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Un bouton rouge douloureux, dans le dos... mélanome nodulaire non diagnostiqué, décès
Un homme de 53 ans consulte un médecin généraliste après avoir constaté l'apparition d'un petit bouton rouge dans le dos...
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Sommaire
Cas clinique
Le 13 novembre 2013, un homme de 53 ans, directeur d’entreprise, constate l'apparition d'un petit bouton rouge dans le dos, qui le gêne quand il s’appuie sur son siège, à hauteur du bandeau. D'après ses dires : "(...) En le grattant légèrement, je l'ai fait saigner. Aussi, je l'ai laissé tranquille. Peut-être, un poil rétracté sous la peau ? Je n'y prêtais pas trop attention, pensant qu'il allait passer. Mais ce petit bouton s’est développé, jusqu'à devenir dur (préhensible, entre le pouce et l'index) et épais (4-5 mm de large, 2 mm d'épaisseur) sans que pourtant je puisse l’observer, compte-tenu de sa localisation. Fin décembre, mon épouse m'a demandé d'aller voir un médecin. Dès le 3 janvier, j'ai consulté un médecin généraliste proche de mon lieu de travail (...)". Dans le dossier de ce médecin, était inscrit : "(...) Avis pour bouton dans le dos d'apparition récente selon le patient. Aucun caractère de malignité. Aspect symétrique. Bords réguliers. Couleur homogène Dimensions < 6 mm dans le grand axe. Pas de notion d'évolution. Patient rassuré. Courrier remis à sa demande pour consulter un dermatologue à distance (...)".
Le 8 janvier 2014, le patient prend rendez-vous avec un dermatologue pour le 18 avril.
Le 15 janvier, il retourne au cabinet du généraliste pour obtenir le courrier destiné au dermatologue. Il ne voit pas le médecin mais sa secrétaire qui lui remet un document destiné à permettre le remboursement de cette visite dans le cadre du parcours de soins.
Le 31 janvier, le patient voit le médecin du travail de son entreprise dans le cadre des visites périodiques. Ce dernier constate l'existence du "bouton" mais n'insiste pas, le patient lui ayant dit avoir consulté un médecin généraliste ayant conclu à la bénignité de la lésion et avoir programmé un rendez-vous avec un dermatologue
Le 13 février, l'épouse du patient, rentrant d'une mission à l'étranger qui a duré un mois, conseille à son mari, en raison des modifications du "bouton", de consulter sans attendre le rendez-vous du 18 avril.
Le 15 février, le patient est vu par un autre généraliste qui note dans son dossier : "(...) Motif principal : lésion dermato dans le dos. Symptômes : depuis 4 mois, bouton dans le dos, ayant saigné, augmentation de volume et changement de couleur. Avis dermato demandé, rdv en avril. Examen clinique : lésion nodulaire charnue, lisse, pédiculée? Excoriée en pourtour, coloration inhomogène... Conclusion : Avis dermato en urgence (...)". Le 24 février, consultation d'un dermatologue qui écrivait, dans sa lettre destinée au généraliste : " (...) M. X... présente au niveau du dos une lésion bourgeonnante, violacée assez foncée brunâtre sur un bord. Cette lésion n'a pas tendance à saigner particulièrement. On peut évoquer soit le diagnostic de botryomycose atypique car il ne saigne pas ou celui de mélanome. J'ai réalisé l'exérèse de cette lésion sous anesthésie locale...la conduite à tenir sera fonction du résultat de l'histologie (...)".
L'histologie concluait à : "(...) Mélanome nodulaire du dos. Niveau de Clark : IV minimum. Indice de Breslow : 7 mm. Présence d'une ulcération. Activité mitotique : 7 mitoses par mm². Exérèse incomplète en profondeur (...)"
Dès lors le traitement du patient est pris en charge par le CHU où, le 11 mars, une reprise chirurgicale permettait l'exérèse du foyer résiduel du mélanome.
Le 2 avril, un PET Scan confirmait le caractère très suspect d'une adénopathie axillaire droite, évoqué sur l’échographie du 10 mars.
Le 19 mai, un curage ganglionnaire axillaire droit retrouve un ganglion métastatique sur 5 prélevés.
Le 11 mai, était mis en route un traitement adjuvant par Introna® (interféron) à la dose de 10 millions d'unités, 3 fois par semaine, en hôpital de jour.
Le 9 juillet, malgré l'asthénie majeure entraînée par l'interféron, le traitement est poursuivi à la même dose pendant 2 mois.
Le 16 octobre, diminution de l'interféron (6 millions d'unités 3 fois par semaine).
Le 15 décembre, PET Scan de contrôle (sur un doute au scanner corps entier du 25 novembre) mettant en évidence des lésions hypermétaboliques au niveau du poumon droit, du foie, de la rate, de la peau (thorax droit, bras gauche), du rachis (plusieurs localisations), de la 6ème côte droite et du cotyle droit. Arrêt de l'interféron.
Le 20 janvier 2015, première cure d'immunothérapie par Ipilimumab (3 mg/kg) suivie d'une seconde cure le 9 février
Du 22 au 28 avril, hospitalisation pour évaluation du traitement. Il était conclu à une forte progression (+ 67 %) des lésions cibles. Arrêt de l'Ipilimumab remplacé par du Nivolumab. Du fait de multiples métastases rachidiennes, pose d'un collier cervical, puis d'un corset. Radiothérapie vertébrale ainsi que cryo-ablation d'une métastase para-cervicale. Augmentation croissante des doses d'antalgiques
Les scanners pratiqués en juillet, et en septembre montrent de nouvelles localisations métastatiques
Début octobre, arrêt du Nivolumab remplacée par une chimiothérapie (Fotémustine ?)
