de sérothérapie antitétanique - Cas clinique

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Cas clinique médecine : Plaie tétanigène 

  • Médecin
Auteur : La Prévention Médicale / MAJ : 26/03/2019

Histoire

Femme  âgée de  76 ans.

J0 : Blessure de l'avant-bras en tombant dans le jardin. Coupure de 15 cm profonde et souillée en heurtant un pot de fleurs.

Le médecin suture (10 points) et prescrit un vaccin antitétanique.

J1 : La première injection de la vaccination est réalisée par une infirmière libérale.
J5: Début infection locale, traitée par antibiothérapie antistaphylococcique. 

J8 : Début de contractures douloureuses

J9 : Hospitalisation pour douleurs du bras et trismus : diagnostic immédiat de tétanos.

Deux mois suivants : Séjour en réanimation : curarisation de cinq semaines, ventilation assistée de sept semaines et atteinte myocardique transitoire. 

Séquelles :

  • Raideur importante de l'épaule secondaire à une capsulite rétractile. 
  • Séquelles neurospychiques avec des troubles de mémorisation. 

Expertise et jugement

Lors de l'expertise, le médecin soutiendra qu'il avait proposé une sérothérapie qui a été refusée par la patiente. Le neveu de celle-ci, qui l'accompagnait, ne s'en souvient pas. L'avocat de la patiente retorquera qu'il n'est pas logique qu'elle ait accepté un vaccin et refusé une sérothérapie car la patiente était totalement incapable de faire la différence entre les deux.

L'expert précise que le médecin avait une obligation éthique d'indiquer ce refus dans son dossier et, en parallèle, de faire écrire à la patiente son opposition à une éventuelle sérothérapie. Il n'est pas évoqué que le médecin ait signalé tous les risques de la non réalisation de la sérothérapie. Comme dans tout domaine sensible, il aurait dû revoir la patiente le lendemain et tenter de l'influencer pour qu'elle change d'avis. On ne peut pas considérer que cette injection a un risque nul mais le coefficient risque-bénéfice est largement positif avec cette gammathérapie d'origine humaine, dont les complications sont de l'ordre de l'exceptionnel.

Les magistrats confirment que le médecin n'a pas délivré des soins consciencieux et a manqué à ses obligations médicales et le condamnent à l'indemnisation. (59 707 €)

Gestion du risque

Erreurs :

Le médecin n'a pas eu conscience de se trouver devant une plaie hautement tétanigène (plaie profonde avec contact tellurique chez une personne non vaccinée)
=> Erreur de routine

Traitement de la plaie non optimal : suture et antibiothérapie "banale"
=>Erreur d'activation de connaissance

Surtout, non réalisation d'une sérothérapie antitétanique sans documenter le refus de la patiente.
=> Erreur d'activation de connaissance 

On pourrait reprocher au médecin traitant de ne pas avoir conseillé un rappel de vaccination antitétanique alors que cette patiente en milieu rural avait l'habitude de jardiner.
=> Erreur d'activation de connaissance 

Corrections

Améliorer l'organisation :

  • Devant une plaie tétanigène associée avec un refus de soins, revoir la patiente dans les 24 h pour surveiller la plaie et essayer de la convaincre de suivre le traitement proposé.
  • Mieux coordonner ses actions avec les autres professionnels de santé : l'infirmière libérale aurait pu contribuer à cette surveillance et à la communication avec la patiente.

Défense en profondeur :

  • Pour un médecin généraliste en zone rurale, afficher clairement les recommandations du ministère (pour soi-même et pour le patient).
  • Avoir, au sein du cabinet, une procédure claire pour documenter les refus de soins par les patients : faire signer un document qui comporte nettement les risques auxquels expose le refus.
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