1er janvier 2016, décès.
Saisine de la CCI par le patient (février 2015) puis par ses proches (février 2016) pour obtenir réparation des préjudices subis.
Analyse
Télécharger l'exercice (pdf - 28.46 Ko)
- Lisez en détail le cas clinique.
- Oubliez quelques instants cette observation et rapportez-vous au tableau des barrières, identifiez les barrières de Qualité et sécurité que vous croyez importantes pour gérer, au plus prudent, ce type de situation clinique. Le nombre de barrières n’est pas limité.
- Interrogez le cas clinique avec les barrières que vous avez identifiées en 2 ; ont-elles tenu ?
- Analysez les causes profondes avec la méthode ALARM.
Jugement
Expertise (décembre 2016)
L’expert, professeur des universités, chef de service honoraire de dermatologie estimait que : «(...) Lors de la consultation du 3 janvier 2014, si le généraliste avait correctement examiné le patient, au vu de la description détaillée de la lésion dans son dossier médical, il n'avait pas, en revanche, fait de diagnostic . Surtout, il avait affirmé la bénignité de la lésion en écrivant "aucun caractère suspect de malignité". Cette erreur de diagnostic l'avait conduit à rassurer son patient et à lui confier un courrier "à sa demande" pour consulter un dermatologue "à distance". Ce courrier sera délivré le 15 janvier, par la secrétaire du généraliste. Une telle erreur de diagnostic pour un généraliste pouvait s'expliquer par le fait que le mélanome du patient n'avait pas la couleur noire qui caractérise 90% des mélanomes. Il n'en reste pas moins que le généraliste devait, non pas rassurer son patient, mais, en l'absence de diagnostic précis, demander l'avis d'un dermatologue avec conviction et non pas "à sa demande".
La responsabilité du médecin du travail ne pouvait pas être engagée puisque le patient lui avait déclaré avoir validé la bénignité de la lésion auprès de son médecin et qu'un rendez-vous avec un dermatologue était programmé.
Si le généraliste avait convaincu le patient de voir rapidement un dermatologue, on pouvait estimer que le diagnostic aurait été fait vers le 15-20 janvier (les dermatologues sont habitués à voir en urgence les suspicions de mélanome). La biopsie n'a été faite que le 24 février. La question est de savoir dans quelle mesure ces 5 à 6 semaines de retard ont influencé péjorativement le pronostic de la maladie.
Il faut rappeler que les mélanomes nodulaires se développant de novo sur une peau saine --et non pas sur un grain de beauté préexistant (naevus) -- sont des mélanomes très agressifs et d'évolution très rapide. Au moment du diagnostic, le mélanome avait une épaisseur de 7 mm, soit une espérance de survie à 5 ans de l'ordre de 40 %. Il est, évidemment, impossible de savoir quelle était son épaisseur 5 ou 6 semaines plus tôt. On peut raisonnablement penser qu'elle était d'au moins 4 mm. Statistiquement, pour un mélanome de plus de 4 mm d'épaisseur, la probabilité de récidive est de 70% et le pourcentage de survie à 5 ans est de 60% (...).»
En conclusion, l'expert retenait qu’ :« (...) 1) il n'y avait pas de rapport direct entre le retard diagnostique et le décès du patient 2) à l'inverse, une relation était possible et, à ce titre, la perte de chance d'échapper à une évolution métastatique mortelle pouvait être évaluée à 20 % (60 % - 40 %) (...)»
Avis de la CCI (février 2017)
Se fondant sur les conclusions du rapport d'expertise, la CCI retenait que la responsabilité du médecin généraliste était engagée en raison d'une faute ayant entraîné une perte de chance de survie à 5 ans de 20%.
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Retard de diagnostic d'une métallose après opération d'une prothèse totale de hanche
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Ce type de lesion est un piège en dermatologie, le médecin généraliste n'est pas responsable.
Toute lésion d'évolution rapide et qui saigne spontanément doit être vue rapidement.
Maintenant ou pourrait aussi ce poser la question de savoir pourquoi le traitement adjuvant n'a pas était mis d'emblée devant la positivité de l'adénopathie et l'agressivité de la tumeur, l'interféron était un peu léger à stade
J'ai toujours demandé l'avis d'un spécialiste dermatologue pour une lésion dont je n'étais pas certain du diagnostic. J'obtenais un rdv sous quelques jours. Hélas à l'heure actuelle lorsque je demande un rdv je l'obtiens non pas en quelques jours mais en plusieurs mois. Pendant ces mois, la lésion évolue. Et ce constat pour la dermatologie est vrai aujourd'hui dans toutes les spécialités. Que faire ????
Pourquoi ne pas avoir comme expert un médecin généraliste ?Pas certain que notre professeur dermatologue ait fait mieux que notre confrère à la première consultation !!. On est toujours plus malin après, surtout avec l'ana pathologie entre les mains. Il y a souvent des concours de circonstance qui aboutissent à ce type de situation. Assumons nos responsabilités mais demandons un rémunération à la hauteur et prenons une bonne assurance.
L'exercice de la médecine générale devient trop difficile !
Vivement la retraite
Exactement. Le professeur dermatologue est bien gentil, mais la prise en charge qu'il propose est irréalisable. C'est hallucinant que le médecin généraliste soit mis en cause. Il n'y avait effectivement aucun critère de malignité. Comment ne pas rassurer un patient dans ce cas là ?
Triste histoire… Malheureusement, si nous pouvions avoir des rendez-vous de dermato dans les 15 jours pour toute lésion, d'allure non maligne (ABC DE…) Mais pour lequel nous n'avons pas de diagnostic,nous n'en serions pas là !